表单化管理在Kielland产钳助产中的临床效应分析_辛思明.pdf

江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1 临床研究 产钳助产术是一种解决头位难产、使胎儿快速脱离缺氧环境的手术助产方法。正确合理的使用产钳助产可缩短产程，促进阴道分娩，挽救母儿生命。产钳助产术对降低剖宫产率，减少母婴并发症具有一定临床意义1，是产科医生必须掌握的重要临床技能之一2-3。但是，产钳助产术除了要求产科医生和助产士有娴熟的手术技巧外，还依赖于对孕产妇病情的系统评估和准确判断。近年来，有关产钳助产引起严重产道裂伤、产后出血及新生儿损伤的报道屡见不鲜4-7。本文回顾分析了我院2017年1月至2020年12月间Kielland产钳助产孕产妇的分娩结局，旨在探讨表单化管理在提高Kielland产钳助产成功率和降低母婴不良结局发生率方面的有效性。1 资料与方法1.1研究对象选取2017年1月至2020年12月在我院实施Kielland产钳助产的孕产妇为研究对象。纳入标准：单胎；足月；胎先露为头；产钳助产指征为第二产程延长，胎儿窘迫和其他因素（产妇疲劳、妊娠期高血压疾病及妊娠合并心脏病等）8；采用Kielland产钳；低位产钳。排除标准：巨大儿；瘢痕子宫。2019年1月至2020年12月期间，我院产房实施表单化产钳助产管理，将符合纳入及排除标准的所有孕产妇纳为研究组；2017年1月至2018年12月期间，我院按常规方法进行Kielland产钳助产，将符合纳入及排除标准的孕产妇纳为对照组。1.2临床资料收集所有研究对象的记录指标包括以下3方面：（1）孕产妇基本信息如年龄、身高、体重、孕周、产次、产钳助产指征；（2）母体结局如一次性牵引成功率、产后出血率及会阴裂伤情况；（3）新生儿结局包括出生体重、Apgar评分及颜面部损伤情况等。1.3表单化产钳助产管理方案采用产钳助产安全核查表（表1）进行Kielland产钳助产管理，主要包括术前核查、术前准备、术中核查及术后核查4部分。术前核查的主要目的是确认产钳助产指征、助产条件及合适的产钳类型；术前准备主要包括签署知情同意书、医助团队就位、新生儿窒息复苏设备准备及产钳助产器械准备等；术中核查主要是细化 产 钳 助 产 操 作 的 关 键 步 骤，产 钳 助 产 采 用Kielland产钳“改良牵引法”9；术后核查主要是查看母婴损伤情况，并及时处理。产钳安全核查由产房二线班医生、一线班医生及助产士三方共同完成。决定产钳助产前，由“医助”三方进行术前核查，明确助产指征、助产条件及产钳类型后，分工合作进行相应术前准备，产钳助产操作过程中严格按照术中核查内容进行，助产完毕后检查并积极处理母摘要：目的探讨表单化产钳助产管理在Kielland产钳助产中的临床效应，以提高产钳助产成功率，改善母婴妊娠结局。方法选择2019年1月至2020年12月间在江西省妇幼保健院产房实施表单化管理的Kielland产钳助产患者为研究组，2017年1月至2018年12月按常规产钳助产方法的产钳助产患者为对照组，比较2组患者的母婴结局。结果（1）研究组一次性产钳牵引成功率稍高于对照组，差异无统计学意义。（2）研究组产后出血率和会阴裂伤程度显著低于对照组。（3）研究组新生儿颜面部皮肤损伤的发生率显著低于对照组，两组新生儿出生体重和Apgar评分比较差异无统计学意义。结论表单化管理有助于产科医生全面评估产钳助产的安全性，有效降低母体产后出血及会阴裂伤发生率，减少新生儿颜面部皮肤损伤。关键词：表单化管理；Kielland产钳助产；临床效应；母婴结局中图分类号：R717文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-020-05DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.005表单化管理在 Kielland 产钳助产中的临床效应分析辛思明1，邱鸷华2，郑九生1，沈婷1，王志忠1，洪瑛1，胡青春1，曾晓明1（1.江西省妇幼保健院产科；2.南昌大学第一附属医院，南昌 330006）基金项目：江西省卫生计生委科技计划，编号 20195475通信作者:曾晓明20江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1儿损伤。1.4常规产钳助产方法产房一线班医生汇报孕产妇病史及病情经过，二线班医生结合辅助检查及专科体格检查结果，决定是否实施产钳助产及使用的产钳类型，产钳助产采用Kielland产钳“改良牵引法”。1.5观察指标产钳助产指征、产钳助产成功率、一次性产钳牵引成功率、度和度会阴裂伤率、产后出血率、新生儿出生体重、Apgar评分及颜面部皮肤损伤率。1.6统计分析用SPSS 24.0统计软件进行分析。服从正态分布的计量资料采用（xs）表示，非正态分布计量资料采用中位数和四分位数间距表示，计数资料采用n（%）表示。统计学分析分别采用独立样本t检验、Pearson卡方检验、Fisher精确概率卡方检验及Mann-Whitney秩和检验，P0.05为差表 1 产钳助产安全核查表21江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1异有统计学意义。2 结果2.1一般资料2017年1月至2018年12月期间我院共计44601次分娩，其中经阴道分娩24593例，产钳助产626例，其中Kielland产钳助产390例纳为对照组；2019年1月至2020年12月累计分娩42409例，经阴道分娩23398例，产钳助产634例，Kielland产钳助产382例纳入研究组。两组研究对象的临床信息见表2，差异无统计学意义。2.2产钳助产的指征分布对照组中以胎儿窘迫、第二产程延长及其他因素为产钳助产指征的孕产妇例数分别为228例（58.46%）、52例（13.33%）及110例（28.21%），对应在研究组中的例数分别为228例（59.69%）、43例（11.26%）及111例（29.06%），两组孕产妇产钳助产指征比较采用Pearson卡方检验，2=0.774，P=0.679，差异无统计学意义。2.3母体结局两组产钳助产成功率均为100%。其中研究组孕妇均一次性产钳牵引成功，而对照组有2名孕妇首次产钳牵引失败，失败的主要原因是胎方位判断错误，导致产钳叶放置不准确，重新调整钳叶位置后行二次牵引成功。比较两组孕妇的一次性产钳牵引成功率，研究组略高于对照组，但差异不明显。比较两组孕产妇的产后出血率及会阴裂伤情况，我们发现研究组产后出血率和会阴撕裂程度均明显低于对照组。见表3。分组（例）一次性牵引成功（%）产后出血（%）对照组(n=390)研究组(n=382)Z/2值P388(99.50%)382(100%)-0.499497(24.87%)62(16.23%)8.8120.003373(18.72%)46(12.04%)-2.6400.00822(0.51%)1(0.26%)会阴裂伤情况度裂伤（%）度裂伤（%）表 3 两组孕产妇母体结局比较注：2Mann-Whitney秩和检验；3Pearson卡方检验；4Fisher精确概率卡方检验。分组(例)年龄(岁)体重指数(kg/m2)孕周(天)产次(次)对照组(n=390)研究组(n=382)t/Z值P28.154.20127.704.6171.4240.155125.923.4124.612.31-1.1970.2331277.077.327274.047.6121.6480.10011.00(1.00-1.00)1.00(1.00-1.00)-0.8510.3952表 2 两组孕产妇一般资料比较注：1独立样本t检验；2Mann-Whitney秩和检验。2.4新生儿结局比较两组新生儿的出生体重和Apgar评分，差异无统计学意义。对照组有1例新生儿因为颅内出血发生了重度窒息，追踪其起病原因，发现该产妇第一次产钳牵引失败后，再次调整产钳位置后才牵引成功，考虑新生儿颅内出血的可能原因为牵引过程中胎头受压过大。此外，研究组新生儿面部皮肤损伤的发生率为3.90%，明显低于对照组。见表4。3 讨论近年来，随着剖宫产技术的不断提高，各个国家的剖宫产率均远远超过了WHO设定的剖宫产警戒水平10-11，因剖宫产术所带来的疤痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入和子宫疤痕破裂等不良妊娠发生率逐渐上升，严重危害了母婴生命安全。因此，促进阴道分娩，降低首次剖宫产率迫在眉睫12。产钳助产术作为解决头位难产的重要措施，在降低首次剖宫产率中发挥了重要作用。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布新产程标准及处理的专家共识，指出由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产是安全的13。然注：1独立样本t检验；3Pearson卡方检验。分组(例)出生体重（kg）Apgar评分（分）面部皮肤损伤（%）对照组(n=390)研究组(n=382)t/2值P3.300.3703.260.3591.3350.18219.610.8779.600.7280.1420.887151(13.08)15(3.93)20.6660.0013表 4 两组孕产妇新生儿结局比较22江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1而，产钳分娩对产科医生和助产士的要求很高，如果操作不当，可能会导致严重的产道损伤、产后出血和新生儿产伤等并发症，这些并发症一旦发生，对母婴危害较大，需尽量避免。目前已有不少关于改良式产钳术的研究14-16，我院于2013年也进行了Kielland产钳助产牵引方法的改良9，但是产钳助产的临床效应更多取决于操作者的经验，且相关研究表明住院医师对胎儿位置等参数判断的错误率达50%80%，主治医师达368017，故单纯助产技术的改良对降低产钳助产风险的效果并不十分理想。因此，有必要建立产钳助产的操作流程，规范和同质化产钳助产术操作。2019年，为提高我院产房的产钳助产水平，降低产钳助产母婴的并发症，我们制定了产钳助产安全核查表，开始对产钳助产进行表单化管理。这种表单化管理按照术前核查、术前准备、术中操作、术后核查四个部分对产钳助产进行了详细说明。其中，术前核查的关键点是确定产钳助产指征、助产条件及合适的产钳类型；术前准备的要点是充分的医患沟通、医护团队准备、助产设备及各种抢救设备的准备18；术中关键点是关注操作的每一个步骤，包括麻醉、会阴侧切、胎方位确认、产钳的准确放置、正确的牵引方向、卸除产钳的时机及与助产士间的配合等，以保证产钳助产术的顺利进行，防止严重会阴裂伤及新生儿损伤19；术后核查的关键点是检查母婴并发症，包括产道裂伤、产后出血量及新生儿一般情况等。同时，我们要求由一线班医生、二线班医生及助产士共同参与并独立验证其中的关键步骤。这样，一方面可以避免医务人员因疲劳、疏忽、应激等原因造成的准备工作的遗漏，另一方面也可以避免因经验不足等原因造成的错误操作。此外，我们还强调了术后对母婴并发症的核查，及时查找并发症发生的原因，及早纠正操作中的失误，以促进产钳助产术的持续改进。在本研究中，对照组的390例Kielland产钳助产均由二线班及以上医生决定，有2例因胎方位判断不准确首次牵引失败，研究组的382例孕产妇由医生和助产士三方共同进行助产决策，所有孕产妇胎方位、胎先露位置及骨盆容受性等参数判断准确，均一次性产钳牵引成功。比较两组孕产妇的产钳助产指征和新生儿Apgar评分均无明显差异，但研究组的会阴裂伤程度较对照组轻，产后出血率和新生儿面部皮肤损伤率也明显低于对照组。这充分说明表单化产钳助产管理在Kielland产钳助产中具有积极的临床效应。综上所述，产钳助产是解决头位难产的重要手段，对降低首次剖宫产率有重大意义。单纯操作方法的改良对降低母婴并发症发生率效果有限，加强助产管理并制定规范化的操作流程是当务之急。表单化产钳助产管理有助于充分评估Kielland产钳助产的必要性和可行性，加强