MEWS评分结合血糖变异度...科术后非糖尿病患者中的应用_谢阳煌.pdf

DOI1019793/jcnki1006-6411202309015工作单位福建医科大学附属协和医院重症医学科福州350000作者简介谢阳煌，男，本科，主管护师通信作者郭燕梅收稿日期2021-12-13 外科护理MEWS 评分结合血糖变异度在 ICU 外科术后非糖尿病患者中的应用谢阳煌郭燕梅林荣珍摘要目的探讨改良早期预警评分表(Modified Early Warning Score，MEWS)评分结合血糖变异度在 ICU 外科术后非糖尿病患者中的预测价值。方法选取 2020 年 12 月2021 年 12 月福州某三级甲等医院 ICU 外科术后患者为研究对象，收集患者入住ICU 时的 MEWS 评分，计算 24 h 内血糖变异度及转归情况。统计 MEWS 评分结合血糖变异度不同分数段患者好转、死亡的构成比;绘制受试者工作特征曲线，评估联合评分对死亡的预测能力，同时获得最佳临界分数值。结果24 分数段患者好转及死亡的人数占比分别为 9844%和 156%;57 分数段的患者好转及死亡的人数占比分别为 9038%和 962%;8 分数段患者好转及死亡的人数占比分别为 2857%和 7143%，不同分数段组间比较有统计学意义(2=5253，P0001);MEWS 评分结合血糖变异度对 ICU 外科术后非糖尿病患者的死亡预测的最佳临界分数值7 分，OC 曲线下面积为 092195%CI(0843，0999)，敏感度和特异度分别为813%和930%。结论MEWS 评分结合血糖变异度对于早期识别 ICU 外科术后非糖尿病患者的病情变化及转归有较高的预测价值，可以指导临床护士尽早发现患者的病情变化并能够及时采取相应的措施，降低意外发生的风险及提高护理质量。关键词MEWS;血糖变异度;ICU;非糖尿病患者维持危重患者血糖的正常水平对于患者病情的好转及个体生理环境的稳定具有重要作用1。然而外科术后非糖尿病患者入住重症监护室(ICU)后往往受手术创伤、药物治疗、应激反应等因素的影响2-3，容易发生高血糖、低血糖及血糖变异度增加等现象，严重影响预后。相对于血糖总体水平的关注度，血糖变异度往往会被医护人员忽略，它是机体一定时间内血糖向上或向下波动的重要指标4，研究5 指出，血糖变异度可以作为危重症患者死亡的预测指标之一。2001 年英国 SUBBE 等人6 提出了一种简易的病情及预后评估工具，即改良早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)，MEWS包含 5 项基础的生理指标，临床护士可以在床边快速、简便地获取这些评价指标，从而对患者的病情严重程度做出评估。该评分在急诊、ICU、院前急救、院内转运等领域应用较广7-8，但针对外科术后非糖尿病患者的应用研究较少，本研究将血糖变异度指标与改良早期预警评分中各项指标结合，建立新的评分体系，从而探讨新的评分体系与外科术后非糖尿病患者病情严重程度的关系，为 ICU 护士早期快速对危重症患者的病情变化做出及时判断及有效处理提供依据。1对象与方法11研究对象选取 2020 年 12 月2021 年 12 月福州某三级甲等医院 ICU 外科术后患者为研究对象。入选标准:年龄14 岁9;既往无糖尿病史;住院时间24 h;入住 ICU 1 h 内 MEWS 评分记录完整。剔除标准:入住 ICU24 h;入住 ICU1 h 心搏骤停、呼吸停止;放弃治疗;既往有糖尿病史;24 h 内自动出院者。根据样本量计算公式:n=u2a/2(1)2确定所需样本量10，为了减少抽样误差，本项目研究总计纳入 130 例患者。12研究方法121研究工具(1)一般资料包括姓名、性别、年龄、诊断、24 h内血糖值及血糖变异度。(2)联合评分表以改良早期预警评分表的结果为基础，增加血糖变异度评分，创建联合评分表。1)改良早期预警评分表患者入住 ICU 1 h 内由管床护士完成评分。该量表共包含 5 项主要生理指标，分别为意识、体温、心率、呼吸频率及收缩压，每个指标 03 分，各项指标得分相加即为总分，最低 0 分，最高 15 分，分值越大表明患者的病情严重程度越高，预后及转归越差。2)血糖变异度赋分计算外科术后非糖尿病患者入住 ICU 后首个 24 h 内血糖变异度数值(24 h血糖变异度=24 h 血糖标准差/24 h 血糖平均值100%)，以四分位数将血糖变异度数值进行分组，同时函询 4 位内分泌科及重症医学科专家，最终确定赋分标准:血糖变异度值14%计为 0 分;15%95当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)19%计为 1 分;20%25%计为 2 分;26%计为3 分。3)设计“MEWS 评分结合血糖变异度登记表”，内容见表 1。4)定期对 ICU 医生及护士进行评分内容、评分方法及记录方式等相关知识的培训。表 1MEWS 评分结合血糖变异度登记表指标3 分2 分1 分0 分意识无反应对疼痛有反应对声音有反应清醒体温/350 或385350384心率/(次/min)13040 或 1111294150 或 10111051100呼吸频率/(次/min)309 或 21291520914收缩压/mmHg707080 或20081100101199血糖变异度/%262025151914注:1 mmHg=0133 kPa。122资料收集方法以外科术后患者入住 ICU为观察起点，严格按照纳入和排除标准确定研究对象，由责任护士收集患者转入 ICU 24 h 内的一般资料，并使用“MEWS 评分结合血糖变异度登记表”对患者进行动态评分，研究者对收集的数据进行整理，便于发现缺失值和异常值。以患者死亡和好转作为观察终点，分析联合评分对外科术后非糖尿病患者死亡的预测效果。123统计学方法使用 EXCEL 软件进行相关数据的分析录入、SPSS 220 软件进行统计学分析。计数资料以例数及百分率进行描述，组间比较采用2检验;MEWS 评分结合血糖变异度对死亡的预测作用采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，OC)曲线评价。以 P005 为差异有统计学意义。2结果21不同分数段患者转归的构成情况130 例外科术后非糖尿病患者评分，最低分 2 分，最高分为 12分，将评分划分为 3 个分值段，24 分患者 64 人，其中好转 63 人(9844%)，死亡 1 人(156%);57 分患者 52 人，其中好转 47 人(9038%)，死亡 5 人(962%);8 分患者 14 人，其中好转 4 人(2857%)，死亡 10 人(7143%)，分值越高，表示患者病情严重程度越高，不同分值段组比较有统计学意义(P0001)，见表 2。表 2MEWS 评分结合血糖变异度各分数段构成情况表例(%)分值死亡好转24 分1(156)63(9844)57 分5(962)47(9038)8 分10(7143)4(2857)合计16(1231)114(8769)注:2=5253，P0001。22MEWS 评分结合血糖变异度对外科术后非糖尿病患者死亡的预测效果MEWS 评分结合血糖变异度的预测死亡的 AUC 值(area under the curve ofOC)为 0921 95%CI(0843，0999)，对死亡的最佳临界分数值7 分，敏感度和特异度分别为 813%和 930%，见图 1。图 1MEWS 评分结合血糖变异度对外科术后非糖尿病患者死亡预测的 OC 曲线3讨论31血糖变异度是危重患者病情变化及死亡的独立危险因素外科术后非糖尿病患者受手术创伤、使用机械通气等因素的影响，糖代谢发生紊乱，容易引起应激性高血糖，从而大大增加了外科术后患者的感染率及其他预后的不良发生率11-13。同时研究14-15 指出，导致危重症患者死亡的因素中，高血糖是其中重要的因素。目前临床上多以血糖数值变化来评估危重患者的病情，KINSLEY16 的研究指出，以血糖标准差计算得出的血糖变异度是危重症患者病情变化及死亡的独立危险因素，它可以动态地反映机体一段时间内血糖波动的情况，但是其并未与患者各项生命体征变化相互结合，单纯的血糖值或血糖变异度对病情评估的敏感度较差，护士无法及时通知医生做出相应的干预。32改良早期预警评分对危重患者病情具有早期识别作用MEWS 评分包含五项生理指标，对危重06Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9风险级别高的患者的整体病情17 具有早期识别的作用，该评分已经在欧美、澳大利亚、荷兰等多数医院得到广泛应用18-19，具有良好的适用性。但国外学者的研究发现，单独 MEWS 评分在预测危重患者死亡风险以及对脏器衰竭患者的鉴别能力较弱，因此有学者以 MEWS 为基础，增加动脉血气20、常规生化指标21、血氧饱和度22、血糖值23 等监测项目，结果发现 MEWS 结合其他监测项目进行评分对预测危重患者预后及病情变化的效果明显优于单独进行 MEWS 评分，并且差异具有统计学意义。33改良早期预警评分联合血糖变异度对患者病情及转归具有较好的预测作用本研究联合血糖变异度分别对患者病情的严重程度及转归进行预测，结果显示，联合评分各分数段的构成情况不同，24分段好转出院的患者最多为 63 人，57 分段为 47人，8 分段好转出院患者仅有 4 人，结果说明，随着评分分值的升高，患者的病情严重程度加剧，预后不理想。8 分段中死亡的患者数为 10 人，这表明随着评分分值的增大，患者的死亡风险增加。同时，以死亡为预测终点，MEWS 评分结合血糖变异度预测死亡的 AUC 值为 0921 95%CI(0843，0999)，对死亡的最佳临界分数值7 分，敏感度和特异度分别为 813%和 930%，表明联合评分具有较高的预测价值，评分分值7 分以上时，患者的病情严重程度及死亡的概率大幅度增加，临床护士必须及时发现患者潜在的危险因素及疾病的细微改变，同时护士还应根据临床实际情况，结合相关监护数值及检验指标设置合理的护理措施及应急预案。临床应用中，MEWS 评分简单易懂易实施24，但对患者预后判断的整体水平相对较低;血糖变异度是判断患者病情变化趋势的特异指标，两者共同进行评分，能够更迅速、精准地判断患者的病情变化。4结论本研究为单中心回顾性研究，分析 MEWS 评分联合血糖变异度在预测 ICU 外科术后非糖尿病患者病死率中的应用价值，结果表明，联合评分可以有效预测入住 ICU 患者的病死率。前期研究主要纳入的是入住 ICU 的外科术后患者，存在一定偏倚，今后还要完善相关数据，并将非 ICU 的外科术后患者也同样纳入，同时，本研究还存在样本量少的局限性，有待后期多中心、大样本的试验进一步验证本研究对患者病情程度的预测作用。参考文献 1唐红玉，王吉平成年危重病人血糖管理相关临床实践指南现况及内容分析J 护理研究，2018，32(4):499-505 2SILVA-PEEZ L J，BENITEZ-LOPEZ M A，VAON J，et alMan-agement of critically ill patients with diabetesJ 世界糖尿病杂志:英文版(电子版)，2017，8(3):89-963GEOFFEY C J，THOMAS D，JULIEN B，et alImproving glycemiccontrol in critically ill patients:personalized care to mimic the en-docrine pancreas JCritical care，2018，22(1):182 4邱斌，徐建如，葛志华血糖变异性与急性有机磷农药中毒患者预后的关系J临床荟萃，2016，31(1):74-76，80 5王楚涵，蔡耘，崔欣，等血糖变异性与大面积脑梗死患者死亡的相关性分析 J 中国糖尿病杂志，2017，25(6):511-513 6SUBBE C P，CUGE M，UTHEFOD P，et alValid