髌上旁入路胫骨髓内钉内固定...胫骨干骨折治疗中的应用效果_李燕莉.pdf

论著 585中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期胫骨干骨折是常见骨折，其发病率约占全身骨折13.9%，易引起关节僵直、活动受限 1-2。胫骨髓内钉内固定术凭借并发症少、髓内中心固定、骨折愈合快等优势广泛应用于胫骨干骨折，常用入路方式涉及髌上入路、髌下入路，在胫骨干骨折患者中应用效果已得到诸多研究证实3-5，髌上旁入路、髌下旁入路的优势在于防止髌韧带或股四头肌腱损伤，保证手术顺利进行，本研究试图从足甲襞微循环指标、影像测量结果等方面分析髌上旁与髌下旁入路效果，为胫骨干骨折手术患者确定合理入路方式。现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料选取 2019 年 8 月至 2021 年 8 月本院收治胫骨干骨折患者 124 例。纳入标准：符合闭合性胫骨干骨折诊断标准6，结合临床表现、影像学检查确诊；年龄 18 65 岁；无合并伤；无神经血管损伤。排除标准：肝肾功能异常；骨折线延伸至关节面；病理性骨折；有下肢手术史；其他下肢疾病（膝关节感染、膝关节骨性关节炎）；依从性差，无法配合随访。采用随机数字表法分为 A 组 62 例（采用髌上旁入路胫骨髓内钉内固定术）和 B 组 62 例（采用髌下旁入路胫骨髓内钉内固定术），两组患者一般资料差异无显著性（P 0.05），具有可比性，见表 1。本研究经过医院伦理委员会批准（2022H055），所有患者均签署知情同意书。1.2方法两组采取患侧跟骨牵引、局部冷疗等对症处理，待患肢消肿 5 7d 开展手术治疗。两组均由同一组医师团队行胫骨髓内钉内固定术。取平卧位，患肢小腿下方垫抬脚垫。A 组采用髌上旁入路胫骨髓内钉内固定术。患膝呈半伸状态（15 30），顺髌上两横指、股四头肌外缘做一纵向切口，内推髌骨，确保导针套筒自髌骨外间隙穿插至胫骨平台斜坡。B 组采用髌下旁入路胫骨髓内钉内固定术。患者极度屈膝，自髌骨下极和胫骨结节连线外缘作一纵向切口（约 3cm），充分暴露胫骨平台斜坡，于胫骨结节上斜坡偏内侧约 0.5cm 处进针，轴向牵引复位骨折端，C 形臂机透视可见无旋转、成角移位后置入髓内钉，2 枚螺钉固定远端孔，1 枚螺钉固定近端孔安装尾帽，若透视可见骨折端对位对线差，及时给予纠正，必要时采取阻挡钉技术，生理盐水冲洗，闭合切口，髌上旁入路胫骨髓内钉内固定术在胫骨干骨折治疗中的应用效果李燕莉，张静，王晓唐，高阳，李婷，李永新*（河北省秦皇岛市第一医院 骨科，河北 秦皇岛 066000）摘要：目的探讨髌上旁入路胫骨髓内钉内固定术在胫骨干骨折治疗中的应用效果。方法选取2019年8月至2021年8月河北省秦皇岛市第一医院收治胫骨干骨折患者124例，按随机数字表法分为A组62例（采用髌上旁入路胫骨髓内钉内固定术）和B组62例（采用髌下旁入路胫骨髓内钉内固定术）。统计两组围术期指标、并发症发生率及手术前后足甲襞微循环指标（襻顶血管直径、管襻畸形率）、影像测量结果胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角、膝关节屈曲活动度（range of motion，ROM）、Lysholm膝关节评分、活动时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。结果A组手术时间短于B组，术中透视次数少于B组，差异有显著性（P0.05）；两组术中出血量、完全负重时间、骨折愈合时间、住院时间比较，差异无显著性（P0.05）；两组并发症发生率比较，差异无显著性（P0.05）。两组襻顶血管直径、管襻畸形率时间点比较，差异有显著性（P0.05）；两组襻顶血管直径、管襻畸形率组间、组间时间点比较，差异无显著性（P0.05）。术前至术后6个月两组胫骨平台内翻角及后倾角呈升高趋势，术后3、6个月A组胫骨平台内翻角及后倾角高于B组，两组胫骨平台内翻角及后倾角组间、时间点、组间时间点比较，差异有显著性（P0.05）；术前至术后6个月两组ROM呈升高趋势，时间点比较，差异有显著性（P0.05），两组ROM组间、组间时间点比较，差异无显著性（P0.05）。术前至术后6个月两组Lysholm评分呈升高趋势，活动时VAS评分呈降低趋势，术后3、6个月A组Lysholm评分高于B组，活动时VAS评分低于B组，两组Lysholm及活动时VAS评分组间、时间点、组间时间点比较，差异有显著性（P0.05）。结论髌上旁入路胫骨髓内钉内固定术在手术时间、透视次数、疼痛程度及膝关节功能方面改善效果优于髌下旁入路胫骨髓内钉内固定术，可作为胫骨干骨折胫骨髓内钉内固定术重要入路方式。关键词：胫骨干骨折；髌上旁入路；髌下旁入路；胫骨髓内钉内固定术；足甲襞微循环中图分类号：R681文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0585-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.020基金项目：河北省医学科学研究课题计划（20221612）*通信作者，E-mail：586 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期术毕给予抬高患肢、止痛、抗凝等。1.3观察指标记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、完全负重时间、骨折愈合时间。分别于术前及术后 1、5d，应用 WX-753B型微循环参数测量仪测量两组管襻畸形率、襻顶血管直径。分别于术前及术后 3、6 个月，应用 DR 测量胫骨平台内翻角及后倾角，关节量角器测定膝关节屈曲活动度（range of motion，ROM）。比较两组Lysholm 膝关节评分及活动时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。记录两组并发症发生情况。1.4统计学处理应用 SPSS 22.0 软件包处理数据，符合正态分布的计量资料采用均数 标准差表示，采用 t 检验；计数资料采用例（%）表示，采用2检验，足甲襞微循环指标、影像测量结果、活动时VAS 及 Lysholm 评分均采用重复测量方差分析，P 0.05 表明差异有显著性。2结果 2.1两组手术治疗相关指标比较A组手术时间短于B 组，术中透视次数少于 B 组，差异有显著性（P 0.05）；两组术中出血量、完全负重时间、骨折愈合时间、住院时间比较，差异无显著性（P 0.05）；两组并发症发生率比较，差异无显著性（P 0.05），见表 2。2.2足甲襞微循环指标两组襻顶血管直径、管襻畸形率时间点比较，差异有显著性（P 0.05）；两组襻顶血管直径、管襻畸形率组间、组间 时间点比较，差异无显著性（P 0.05），见表 3。表 1两组一般资料比较组别例数男/女（例）年龄（岁）体重（kg）受伤原因例（%）AO 分型例（%）高处坠落交通事故跌落伤42-A42-B42-CA 组6232/3040.023.1160.625.519（14.52）48（77.42）5（8.06）28（45.16）24（38.71）10（16.13）B 组6235/2738.964.6861.334.8911（17.74）45（72.58）6（9.68）33（53.23）21（33.87）8（12.90）t/20.2921.4850.7600.7350.692P0.5900.1400.4500.6930.488表 2两组手术治疗相关指标比较组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）术中透视次数（次）完全负重时间（周）骨折愈合时间（d）住院时间（d）并发症例（%）膝前疼痛下蹲活动轻度受限轻度跛行骨延迟愈合并发症发生率A 组6275.528.89110.6812.5112.203.3112.883.3582.216.8812.512.230（0）2（3.23）1（1.61）0（0）3（4.84）B 组6292.917.65112.5610.3316.443.5213.112.2181.777.7613.101.893（4.84）2（3.23）1（1.61）1（1.61）7（11.29）t/211.6750.9126.9100.4510.3341.5901.740P 0.0010.363 0.0010.6530.7400.1150.187表 3两组足甲襞微循环指标比较（xs）组别例数襻顶血管直径（m）管襻畸形率（%）术前术后 1d术后 5d术前术后 1d术后 5dA 组6215.561.2214.331.2418.541.4021.222.2423.523.3116.811.33B 组6215.641.1814.201.4818.601.3121.302.1823.433.8517.011.92F/PF组间=5.122，P组间 0.05F时间点=17.098，P时间点 0.001F组间 时间点=4.085，P组间 时间点 0.05F组间=2.188，P组间 0.05F时间点=17.522，P时间点 0.001F组间 时间点=3.045，P组间 时间点 0.05 2.3影像测量结果术前至术后6个月两组胫骨平台内翻角及后倾角呈升高趋势，术后 3、6 个月 A 组胫骨平台内翻角及后倾角高于 B 组，两组胫骨平台内翻角及后倾角组间、时间点、组间 时间点比较，差异有显著性（P 0.05）；术前至术后 6 个月两组 ROM呈升高趋势，时间点比较，差异有显著性（P 0.05），两组 ROM 组间、组间 时间点比较，差异无显著性（P 0.05），见表 4。2.4Lysholm 评分及活动时 VAS 评分术前至术后 6 个月两组 Lysholm 评分呈升高趋势，活动时VAS 评分呈降低趋势，术后 3、6 个月 A 组 Lysholm评分高于 B 组，活动时 VAS 评分低于 B 组，两组Lysholm 及活动时 VAS 评分组间、时间点、组间 时间点比较，差异有显著性（P 0.05），见表 5。论著 587中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期表 4比较两组影像测量结果（xs，）组别例数胫骨平台内翻角ROM胫骨平台后倾角术前术后 3 个月术后 6 个月术前术后 3 个月术后 6 个月术前术后 3 个月术后 6 个月A 组6280.826.6782.217.1184.428.5295.928.68101.5210.33110.0211.528.700.249.102.219.422.33B 组6279.967.8181.536.8882.667.7497.137.42102.259.87108.5612.038.620.328.862.359.052.11F/PF组间=10.122，P组间 0.001F时间点=19.246，P时间点 0.001F组间 时间点=13.335，P组间 时间点 0.001F组间=2.189，P组间 0.05F时间点=15.522，P时间点 0.001F组间 时间点=1.723，P组间 时间点 0.05F组间=10.532，P组间 0.001F时间点=15.448，P时间点 0.001F组间 时间点=12.046，P组间 时间点 0.001表 5两组 Lysholm 评分及活动时 VAS 评分比较（xs，分）组别例数Lysholm 评分活动时 VAS 评分术前术后 3 个月术后 6 个月术前术后 3 个月术后 6 个月A 组6256.855.8271.725.3380.424.425.111.212.680.231.700.41B 组6258.124.0365.566.1177.565.175.201.103.010.412.050.46F/PF组间=8.412，P组间 0.05F时间点=33.618，P时间点 0.001F组间 时间点=20.465，P组间 时间点 0.001F组间=10.043，P组间 0.001F时间点=19.727，P时间点 0.001F组间 时间点=16.134，P组间 时间点 0.0013讨论胫骨干骨折手术方案涉及单纯外固定架、切开复位钢板内固定，前者易造成骨折畸形愈合，后者创伤大，软组织剥离范围大，并发症多，因此，胫骨髓内钉内固定术成为胫骨干骨折主流术式7-10。目前主要入路方式涉及髌下、髌上两种入路方式各具优缺点，李钰军等11在此基础上进行入路改良，并将髌上旁及髌下旁入路应用