调整电刺激参数对晚发性抑郁MECT治疗的影响_吕思文.pdf

临床医学研究28调整电刺激参数对晚发性抑郁MECT治疗的影响吕思文1 孙 艳2 陈 阳1 王 晨1 洪 虹1 胡晓敏1 孔晓明1【中图分类号】R749.3【文献标识码】【文章编号】2097-0196（2023）01-0028-04【摘 要】目的：探讨调整电刺激参数后无抽搐电休克治疗晚发性抑郁患者的疗效和认知损害差异及诱发癫痫样发作的特点。方法：选取在安徽省精神卫生中心住院治疗的患者晚发性抑郁患者，实验组和对照组分别纳入15例患者。结果：两组患者经电休克治疗抑郁症状均发生了显著改善（P0.01），两组患者抑郁程度变化趋势在调整电刺激参数后趋于一致（P=0.32），实验组患者较对照组在电休克治疗前后的认知水平差异随不同访视时间的变化趋势存在差异（P=0.002）。实验组患者平均癫痫样发作持续时间与对照组无明显差异（P=0.329），实验组患者诱发癫痫样发作的概率更低（P=0.038）。结论：降低电刺激频率及电刺激持续时间后两组疗效相当、认知损害更轻，但成功诱发癫痫样发作的概率更低。【关键词】晚发性抑郁无抽搐电休克治疗认知功能doi：10.20072/ki.issn2097-0196.2023.01.010中国心理卫生健康流行病学调查显示抑郁障碍具有高患病率、高致残、高自杀风险特点，是全球疾病负担的主要原因1。晚发性抑郁（Latelifedepression，LLD）是一类发病于60岁以上老年人群的抑郁综合征，常常伴随认知损害。越来越多的研究表明晚发性抑郁障碍更容易发生认知损害。由于晚发性抑郁症状更重、抗抑郁药物治疗起效更慢，通过电休克治疗晚发性抑郁尤为重要2。晚发性抑郁的治疗困境促进了医疗卫生对改良无抽搐电休克（MECT）治疗晚发性抑郁的疗效和安全性的重视。电刺激脉冲幅度是影响电场强度的主要因素，可能会影响癫痫诱发，而较高的脑周期性放电频率可能与脑缺氧损伤有关4。因此本研究采用恒定的短脉冲宽度和常规振幅，通过降低电刺激频率及刺激时间的电休克疗法治疗晚发性抑郁患者，探索其治疗晚发性抑郁的可行性。1 资料与方法1.1一般资料选取安徽省精神卫生中心2017年9月-12月收治的老年抑郁患者。被试纳入标准：所有被试符合美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）中重性抑郁障碍的诊断标准；首次发病年龄大于等于60岁；能够配合访视；有能力和意愿提供参与研究的书面同意书；17项汉密尔顿抑郁量表评分（HAMD-17）得分大于等于20分。排除标准：符合DSM-5诊断标准中双相情感障碍的诊断；过去1个月曾接受电休克治疗；存有电休克治疗禁忌症；符合DSM-5中神经认知障碍的诊断；对麻醉药物过敏；符合DSM-5中分裂情感性障碍的诊断标准；既往有癫痫发作史。本研究经过安徽省精神卫生中心伦理委员会审批通过（临床实验注册号：ChiCTR-INR-17011171）。实验组和对照组各纳入15例患者。两组患者年龄、性别、受教育年限、接受抗抑郁药物的等价氟西汀剂量4、首次电休克治疗前抑郁水平及认知水平差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。表1 两组患者一般资料比较项目实验组(15例)对照组(15例)t/FP年龄(岁)69.471.23 68.135.21-0.733 0.47性别(男/女，例)4/115/101.000*受教育年限(年)5.275.514.934.94-0.175 0.863等价氟西汀剂量(mg/d)47.0712.4352.1217.35 0.9160.367基线HAMD31.135.36 30.405.36-0.344 0.733基线MoCA23.733.43 24.873.44 0.9030.374电休克治疗次数7.931.498.002.730.0830.934注：基线HAMD为首次电休克治疗后汉密尔顿17项量表得分，基线MoCA为首次电休克治疗前蒙特利尔认知评估量表得分；*：采用Fisher确切概率法进行检验1.2电休克治疗管理在电休克治疗过程中，所有被试在接受改良无抽搐电休克治疗前禁食6h，电休克治疗前给予面罩吸氧，然后给予阿托品静脉注射，给予异丙酚麻醉，司可林作为肌松剂。电休克治疗仪采用美国SomaticsthematronSystemIV设备。所有被试在电休克治疗全过程采用双颞侧电极放置5，电刺激波宽设定为1ms。实验组患者在电休克治疗第1周设定电刺激频率为70Hz，电刺激时间持续2.2s，能量百分比参照半年龄法设定6，在第2周及以后降低电刺激频率至30Hz，电刺激时间持续0.5s，能量百分比调整至5%。对照组患者在治疗全程保持电刺激频率、电 作者单位：1.安徽医科大学附属心理医院（合肥市第四人民医院）安徽合肥 230022 2.安徽医科大学第一附属医院 安徽合肥 230022基金项目：安徽高校自然科学研究项目（编号：KJ2021A0354）合肥市卫生健康委应用医学研究项目（编号：Hwk2022zd016）通信作者：孔晓明，主任医师2022-12-03收稿，2023-01-15修回29安徽医专学报 2023 年 22 卷第 1 期刺激时间，分别为70Hz和2.2s。1.3访视在首次电休克治疗前1天、电休克治疗1周后、末次电休克治疗后1天使用HAMD-17评估被试者的抑郁严重程度，HAMD-17评分越低提示抑郁程度越低。使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估被试的认知水平，MoCA评分越低提示认知水平越低，总分变化提示该被试总体认知水平变化情况。1.4 统计学方法 使用SPSS26统计学软件对数据进行处理，使用成对样本t检验分析两组MECT治疗前后抑郁严重程度和认知水平的差异。使用重复测量的方差分MECT治疗前后两组认知、抑郁差异的变化趋势。使用Pearson相关分析实验组晚发性抑郁患者因变量与自变量之间的相关性，并通过逐步回归分析，建立多元回归方程分析影响因素的影响程度，回归方程的显著性检验使用方差分析（ANOVA）。P0.05表示差异具有统计学意义。2 结 果2.1实验组患者治疗前后HAMD和MoCA分值比较实验组患者末次电休克治疗后HAMD-17水平为（8.207.39）分，MoCA水平为（23.045.79）分，MECT治疗后抑郁症状存在明显改善（t=-8.43，P0.01），认知水平较治疗前差异无统计学意义（t=-0.22，P=0.83）。2.2对照组患者末次治疗后HAMD和MoCA分值比较对照组患者MECT治疗后HAMD-17水平为（7.735.64）分，MoCA水平为（19.274.56）分，MECT治疗后抑郁症状明显改善（t=-10.43，P0.01），认知水平较治疗前下降（t=-3.83，P=0.002）。2.3两组患者末次电休克治疗后HAMD和MoCA分值比较经重复测量的方差分析，两组患者抑郁程度的差异经过电休克治疗没有显著变化（F=1.19，P=0.32）。实验组患者较对照组在电休克治疗前后的认知水平差异随不同访视时间的变化趋势存在差异（F=0.42，P=0.002），实验组和对照组患者在第1周均表现出了认知水平的下降，实验组患者在第2周表现出了认知水平的回升（详见图1）。2.4实验组患者经电休克治疗后MoCA水平与其他影响因素的相关性及回归分析采用分别将年龄、首次MoCA得分、电休克治疗1周后MoCA得分、受教育年限、等价氟西汀治疗剂量、电休克治疗次数与末次电休克治疗后MoCA得分作Pearson相关分析，发现首次MoCA得分、受教育年限、等价氟西汀治疗剂量、电休克治疗次数与末次电休克治疗后MoCA水平无显著相关性（P0.05）。实验组患者末次电休克治疗后MoCA水平与年龄呈现负相关（r=-0.605，P=0.017），详见表2、图1。实验组患者末次电休克治疗后MoCA水平与电休克治疗1周后MoCA水平呈现正相关（r=0.663，P=0.007），详见图1。采用逐步回归法将年龄、首次MoCA得分、电休克治疗1周后MoCA得分、受教育年限、等价氟西汀治疗剂量、电休克治疗次数作为自变量逐步纳入回归方程，电休克治疗后MoCA作为因变量，最后有2个自变量进入方程（R2=0.281，F=5.272，P=0.012），最后所得回归方程为=51.861+0.471X1-0.549X2。其中X1=电休克治疗1周后MoCA得分、X2=被试年龄。结果表明，电休克治疗1周后MoCA得分和被试年龄与末次电休克治疗后MoCA得分有线性回归关系，其中年龄与得分呈负相关，年龄对末次MoCA得分影响更大（详见表3、图1）。HAMD的估算边际平均值MoCA的估算边际平均值组别156668707274767880101520253012233组别实验组对照组访问次数R2线性=0.366R2线性=0.440访问次数MoCA02MoCA03MoCA03年龄/岁估算边际平均值35302520151030252015103025201510262524232221估算边际平均值实验组对照组注：MoCA：蒙特利尔量表；Age：年龄（岁）；Dose：等价氟西汀剂量(mg/d)图1 电休克治疗疗效与认知情况表2 末次电休克治疗后MoCA水平与其他项目的相关性分析项目年龄受教育年限等价氟西汀剂量基线MoCA第二次访视MoCA电休克治疗的次数r值-0.610.428-0.2480.2360.663-0.46P值0.0170.110.3720.3980.0070.869表3 影响末次电休克治疗后MoCA水平的多元逐步回归分析与共线性诊断影响因素未标准化系数标准化系数t显著性共线性统计偏回归系数标准错误容差VIF(常量)51.8616.953.060.01MoCA020.4710.160.5332.890.0140.921.092Age-0.5490.23-0.45-2.440.0310.921.0922.5实验组诱发癫痫样发作的情况分析实验组患者共进行了119次电休克，成功诱发了87次临床医学研究30癫 痫 样 发 作，平 均 癫 痫 持 续 时 间 为（41.532.44）s，平均成功诱发癫痫样发作的概率为72.79%。对照组患者共进行了120次电休克，成功诱发了100次癫痫样发作，平均癫痫持续时间为（37.633.06）s，平均成功诱发癫痫样发作的概率为84.66%。两组患者平均癫痫样持续时间差异无统计学意义（t=-0.994，P=0.329），实验组患者成功诱发癫痫样发作的概率较对照组低（t=2.18，P=0.038）。3 讨 论目前认为电休克治疗诱发的癫痫样发作是抗抑郁疗效的发生机制，但也有研究发现无癫痫发作的电刺激同样有抗抑郁疗效。有研究表明，电休克治疗前的认知损害和更高的认知损害7发生风险有关，但该研究未发现电休克治疗前认知水平与末次电休克治疗之间的相关性。本研究结果表明，降低电刺激频率及电刺激持续时间后的无抽搐电休克较常规电刺激参数无抽搐电休克治疗晚发性抑郁患者的疗效相当、认知损害更轻，但成功诱发癫痫发作的概率更低。在降低电刺激频率后，实验组的认知水平呈现出部分改善。但年龄越大，末次认知水平越低提示，年龄越大认知损害越不容易恢复。但由于本研究样本量较少，年龄与认知损害之间的关系尚需更大样本量进行验证。MereteOsler等通过丹麦疾控中心数据回顾了接受电休克治疗的情感障碍人群发生痴呆的概率，他们发现接受电休克治疗并没有增加老年患者发生痴呆的风险8。由于他们的研究通过回顾有没有诊断为认知障碍或者使用抗胆碱酯酶抑制剂来判断是否发生了痴呆，而缺乏准确的认知水平的评估。因此，发生认知损害的晚发性抑郁患者的认知水平随时间的变化仍需进一步研究。在降低电刺激频率和电刺激持续时间后诱发癫痫发作的概率较常规电刺激低。降低电刺激频率或许通过减少在神经元不应期内的电刺激来降低认知损害。研究表明，随着电休克治疗的进行，癫痫发作阈值逐步增高9，这可能与实验组较低的癫痫发作概率有关。但目前电休克治疗的抗抑郁疗效机制尚不明确，除外其电生理作用，神经可塑性10、降低额叶功能连接性11也可能参与了抗抑郁疗效。因此，尚不能通过癫痫样发作概率衡量实验组作为预测抗抑郁