第五跖骨基底部骨折治疗的研究进展_张成.pdf

Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.250.第五跖骨基底部骨折治疗的研究进展张 成 李延涛 李 超 孙茂庚 高武长（淄博市骨科医院手足外科，山东 淄博 255000）【摘要】第五跖骨基底部骨折在临床常见，若治疗不当可造成一系列的并发症，影响日常活动。目前第五跖骨基底部骨折的临床分型明确，但其最佳手术治疗方案尚未形成统一共识。本文对第五跖骨基底部骨折治疗方法及效果的研究进展进行了综述，探讨总结各治疗方式的临床疗效及优缺点。关键词：骨折 第五跖骨 治疗 内固定中图分类号：R68；R683；R683.42 文献标识码：A第 五 跖 骨 基 底 部 骨 折 约 占 所 有 足 部 骨 折 患 者 的40%75%，是下肢最常见的骨折类型之一1。Dameron和 Lawrence 对第五跖骨基底部骨折进行了分区，区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折，区骨折位于骨干与近端干骺端连接部，包含第、5 跖骨间关节；区骨折是第 4、5跖骨间关节以远的跖骨近端骨干应力性骨折2。1902 年，Robert Jones 最早描述了第五跖骨基底部区骨折这一类型，所以区骨折又称为 Jones 骨折3。目前第五跖骨基底部骨折以区跖骨粗隆基底部撕脱性骨折发病率最高，主要是由于足内翻内收的暴力作用使肌腱受到牵拉而发生骨折4。第五跖骨基底部骨折存在较高的骨折延迟愈合、骨不连、再骨折风险，以区 Jones 骨折为例，其发生率为7%67%5。目前有多种方法用于治疗第五跖骨基底部骨折，包括非手术治疗和手术治疗，手术治疗方法有克氏针张力带内固定、螺钉内固定、带线锚钉缝合固定以及钩钢板内固定等，但目前仍无统一的最佳治疗方案。本文针对近年来第五跖骨基底部骨折常用治疗方法进行综述，希望对临床更加规范化治疗第五跖骨基底部骨折提供指导。1 非手术治疗第五跖骨基底部骨折的非手术治疗主要适应证包括骨折移位小于 2 mm 或稳定骨折。在现有的报道中，非手术治疗显示出较好的治疗效果，患者满意度比较高。常用治疗方式包括弹力绷带固定、穿硬底鞋、石膏固定制动、纸板加压垫或步行靴等。与其他保守治疗方式相比，硬底鞋和步行靴可以允许踝关节活动，能够减少软组织萎缩，预防骨质疏松和深静脉血栓形成。Nishikawa 等6报道，72 例第五跖骨基底部区骨折患者分别使用硬底鞋和限制踝关节运动的步行靴进行保守治疗后，98.6%（71 例）的患者实现了影像学上的骨性愈合；与使用硬底鞋患者相比，使用限制踝关节运动的步行靴患者骨折愈合平均时间更短（硬底鞋：8.6 周；限制踝关节运动的步行靴：7.2 周；P 0.001），但两种治疗方式获得的临床效果相似。Choi 等7在研究中将 96例第五跖骨基底部撕脱骨折患者随机分为硬底鞋治疗组（46例）和短腿石膏治疗组（50 例）两组并采用相应的治疗方法，骨折后 6 个月，两组患者均未出现骨不连情况，治疗满意率（硬底鞋治疗组：89.5%；短腿石膏治疗组 87.5%；P=0.79）相似，但硬底鞋组恢复到伤前活动量的时间明显更短 硬底鞋治疗组：（37.214.4）d；短腿石膏治疗组：（43.011.1）d；P=0.04。可以采用保守治疗的患者大多数有望完全康复，但可能需要长时间的治疗才能完全恢复到先前的活动水平。非手术治疗方法的优点包括对机体无创伤、操作简单、治疗费用低等，患者易于接受；但缺点也比较明显，如治疗周期长，骨折延期愈合、骨折不愈合发生率较高，可导致关节僵硬等并发症。2 手术治疗手术治疗第五跖骨基底部骨折的适应证包括：骨折移位超过 2 mm；累及第五跖骨远端骰骨关节面 30%；粉碎性骨折；经非手术治疗后骨折延迟愈合或不愈合；活动量较大的年轻患者或体育运动员8。手术治疗可以实现解剖复位，并且能够重建良好的血运，有利于降低非手术治疗中容易出现的并发症如骨折畸形愈合、骨不连、关节僵硬、创伤性关节炎等的发生率。需要注意，手术中要保护腓骨短肌腱和足背外侧腓肠神经，若发生损伤将影响患足外翻，并且可能会导致足背外侧皮肤感觉异常。无论采取何种内固定方式，术中操作应轻柔，避免再骨折发生。2.1 克氏针张力带内固定术 克氏针张力带内固定术治疗第五跖骨基底部骨折临床应用较早，是比较经典的治疗方式。黄志明等9在研究中使用切开克氏针张力带固定术治疗了 22 例第五跖骨基底部骨折患者，取得了满意的疗效，对于骨折块较小或粉碎性骨折建议采用切开张力带固定。左照光等10对 33 例区第五跖骨基底部骨折患者分别采用DOI:10.3969/j.issn.1672-8521.2022.04.017综 述通信作者：高武长，主任医师（E-mail:）感染、炎症、修复 2022 年 12 月第 23 卷 第 4 期.251.缝合锚方式固定（15例）和克氏针张力带内固定方式（18例），术后随访结果显示，两种内固定方式在骨折复位满意程度、愈合时间、术后并发症方面差异无统计学意义（P 0.05），但在 18 例克氏针张力带固定患者中 2 例出现了内固定松动，1 例出现了钢丝断裂。近年来有对传统克氏针钢丝张力带进行改良治疗第五跖骨基底部骨折的报道，同样展现出了良好治疗效果。克氏针张力带固定术治疗第五跖骨基底部骨折的优点包括：操作简单，价格便宜，内固定物材料易于获取，加压固定效果良好。缺点包括：存在克氏针松动风险，有皮肤刺激并发症出现，存在软组织切割现象，可能引起不适感觉。2.2 螺钉内固定术 由于髓内螺钉固定第五跖骨基底部骨折稳定性好，所以这种方式得到临床医师的认可，常常成为治疗方案的首选。综合生物力学数据分析，螺钉内固定治疗第五跖骨基底部骨折可保证更大的抗弯曲强度11。Ryan等12对 22 例 Jones 骨折患者进行空心螺钉髓内固定，影像学骨性愈合时间中位数为术后 12 周，临床骨性愈合时间中位数为术后 11 周；除 1 例患者外，其余均恢复到受伤前的功能水平。张晓冬等13将 30 例第五跖骨基底部区骨折患者分为两组，非手术组 14 例患者采用石膏外固定，手术组 16 例采用空心螺钉双皮质固定，手术组骨折愈合时间(45.444.18)d 短于非手术组(56.575.24)d，完全负重时间(56.53.88)d 早于非手术组(67.074.48)d，差异均具有统计学意义（P 0.05）。针对空心螺钉尾帽可能会对皮肤产生刺激的问题，有研究报道使用 Herbert 螺钉进行固定，以减少此类术后并发症的发生率。李利平等2对 25 例第五跖骨基底骨折患者采用 Herbert 螺钉进行骨折固定，手术时间平均为 13 min，X 线片显示骨折平均愈合时间为 8.4 周，根据美国足踝矫形外科协会（AOFAS）中前足评分标准评分为 85 100 分，平均 95.2 分。为减少皮肤切口术后并发症，实现微创治疗第五跖骨基底部骨折，可以用复位钳钳夹复位的同时行经皮螺钉内固定。邓晋京等14 采用经皮空心螺钉固定治疗 25 例第五跖骨基底部骨折患者，骨折愈合良好。李佳等15对 52 例第五跖骨基底部撕脱骨折患者中的 34 例采取经皮空心螺钉内固定手术治疗，18 例患者采取保守治疗，经皮空心螺钉组在骨折愈合时间及 AOFAS 评分方面均优于保守治疗组（P=0.012 和P=0.005）。经皮空心螺钉内固定有利于足踝功能的恢复，可以减少并发症发生16。螺钉固定第五跖骨基底部骨折具有固定骨折牢靠、把持力强、加压和固定作用更加稳定和持久、能够有效防止内固定物脱出或断裂的优点，缺点是需要二次手术取出内固定物。对于螺钉大小选择有时并不好判断，需要根据术中实际情况结合操作者丰富经验来进行选用。2.3 带线锚钉缝合固定术 第五跖骨基底部撕脱骨折时如果骨折块较小，可以采用带线锚钉缝合固定术治疗。若将小骨折块去除可导致腓骨短肌腱、跖腱膜外侧束止点位置改变，引起足的生物力学改变，因此临床多采用缝合锚进行腱-骨缝合，利用缝合锚固定技术对骨折进行复位固定。Hong 等17对 4 例移位的第五跖骨粗隆撕脱骨折患者使用缝合锚固定技术治疗，术后 3 个月 X 线片检查结果显示实现了骨性愈合，能够达到受伤前功能活动水平。张力等18对 30例 Dameron 区第五跖骨基底部骨折患者采用可吸收带线锚钉内固定手术治疗，所有患者均达到骨性愈合，无骨折延迟愈合或不愈合，平均愈合时间为 8.6 周，无切口感染，按AOFAS 的中前足评分标准评分，30 例评分为 85 100 分，平均（91.22.5）分，患者对疗效满意。刘培钊等19对33 例第五跖骨基底部骨折（Lawrence-区）患者应用缝合锚固定技术治疗，平均随访 11.7 个月，骨折复位满意度为优 31 例，良 2 例，优良率为 100%；骨折愈合时间为2.5 4.5 个月，平均 3.1 个月，骨折愈合率为 100%。张 磊等20报道，对于第跖骨基底部区骨折患者，与采用Herbert 钉治疗比较，采用带线锚钉治疗在手术时间、术中出血量、术中透视次数、开始负重时间、骨折愈合时间、踝关节功能等方面差异均有统计学意义，而固定的牢固程度无差异。术中置入带线锚钉时注意不要将锚钉完全拧入骨皮质，拧入过深会导致骨皮质切割锚线，引起锚线断裂，当骨皮质外留 1 个螺纹长度时固定最为有力21。带线锚钉缝合固定术的优点为切口小、操作简单，无内固定物断裂风险、无需二次手术取出内固定物；缺点为有一定手术适应证，主要用于区骨折；并且在某些骨质疏松患者可能存在锚钉脱出风险。2.4 钩钢板内固定术 钩钢板近端弯曲率与第五跖骨生理弯曲率相近，钉板为低切迹设计，且边缘圆钝，表面抛光，这些设计特点都尽可能将对覆盖软组织的激惹减少到最小22。钩钢板固定术尤其适用于骨质疏松及粉碎性第五跖骨基底部骨折患者，也可用于小骨折块的撕脱骨折，手术适应证较为广泛。Zhao 等23对 21 例 Lawrence 区第五跖骨基底骨折患者行尺骨钩钢板固定，术后 1 年 AOFAS 评分为 87 100分，平均 93.16 分，完全骨性愈合时间为 52 85 d，平均61.9 d。李海洋等24对 26 例第五跖骨基底部骨折患者应用钩钢板进行了治疗，随访时间 5 12 个月，AOFAS 踝-后足评分系统评分为优 19 例、良 5 例、可 2 例，优良率为92.31%。Ismat 等25的研究结果表明，钩钢板治疗第五跖骨基底部骨折，在临床和影像学上均获得了极好的治疗结果。针对第五跖骨基底部骨折，临床上有对螺钉固定和钩钢板固定术后疗效的对比研究，钩钢板固定术在术后某些方面显著优于螺钉固定。刘宇航等26报道，与螺钉固定相比，钩钢板固定第五跖骨基底部区骨折可靠性更高，更有利于骨折愈合和功能恢复，当然钩钢板固定患者也存在 1 例腓肠神经损伤和 2 例切口乙级愈合。钩钢板的设计贴合第五跖骨基底部的解剖结构，它的两个钩可以牢牢抓住第五跖骨基底粗隆顶点，对于断端有良好的加压和抗旋转能力。钩钢板固定第五跖骨基底部骨折的优点包括固定牢靠、固定强度大；能够减少骨折再移位风险；通过钢板支撑作用，可减少关节面塌陷；术后可以早期负重活动。应用钩钢板固定的缺点包括创伤较大，剥离周围软组织较多，可能存在切口并发症，需要二次手术取出内固定物，花费相对较多。Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.252.3 小 结第五跖骨是维持足部外侧纵弓和横弓的重要组成部分，在足部应力平衡和行走负重方面起到了重要作用。第五跖骨基底部骨折若治疗不当，可导致一系列的并发症，影响日常活动，严重者可导致关节炎。明确骨折分区对于制定手术方案、指导治疗具有重要意义。目前临床对于第五跖骨基底部骨折有多种治疗方式，各治疗方式各有优缺点，对于最佳治疗方案尚未形成统一共识。稳定的、无移位的骨折可以选择非手术治疗，但存在骨不连、骨折延迟愈合、骨折不愈合等风险。在非手术治疗时体外超声波或体外冲击波等支持性措施在促进骨折愈合方面的作用有限27。克氏针张力带固定术费用低，但术后皮肤并发症风险较高。螺钉内固定术治疗第五跖骨基底部骨折临床应用广泛，经皮空心钉固定具有微创、操作简单、固定牢靠