SWI脑微出血征临床相关研究进展_张良.pdf

综述SWI 脑微出血征临床相关研究进展张良，谭洋，韩芳，王斌内蒙古民族大学第二临床医学院影像科内蒙古牙克石022150【摘要】脑微出血(CMBs)常见于卒中等脑血管疾病患者，是较为常见的神经影像征象。CMBs 的病理生理过程以及发生机制尚未完全明确，可能继发于慢性高血压血管壁损伤或组织淀粉样蛋白沉积。CMBs 的存在增加了卒中、痴呆和死亡的风险，随着 CMBs 数量的增加，溶栓、抗凝或抗血小板等治疗可能会导致急性缺血性卒中(AIS)患者出血并发症的风险增加，然而，CMBs 的存在并不是抗凝或溶栓的用药禁忌。磁敏感加权成像(SWI)依靠其对血液成分、钙化、铁沉积等显示优势，在 AIS 等脑血管疾病的诊断及评估中发挥着独特作用。本文就目前对 SWI 脑微出血的认识及其在 AIS 治疗的评估价值进行综述。【关键词】急性缺血性脑卒中;脑微出血;磁共振成像中图分类号:741 04;445 2文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0641-04Clinical progress of SWI cerebral microbleedsZHANG Liang，TAN Yang，HAN Fang，WANG BinDepartment of adiology，The Second Clinical Medicine Faculty，Inner Mongolia Nationalit University，Yakeshi 022150，China【Abstract】Cerebral microbleeds(CMBs)are common neuroimaging signs in patients with cerebrovascular diseases such asstroke The pathophysiological process and pathogenesis of CMBs have not been completely clarified，and may be secondary tovascular wall damage or tissue amyloid deposition in chronic hypertension The presence of CMBs increases the risk of stroke，de-mentia，and death As the number of CMBs increases，thrombolytic，anticoagulant，or antiplatelet therapies may increase the riskof bleeding complications in patients with acute ischemic stroke(AIS)However，the presence of CMBs is not a contraindicationfor anticoagulant or thrombolytic therapy Susceptibility weighted imaging(SWI)plays a unique role in the diagnosis and evalua-tion of cerebrovascular diseases such as AIS due to its advantages in showing blood composition，calcification and iron depositionThis article reviews the current natural understanding of magnetic sensitivity weighted imaging of CMBs and its application in AIStreatment evaluation【Key words】Acute ischemic stroke;Cerebral microbleeds;Magnetic resonamce imaging磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)早期被叫做血氧水平依赖性静脉成像，以原始相位作为成像基础，通过高通滤波处理转换，增强不同磁敏感性组织之间的对比度，是易于获得的三维高空间分辨率的梯度回波 T2*M 技术1，能够敏感检测静脉内脱氧血红蛋白、组织钙化或含铁血红素等顺磁性物质2。SWI 对静脉血管及微出血灶的显示效果突出，是急性缺血性脑卒中(acute ischemicstroke，AIS)治疗前评估的先进工具，临床可以用 SWI 来评估脑梗死的范围，确定动脉闭塞的部位，寻找排除潜在溶栓禁忌证的证据3。随着 SWI 的发展应用，临床对脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的认识逐渐深入。作为导致全球人类死亡和残疾的主要疾病，AIS 给全球医疗卫生系统和社会经济发展带来了严重的负担4-5，多数研究表明 CMBs与卒中患者的治疗、高复发率及预后不良有关。近年来，CM-作者简介:张良(1996-)，男，毕业于重庆医科大学，内蒙古民族大学在读研究生，住院医师，主要从事医学影像诊断工作Bs 对 AIS 治疗、预后等方面的影响已成为重要的研究课题。1CMBs 病理学、病理生理及影像特点1 1病理学CMBs 是一个放射学概念，旨在说明血管周围含铁血黄素沉积物的显微病理学，这些沉积物与既往出血的小病灶相对应6。CMBs 大多由含铁血黄素的巨噬细胞构成，对应于血管周围含铁血黄素的巨噬细胞、含铁血黄素沉积物、铁阳性的噬铁体和外渗的红细胞7。CMBs 分布与脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)有密切联系，多位于 CS-VD 小动脉或毛细血管附近8，通常表现为纤维脂肪样变或淀粉样微血管病9。1 2病理生理CMBs 形成原因及结局是多方面的，包括血管扩张和自我调节受损、血管弹性改变，血管僵硬、血流异常分流、组织液引流以及神经退行性变等10。一项动物学实验11 指出，SWI 相位图显示的 CMBs 低信号征象与内皮型一氧化氮合146医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023酶(eNOS)有关。AIS 发生时，血管缺血缺氧诱导周围脱氧血红蛋白聚集，同时激活 eNOS 并与之偶联，进而释放一氧化氮(NO)。脱氧血红蛋白是一种天然的一氧化氮自旋陷阱，它与 NO 相互作用会诱导明显的顺磁信号，通过 SWI 可以实现对这种相互作用进行活体内追踪。因此，SWI 信号主要代表缺血触发的脱氧血红蛋白-NO 相互作用的磁性。脱氧血红蛋白-NO 相互作用很可能是一种过渡状态，可以进一步氧化为高铁血红蛋白或逆转为单独的脱氧血红蛋白，eNOS 的过渡性质使其成为脑组织在急性缺血期间尚可存活但处于危险状态的指示器。1 3影像特点上世纪 90 年代中期，高磁化率的 MI 技术开始逐渐发展，CMBs 变得广为人知，随着 SWI 等技术的进一步发展，CMBs 的检出率显著提高。CMBs 定义为在 MI T2序列上显示不清，在 SWI 上表现为脑实质内边界清晰的直径大小为 210 mm 的类圆形低信号病灶12。CMBs 出血部位可严格分为深部、叶及幕下区，深部包括基底神经节、丘脑、内囊、外囊、胼胝体、脑室深部及周围白质，叶包括皮层和皮层下区，幕下区包括脑干和小脑。CMBs 的影像表现主要是由于局部磁化率的改变，在1.5T 或 3 0T MI 的 T2*或 SWI 中的真阳性率为 48%89%，假阳性率为 11%24%，假阳性结果包括微夹层、微动脉瘤和微钙化等，SWI 相位图像在 CMBs 与其他相似影像间有着明显的鉴别优势13。Cho 等14 根据微出血解剖评定量表(microbleed anatomical rating scale，MAS)提出将 CMBs与微出血类似物(如气骨交界面信号、苍白球或齿状核钙化、特定继发原因引起的出血以及部分体积伪影)相区别，陈玮琪等15 指出 CMBs 数量和部位可辅以 MAS 和观察者脑微出血评分量表(brain observer microbleed scale，BOMBS)来进行评估。CMBs 检测对于诊断痴呆、脑卒中和创伤性脑损伤等疾病具有重要价值，但人工检测 CMBs 耗时长且容易误诊，自动算法的 CMBs 检测假阳性率高。Liu 等16 结合 3D SWI 和高通滤波相位图像，建立不同 PS 模型对血液透析、创伤性脑损伤、脑卒中患者及健康人群进行 CMBs 检测，结果显示处理后的 PS 模型可提供更精确的血栓形态评估，在确定脑血管闭塞部位和 CMBs 分布状态比单独应用 SWI、T2梯度回波和 3D TOF 成像显示出更高的敏感性和特异性。2CMBs 人群分布、基因调控及相关危险因素2 1人群分布CMBs 的患病率随年龄增长而增加，在 60 岁以上的认知正常人群中约占 23%17，在高血压动脉病(动脉硬化)和脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)患者中最为多见。Cordonnier 等18 对 CAA 和高血压病患者的 CMBs进行回顾性分析，认为深部和幕下的 CMBs 主要是由高血压血管病变引起的，叶 CMBs 与 CAA 密切相关。张楠等19 在一项关于脑铁分布的研究中指出 CMBs 已演变为潜在 CSVD的影像学标志物。Yakushiji 等20 按照地理位置(东方或西方)对不同人群的 CMBs 进行分析，观察 CMBs 在叶、深部、幕下或混合型(如 CMBs 同时分布于叶和幕下区)的分布是否存在不同，研究发现东方和西方人群的 CMBs 存在解剖分布差异。2 2调控基因基因因素决定了 CMBs 的存在，最常见是 19 号染色体上的载脂蛋白质 E 基因(ApoE)。基因多态性与散发性CMBs 有关，而与家族性疾病有关的基因突变较少见，目前多数研究认为 ApoE-2 和 ApoE-4 等位基因与叶 CMBs 密切相关，少数研究认为 ApoE 与 CMBs 的发生无相关性。一项关于阿尔茨海默病(Alzheimers disease，AD)及其家族成员的队列研究21 发现:ApoE-4 纯合子的 CMBs 数目与 ApoE-4 等位基因数目平行;ApoE-4 纯合子的脑血管更加脆弱，尤其是在脑叶部位;ApoE-4 纯合子的叶 CMBs 数目高于ApoE-4 杂合子和非携带者。Groot 等22 对 36 例 淀粉样蛋白阳性的 ApoE-2 携带者进行研究，发现 ApoE-2 携带者携带保护性等位基因，但仍发展为阿尔茨海默病，且伴有更严重的 CMBs。Stefaniak 等23 对痴呆预防研究中的认知正常受试者进行横断面分析，评估 CSVD 的放射标志物、脑白质高信号和 CMBs 以及负荷性遗传易感性之间的关系，多因素回归分析显示载脂蛋白 E 基因型与 CMBs 的相关性不大。2 3相关危险因素年龄、吸烟、高血压病、高密度脂蛋白胆固醇等与 CMBs的发生密切相关。Wach 等24 对 SWI 显示具有 CMBs 的患者进行回顾性分析，认为 CMBs 与男性、高龄、动脉性高血压和吸烟等一些经典的脑血管危险因素有关，年龄是 CMBs 的独立危险因素。Elmsthl 等25 在关于高血压与 CMBs 联系的横断面研究中发现:性别和出血转化(hemorrhagic transforma-tion，HT)是 CMBs 的主要危险因素，特别是非叶型 CMBs。Ding 等26 通过对 CMBs 相关危险因素进行研究，认为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平的升高与 CMBs 发生概率的增加有显著关联，甘油三酯(TG)水平与 CMBs 发生概率呈负相关，而总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与CMBs 无关，路秋云等