超声评估耳鼻喉科手术患儿术...口服10%葡萄糖胃排空情况_詹仁行.pdf

临床经验超声评估耳鼻喉科手术患儿术前口服 10%葡萄糖胃排空情况詹仁行樊佳威罗志锴张二飞DOI:1012089/jca202303022作者单位:716000延安大学附属医院麻醉科通信作者:张二飞，Email:zhangerfei09 126com患儿本身糖原储备能力低，术前禁饮食时间过久，会出现酮症酸中毒、胰岛素抵抗、脱水等严重危害，缩短术前禁饮时间可以改善上述情况1。既往一些儿科研究探索术前 2 h饮用液体的剂量和浓度较保守24。在择期手术出现变动以及急诊手术的情况下，更自由的术前禁饮时间更方便在临床开展。若术前禁饮时间为 1 h，则患儿不必清晨被唤醒饮用液体，舒适度更高。本研究旨在观察患儿术前 2 h 饮用一定量的 10%葡萄糖的胃排空情况，探讨患儿术前 1 h 适宜饮用的葡萄糖剂量。资料与方法一般资料本研究通过医院伦理委员会批准(2020036)，患者或家属签署知情同意书。选择拟在全身麻醉下行耳鼻喉科手术的患儿，性别不限，年龄 612 岁，体重 1540 kg，ASA或级。排除标准:近期或长期胃肠道功能紊乱，近期服用影响胃肠动力的药物，未按照医嘱禁饮食，家属及患儿拒绝配合。方法患儿均从术前 1 d 午夜 12 点开始禁饮食，术前 2h 口服 10%葡萄糖，根据饮用的剂量分三组:葡萄糖 6 ml/kg组(G6 组)、葡萄糖 8 ml/kg 组(G8 组)和葡萄糖 10 ml/kg 组(G10 组)。G6 组患儿术前 2 h 口服 10%葡萄糖 6 ml/kg，G8组患儿术前 2 h 口服 10%葡萄糖 8 ml/kg，G10 组患儿术前 2h 口服 10%葡萄糖 10 ml/kg。空腹及饮用后嘱患儿右侧卧位，将超声探头(UMT200)放置剑突下偏右的位置，滑动旋转探头，在有肝左叶、胰腺、肠系膜上动静脉、腹主动脉的切面锁定胃窦(图 1)56，测量胃窦的前后径(anteroposteriordiameter，AP)和头尾径(craniocaudal diameter，CC)各 3 次取平均值，再计算胃窦面积(cross-sectional area，CSA)、胃容量(gastric fluid volume，GFV)和残胃量(gastric fluid volume/weight，GFVw)。CSA=APCC4、GFV=7.8+3.5CSA+0.127年龄(月)7、GFVw=GFV体重(kg)。GFVw1.25ml/kg 均为低风险8，若 GFVw1.25 ml/kg 推迟手术，重复测量胃部超声直至 GFVw1.25 ml/kg 后再进行手术。采用超声观察胃窦面积恢复到空腹的 10%以内定义为胃排空9。患儿在入室后开放静脉通路，常规监测 BP、ECG、SpO2等。所有患儿的麻醉方式均相同，选择气管插管全身麻醉。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑 0.02 mg/kg、芬太尼 3g/kg、丙泊酚 2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg。麻醉维持:泵注丙泊酚 412 mgkg1h1、瑞芬太尼 0.020.2gkg1min1。给氧去氮 5 min 后，在可视喉镜下行气管插管后机械通气，VT6 ml/kg、15 次/分，手术结束前 10min 给予芬太尼 2 g/kg 镇痛，术后不使用镇痛泵。注:AP，胃窦前后径;CC，胃窦头尾径图 1G8 组患儿饮后即刻胃窦超声图观察指标记录空腹、饮后即刻、饮后 30、60、90 和 120min 时 CSA、GFV 和 GFVw。记录恶心呕吐、腹痛腹胀等不良反应发生情况。统计分析查文献10 得知，患儿饮用葡萄糖 7 ml/kg 后1 h，有 94%的患儿 GFVw 下降到饮后即刻 GFVw 的 50%。估计患儿饮用葡萄糖 10 ml/kg 后 1 h，有 40%的患儿 GFVw下降到饮后即刻 GFVw 的 50%。取单侧=0.05，1=0.8，考虑 20%的样本脱落率，最终每组纳入 10 例。采用 SPSS 26.0 统计软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数标准差(?xs)表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验。计数资料以例(%)表示，比较采用 Fisher 确切概率法。P 0.05 为差异有统计学意义。结果本研究共纳入患儿 30 例，均完成研究。三组患儿性别、年龄、体重、ASA 分级等差异无统计学意义(表 1)。与空腹时比较，饮后即刻、饮后 30 min G6 组和 G8 组CSA、GFV 和 GFVw 明显升高(P0.05)，饮后即刻、饮后 30和 60 min G10 组 CSA、GFV 和 GFVw 明显升高(P0.05)。与 G10 组比较，饮后即刻、饮后 30 和 60 min G6 组和 G8 组GFVw 明显降低(P0.05)。空腹、饮后 90 和 120 min 三组间 GFVw 差异无统计学意义。不同时点三组 CSA 和 GFV 差723临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3表 1三组患儿一般情况的比较组别例数男/女(例)年龄(月)身高(cm)体重(kg)G6 组106/4101.419.3 132.237.5 28.45.9G8 组106/497.024.3 131.110.1 29.67.7G10 组106/494.126.8 125.813.2 25.67.0异无统计学意义(表 2)。三组术后无一例恶心呕吐、腹痛腹胀等不良反应。讨论欧洲麻醉协会11 已声明建议将术前禁饮时间减少到术前 1 h，Andersson 等12 研究表明可以术前不禁止饮用液体，按需饮用，并且统计了在此相对自由的饮用策略下，肺误吸的发生率依然非常低(3/10 000)。同时 Beck 等13 研究表明，即使出现反流误吸，后果也不会很严重，只有极少患儿才会需要进入 ICU 和通气支持，大部分术后恢复良好。表 2三组不同时点 CSA、GFV 和 GFVw 的比较(?xs)指标组别例数空腹饮后即刻饮后30 min饮后60 min饮后90 min饮后120 minCSA(cm2)G6 组105.01.514.35.3a8.92.6a6.52.95.41.34.70.9G8 组105.10.515.95.0a8.73.6a7.03.24.52.54.41.9G10 组105.31.922.29.2a13.78.2a10.26.0a6.93.15.31.8GFV(ml)G6 组1022.35.955.018.1a36.19.2a27.810.624.06.221.74.6G8 组1022.43.260.118.6a34.913.3a29.113.020.28.920.07.3G10 组1022.88.382.033.5a52.229.7a40.021.9a28.213.022.68.4GFVw(ml/kg)G6 组100.80.22.00.7ab1.30.4ab1.00.3b0.90.20.80.2G8 组100.80.22.10.6ab1.20.4ab0.90.3b0.70.20.60.1G10 组100.90.33.30.9a2.10.8a1.60.7a1.10.30.90.2注:与空腹比较，aP0.05;与 G10 组比较，bP0.05含有低于 6%7%碳水化合物的液体不会引起胰岛素释放，而高于其两倍浓度的碳水化合物的液体可以增加胰岛素释放及降低胰岛素抵抗14。本研究根据现有条件以及日常无需配置，即选取 10%葡萄糖液。本研究观察术前 2 h 饮用 10%葡萄糖液 610 ml/kg 后均可在饮后 90 min 内恢复至空腹水平。其中，术前饮用 6 8 ml/kg 在饮用后 60 min即可恢复到空腹水平，这与 Schmitz 等10 一项磁共振研究结果相似。饮用 10%葡萄糖液 10 ml/kg 在饮后 90 min 恢复到空腹水平，此结果尚未见在相似年龄段的患儿研究中报道，本研究此组患儿平均饮用剂量为 260 ml 左右，这与 Du等15 研究中 814 岁患儿饮用苹果汁 296 ml 的胃排空时间范围为90180 min 相近。术前2 h 口服10%葡萄糖8 ml/kg的患儿在饮后 120 min CSA、GFV 和 GFVw 比空腹还要略小，虽然没有统计学差异，但有相对减少的趋势，这与 Song等16 研究表明术前饮用一定量的液体可以减少胃容量的结果相近。同时 Song 等16 研究表明，术前 2 h 给 3 岁以下患儿饮用某碳水化合物 15 ml/kg，3 岁以上饮用 10 ml/kg，与禁饮食 8 h 的患儿比较，可减少胃容量，降低反流误吸的发生。一项涉及 1 200 例患儿的研究17 表明，术前 2 h 给患儿分别饮用 10%葡萄糖液 5、10、15 ml/kg，5 ml/kg 组和 10 ml/kg 组在饮后 2 h 胃管吸不出胃液，已无胃残余量，而 15 ml/kg 组只有 5%的患儿仍有胃残余量。对于患儿，术前 2 h 若选择饮用 10%葡萄糖液，15 ml/kg 已是极值。本研究结果显示，若选择术前 1 h 饮用 10%葡萄糖液，则 8 ml/kg 已是极值。术前 2 h 患儿饮用 10%葡萄糖液大于 10 ml/kg 也是安全的，但在临床中发现大多数患儿无法在 5 min 内饮用完毕 10ml/kg 液体量，并自述感觉胃胀不适。由此推测，患儿术前饮用的安全剂量和最适剂量不一定完全相同。本研究不足之处在于本研究属于小样本量研究，以后需要更大的样本量进一步确定以上研究结果。另外，应设置常规禁饮食为对照组，并观察术后相关并发症发生的情况，研究的临床意义更大。综上所述，在全身麻醉下行耳鼻喉科手术的 612 岁患儿，术前 1.5 h 饮用 10%葡萄糖 610 ml/kg 是安全可行的。术前饮用 10%葡萄糖 68 ml/kg 后 1 h 可恢复到空腹水平。饮用 10%葡萄糖 10 ml/kg 后 1.5 h 可恢复到空腹水平。823临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3参考文献 1Frykholm P，Schindler E，Smpelmann，et al Preoperativefasting in children:review of existing guidelines and recent de-velopments Br J Anaesth，2018，120(3):469-474 2郭小花，陈茜，赵晴，等 不同术前禁水时间在小儿日间手术中的应用比较 广东医学，2021，42(7):841-844 3范小丽，贺伟忠，苏凡 眼科日间手术患儿术前 2 h 口服清饮对术后恶心呕吐的影响 护理学杂志，2017，32(2):38-40 4金约西，姜婉娜，陈鸿飞，等 小儿眼科日间手术术前 2 h 口服多维饮料的应用观察 中华全科医学，2019，17(1):32-35 5Perlas A，Chan VW，Lupu CM，et al Ultrasound assessment ofgastric content and volume Anesthesiology，2009，111(1):82-89 6徐冲，葛亚丽，王存金，等 胃部超声预测患儿围全麻期反流误吸风险的研究进展 临床麻醉学杂志，2019，35(2):195-198 7Spencer AO，Walker AM，Yeung AK，et al Ultrasound assess-ment of gastric volume in the fasted pediatric patient undergoingupper gastrointestinal endoscopy:development of a predictivemodel using endoscopically suctioned