2023年（6篇）关于医保基金监管存在的问题及建议范文.docx

关于医保基金监管存在的问题及建议范文（6篇） 医保基金监管存在的问题及建议1 　　近两年来，各级人民政府及部门做了大量卓有成效的工作。以实现城镇职工、城镇居民、农牧民社会保险全覆盖为目标，通过政策宣传、入户调查、信息对比、数据集中管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录核查和规范管理。城镇职工、城镇居民基本医疗按照统一管理模式运行，全面实施了基本医疗和大病保险，新农合参保人员还实施了累计住院自费部分二次补偿机制。农民工、关闭破产国有企业退休人员等人群享受政府补贴参加了职工医保；对贫困残疾人员建档立卡，低保户、特困供养人、残疾人城镇居民和农牧民医保资金的缴纳按照相关政策得到减免。城乡居民参加社会保险全面持续推进，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。 　　一、相关部门未能核实残联、低保人口数据，摸清未参保的原因，致使有些特殊困难群体未参保，部分社会从业人员缴养老未参加医保，低保变更新增退出人员也未参加医保。 　　二、重复参合。由于医保信息数据不能共享，一部分人及参加职工基本医疗保险，又参加新型农村合作医疗，或参加城镇居民医保同时又参保新型农村合作医疗。重复享受待遇或选择报销利益最大化。 　　三、异地就医结算不够规范，存在无转院证、无急诊证明、无异地安置等手续，报销结算医疗费现象。人为因素导致报销不合理，不公平。 　　四、医药价格及医疗服务也存在问题如中药饮片、卫材违规加价，重复收取医疗服务费，多计床位费、多收取暖费、输液费等多收患者费用行为。 　　产生上述问题的原因是多方面的：一是乡镇村及社区工作人员责任心和服务意识不强，使残联、民政部门提供的信息不准确，导致个别残疾人、贫困低保户未能应保尽保。二是居民医保和新农合医保制度独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互相脱节，新农合缴费标准低，报销比例高，导致一部分人“农转非”后继续参加新农合；而参加城镇医保人员无需转院就可以直接到州级医院就医的便利，导致城镇居民和农业户籍人员相互重复参保医保。三是低保户变更的人群大部分还在贫困边缘，基本医保对于他们是一笔较大的开支，这些青壮年城镇居民认为身体好，患病机率小，也不愿参保。四是异地就医管理不规范，医疗费用清单用铅笔打钩审核归纳，没有复核印证，报销人的个别档案缺少必备的证明资料。相关人员未能严格按规定执行，管理和制约机制未能有效实施，存在人情报销。五是医院一些医务人员医疗服务理念不强，自觉执行国家相关制度的意识淡薄，受利益驱使违规收费，浪费医保资金，也损害患者利益。 　　为了完善医保制度，促进医保惠民政策能够更好地落实，提出如下建议： 　　（一）民政、残联、社保机构强化对贫困弱势群体服务意识，充分发挥相互合作信息共享职能，做到应保尽保。基本医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，应做到不遗漏一位城乡残疾、贫困、低保居民参保缴费，低保边缘群体的基本医保缴费应当引起导高度重视，关心和帮助他们是当今社会迫切需要的，也是构建和谐社会的必然。 　　（二）搭建统一的医疗保险信息管理平台，加强新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇。 　　（三）加强异地就医，转诊异地就医报销结算工作管理。严格执行相关制度，并有效实施审核人员与复核人员相互制约定期轮岗制，追究违规人员责任，使基本医疗基金每位参保者享有公平的就医权利。 　　（四）医院增强服务理念，及时更新收费标准，严格按照国家规定的医疗服务价格项目和服务内容收费。对违规收费行为查必严，严必究，究追责，切实落实惠民生政策，切实解决发生在群众身边“四风”问题,缓解群众看病贵的问题。 医保基金监管存在的问题及建议2 　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，审计署、省审计厅高度重视医保基金审计，不断加大审计力度。笔者结合医保基金审计实践，发现一些问题亟需解决，同时提出几点浅见。 　　一、医保基金审计取得显著成效 　　（一）国家重大政策进一步落实。审计机关重点关注了医保制度运行、医保改革政策落实情况，促进地方医疗机构严格执行零差率政策，促进了城乡居民医保整合政策、大病保险政策、意外伤害保险政策、药品耗材集中带量采购政策进一步落实到位。 　　（二）医保基金管理进一步规范。重点查处了定点医疗机构、定点药店和参保人员欺诈骗保行为，向地方纪委监委、医保、卫健委等部门移送了大量问题线索，依法追回骗取的医保基金，对欺诈骗保的定点医疗机构进行了处理处罚，多个欺诈骗取基金的典型案例在地方媒体曝光，促进了医疗机构规范服务，有效维护了基金安全。 　　（三）改善民生能力进一步增强。重点对困难群众参加医疗保险中存在的应保尽保、应救助未救助等问题进行了反映，推动出台和全面落实异地就医直接结算、大病保险、疾病应急救助制度、药品集中带量采购等政策，进一步减轻了群众就医负担，进一步方便了群众就医结算。 　　（四）成果运用水平进一步提升。针对审计发现的典型性问题，多篇要情专报、综合分析报告被地方党政主要领导批示，推动出台了《城乡居民基本医疗保险实施办法》《城乡居民意外伤害医疗保险实施办法》《职工生育保险实施办法》等基本医疗保险制度。审计质量不断提高，医保审计项目在全省评选中获得优异成绩。 　　二、当前基层医保审计中存在的问题 　　（一）基础数据质量差。基本医疗保险报销涉及的数据均由各定点医院、药店、诊所记录、上传，数据表格未统一，造成列数、列名不一致，数据填报方式不统一，加上部分从业人员责任心不强、管理不规范，导致记录、上传的进销存数据不完整、不及时、不准确，不利于医保部门的日常管理，大大降低了大数据审计的质量和效率，加大了查深查透部分问题的难度。 　　（二）质量防控不严格。当前，没有对医保基金审计范围、内容、重点、操作流程、审计方法、组织方式、审计实务、风险防控、法律法规、政策制定的前瞻性等进行系统研究和全面总结。部分地区开展医保基金审计，没有系统规范的操作流程对审计质量进行防控。 　　（三）组织方式待改进。当前医保基金审计虽然由审计署计划和省审计厅统一组织，在部分地区采取上下审、交叉审、同级审的组织方式，未安排医保基金审计的地区只负责核实审计署和省审计厅下发的疑点。在只负责核实疑点的地区，疑点准确率不高，导致汇总的审计报告所反映的情况不全、质量不高，造成审计监督盲区。 　　（四）共享机制未建立。一是部门之间信息不共享。由于人社、医保、公安、卫健、民政、法院、殡葬、监狱等部门之间信息孤立，医保经办机构不能及时获取死亡人员信息，导致继续给死亡人员发放医保待遇，未及时清退已死亡人员账户余额。二是各区域信息不共享。由于全国全省医保系统相互独立，信息不共享，无法全面查实重复报销、“一票多报”等问题。三是各险种之间信息不共享，在户籍地参加城乡居民医疗保险的同时参加务工所在地的职工医疗保险，导致出现重复享受医疗保险待遇的可能。 　　（五）核算制度未更新。医保部门与定点医药机构履行年初签订的服务协议中约定的结算额度时，由于医保部门采用的是收付实现制，而医疗机构采用的是权责发生制，出现医保部门未反映与定点医药机构之间的非现金收支的债权债务而定点医药机构却反映而导致出现双方债权债务不相符等情况。这些情况已不能直观地反映当期损益的全貌，不利于相关报表使用者准确了解医保基金收支状况和资产负债真实情况。 　　（六）监管机制未形成。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，基金监管工作任务繁重、矛盾突出。而在基层只靠医保部门的几个稽核人员进行日常监督，医保和卫健部门通过审计部门出具的审计报告和移送处理书对违规违法行为进行处理处罚，基金监管能力不足、监管方式单一、监管机制未系统形成等问题较为突出，部门监管合力未形成。 　　（七）审计力量较薄弱。医保基金服务的对象涉及各类人群，涉及医保、财政、民政、卫健等多个部门，任务繁重、业务复杂，对审计人员的专业能力、专业精神要求很高。而基层审计机关力量较薄弱，某市审计系统来看，长期固定从事社保基金审计的专业人员，市级审计机关3人，某县2人，其他县市区没有专门的社保审计机构。长期以来开展医保审计，基本上都是临时组织审计组，业务上缺少连续性、专业性。 　　三、解决当前现实问题的对策建议 　　（一）夯实基础数据。医保部门应会同卫健部门，加强对医院、药店、诊所药品耗材进销存的统一规范管理，制作统一表格，规范列名列数，完善进销存数据统一规范填报制度；定期组织从业人员培训，确保各环节业务统一规范、精准填报，提高医保报销基础数据的准确性、真实性，为大数据审计打牢基础。 　　（二）强化质量防控。开展研究型审计，探索医保基金审计的目标、原则、范围、内容、重点、组织方式、审计方法、审计程序、评价指标、技术手段等。组织业务骨干完善医保基金审计质量防控，构建标准明确、结构合理、内容齐全、功能完备的医保基金审计质量系统防控体系。 　　（三）创新组织方式。一是开展医保基金全覆盖审计。积极推进医保基金全覆盖审计，由审计署部署、省审计厅组织，采取交叉审、上下审的组织方式，横向到边纵向到底，减小和消除同级审带来的人为干预和其他障碍，提高工作质效和层次水平。二是开展融合审计。建议将医保基金专项审计、医保基金预算审计、公立医院经济责任审计等进行融合审计，提高医保、医院行业审计的精准性。 　　（四）实行统一管理。一是加强医保基金管理顶层设计。建议由国家对医保基金管理进行统一顶层设计，出台指导性强的法律法规和政策措施，确保全国医保基金管理政策统一、信息统一、制度统一。实行城乡居民医保基金信息系统、职工居民医疗基金信息系统全国联网，统一参保政策、报销政策，杜绝跨险种参保、重复报销、“一票多报”。二是全国范围内统一医保基金财务软件、管理系统、信息系统等各类软件，便于全覆盖审计采集数据、分析数据。 　　（五）强化信息共享。市县内应实行统一管理，构建医保、卫健、医疗、疾控、公安、民政、殡葬、监狱等部门之间信息沟通共享机制，建立村（社区）和殡葬部门向公安部门月报机制，及时掌握各类死亡人员、服刑人员信息，定期比对参保人员信息与公安户籍信息、动态掌握参保人员的存亡状况，堵塞死亡人员继续享受医疗保险基金待遇的漏洞。 　　（六）创新技术手段。一是建全全国统一标准的医保基金审计数据库，搭建全国医保审计大数据分析平台，精准发现跨省跨地区骗保、虚假参保、虚开医药增值税发票等问题。二是开发大数据分析模型，集成医保大数据分析系统，更好地分析非结构化数据，充分对数据进行多维度多空间的分析利用，解决当前业务数据分散、数据分析效率地下等问题。三是以“区块链+人工智能”将医保部门、各参保单位、医疗机构、药店、药品耗材供应企业等数据上传至区块链，确保数据一经上传就不可篡改、并可追溯，运用人工智能认证识别技术，将欺诈骗保等隐患消除在萌芽状态，实现医保基金实时监测和预警。 　　（七）完善核算制度。针对医保基金运行特点，在实行收付实现制的核算基础上，根据实际情况，以备查账、辅助账等形式弥补收付实现制的不足，全面、客观、准确反映医保基金隐性信息、债权债务和风险隐患，有利于更全面、更真实地反映医保基金管理、使用、运营情况。 　　（八）健全监管机制。推动医保基金反欺诈立法，对违规套取医保基金的行为加大处罚力度，提高违法成本。地方政府应细化《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定更加具体的制度办法，构建系统完备、快速反应、方式多样的监管机制。建立健全地方医保基金监管联席会议制度，不定期组织医保、卫健、市场监督、财政、审计、公安、纪检监察等部门，对医保定点机构依法查处违规违法行为，形成联合监管合力。加强职业诚信建设，对涉嫌违规违法的医疗从业人员吊销从业资格，并纳入社会征信系统和黑名单。 　　（九）提高综合素质。