XX市进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作试行方案.docx

XX市进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作试行方案 XX市进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作试行方案 为适应医疗救助工作新形势、新变化，确保医疗救助工作持续、健康发展和困难群众待遇落实、救助到位，根据XX省医疗保障局、XX省民政厅、XX省财政厅、XX省卫生健康委员会、XX省退役军人事务局、XX省扶贫开发办公室《关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知，结合我市实际，现就有关事项通知如下： 一、医疗救助对象范围 （一）重点救助对象。医疗救助的重点救助对象包括城乡低保对象、特困人员和在乡重点优抚对象（其中城乡低保对象、特困人员由当地民政部门负责认定，在乡重点优抚对象由当地退役军人事务部门负责认定）。 （二）建档立卡贫困人口。脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口（含已纳入低保、特困供养范围的）要严格按照《XX省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》的规定，落实医疗救助相关政策（由当地扶贫部门负责认定）。 （三）低收入救助对象。逐步将低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的残疾人等困难群众，以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭和因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭重病患者纳入救助范围。 认定条件： 1、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人是指家庭年人均收入不达当地低保标准2倍，个人负担医疗费用在1万元以上（由乡镇人民政府、街道办事处审核，县级医保部门审批）。 2、丧失劳动能力的残疾人是指二级及以上残疾人（以残联出具的残疾证为准，县级医保部门审批）。 3、符合条件的独生子女伤残死亡家庭是指女方年满49周岁、只生育或合法收养一个子女、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为残疾（伤残达到三级及以上）的家庭。（由乡镇人民政府、街道办事处审核，县级医保部门审批）。 4、因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭重病患者是指经基本医疗保险报销后个人负担的医疗费用一次性支出2万元以上或年累计支出5万元以上的其他特殊困难家庭重病患者。（由乡镇人民政府、街道办事处审核，县级医保部门审批）。 （四）因病导致家庭生活困难的重病患者。指在保障年度内因患大病累计发生高额的住院医疗费用超出该家庭申请救助前连续12个月收入总额的2倍的家庭（由乡镇人民政府、街道办事处审核，县级医保部门审批）。 有以下情形不予以认定： 1、拥有私家轿车； 2、子女选择进入高收费学校或出国读书； 3、个人开办公司、企业等。 二、医疗救助形式和标准 （五）资助参保救助。重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，通过医疗救助给予全额资助。脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口（含已纳入低保、特困供养范围的）参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政专项给予全额救助，所需资金按照省级财政70％、县级财政30％的比例分别负担。 （六）门诊救助。门诊救助的重点是对因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的困难群众。在乡重点优抚对象、特困人员门诊救助比例100％，年度最高限额3000元；城乡低保对象中化疗、透析患者享受慢性病待遇后，自付费用（不含自费）按70％的比例给予救助，年度最高限额1500元。 （七）住院救助。在乡重点优抚对象、特困人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担的合规医疗费用在年度救助限额内按100％的比例给予救助，年度最高救助限额3万元。 城乡低保对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担的合规医疗费用在年度救助限额内按70％的比例给予救助，年度最高救助限额1.5万元。 建档立卡贫困人口中的少数特困人员，在县、市、省级住院医保目录内费用，对个人年度自付的XXXX元、XXXX元、XXXX元，按70％的比例给予救助；个别极度困难的，由乡镇提供证明后，按100％的比例给予救助。 低收入救助对象、因病导致家庭生活困难的重病患者个人负担的合规医疗费用X万元以上的，按XX％的比例给予救助，年度最高救助限额1万元。 戈谢病、庞贝氏病患者，门诊医疗费用支出巨大，按重点救助对象住院救助政策纳入救助范围，经基本医疗保险报销后，按XX％比例救助。 （八）重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助是医疗救助的重要形式，实行单病种最高限额付费，限额内费用由基本医疗保险基金、医疗救助基金和患者共同负担，超过限额标准的医疗费用由定点医疗机构承担，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等，参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行，对确需到上级医疗机构或异地就医的，应按规定办理转诊或备案手续。身患省定XX类重特大疾病的医疗救助重点救助对象在重特大疾病医疗救助定点医疗机构发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付70％，医疗救助基金救助20％（不受当地医疗救助年度封顶线限制）；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者由城乡居民医保基金支付70％，医疗救助基金救助10％（不受当地医疗救助年度封顶线限制）。 （九）大病关怀救助。重点救助对象、建档立卡贫困人口身患26类重特大疾病（具体病种按晋政办发〔2015〕98号文件规定执行），病情处于晚期，可给予每人一次性5000元的大病关怀救助。 三、完善医疗救助申请审批机制 （十）完善救助对象动态调整信息共享机制。各级医保、民政、财政、退役军人事务、扶贫部门要强化协同，进一步健全完善城乡困难居民动态调整信息共享机制。县级民政、退役军人事务部门应于XXXX年X月底前将现有城乡低保、特困人员、在乡重点优抚对象名单报同级医保、财政部门，以便在医保结算系统标识身份。XXXX年XX月1日起，县级民政、退役军人事务部门要将城乡低保、特困人员、在乡重点优抚对象本季度（月）新增或减少的人员名单，于季度（月）调整后5个工作日内提供给同级医保、财政部门，并出具重点救助对象动态调整情况证明。对于动态调整后，已参加城乡居民基本医疗保险的新增低保对象、特困人员、在乡重点优抚对象，其参保个人缴费资金不退还，从各部门出具动态调整情况证明之日起按规定享受医疗救助政策；对于动态调整后，未参加城乡居民基本医疗保险的低保对象、特困人员、在乡重点优抚对象，分别由医疗救助和优抚对象医疗补助资金对其当年参保个人缴费、财政补助资金给予全额救助，从各部门出具动态调整证明之日起按规定享受医疗救助政策；对于由财政或医疗救助资金资助参保、但动态调整后已退出低保、特困范围的，自退出之日起不再享受医疗救助政策。建档立卡贫困人口动态调整按《关于进一步做好农村贫困人口医疗保障精准扶贫工作的通知》执行。 （十一）调整细化医疗救助申请审核审批程序。重点救助对象申请医疗救助，在统筹地区内定点医疗机构就医或在统筹地区外就医且办理异地就医备案手续的，提供本人身份证或社会保障卡等，通过信息系统”一站式”结算；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者申请医疗救助，凭医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、医疗保险报销证明材料等向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）提出申请，乡镇人民政府（街道办事处）要在村（居）民委员会协助下，对申请医疗救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查，审核公示后报县级医疗保障部门审批；县级医疗保障部门按照医疗救助政策核定救助金额，并及时进行公示；审核审批过程中，不符合救助条件的由乡镇人民政府（街道办事处）书面告知申请人并说明理由（书面告知书样本见附件5）。在统筹地区外就医但未办理异地就医备案的重点救助对象申请医疗救助按低收入救助对象申请医疗救助的程序执行。 （十二）推进医疗救助信息系统“一站式”结算。加快工作进度，于XXXX年X月底前完成医保信息系统的升级改造，增加医疗救助结算模块，将重点救助对象在市域内定点医疗机构住院医疗费用实现信息系统”一站式”、”一单制”即时结算。 四、加强医疗救助工作管理 （十三）加强定点医疗机构协议管理。XXXX年10月底前，要将医疗救助定点医疗机构范围扩大到所有基本医疗保险定点医疗机构。各级医疗保障部门、医保经办机构要进一步加强医保定点医疗机构的协议管理，并在协议中增加医疗救助相关款项，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务等，确保定点医疗机构严格履行服务协议。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；对不严格掌握住院指征、出院指征，造成小病大治、过度医疗以及违反协议、造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点协议并依法追究责任。 （十四）强化医疗救助基金的使用管理。各县（区、市）要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入力度，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。各级财政、医疗保障部门要严格按照《财政部关于印发《社会保障基金财政专户会计核算办法》的通知》（财办〔2018〕43号）、《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）等有关要求，强化对城乡医疗救助基金的管理；县级医疗保障部门向同级财政部门提交拨款申请，财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构、定点药店或医疗救助对象；已采取政府购买医疗救助经办服务的，经办服务机构要按照合同约定加强资金的管理，确保医疗救助资金安全运行和及时支付。城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用，基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15％，各地要不断完善医疗救助制度，确保基金均衡合理使用，确保救助对象最大程度受益。 （十五）加强对医疗服务行为的监管。各级卫健部门要做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。按照《XX省农村贫困住院患者县域内”先诊疗，后付费”工作方案》（晋卫医函〔2017〕13号）的有关规定，符合住院条件的重点救助对象持社会保障卡、有效身份证件等相关资料在县域内定点医疗机构办理入院手续，并签订”先诊疗、后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗，方便重点救助对象看病就医。 （十六）扎实做好医疗救助统计工作。各级医保经办机构要通过医疗保障统计报表系统，按时填报本地区医疗救助工作开展情况并逐步上报，认真做好医疗救助统计工作，为各级医疗保障部门掌握工作进展、科学决策提供依据。 各县（区、市）医疗保障部门要充分发挥牵头作用，民政、财政、卫健、退役军人事务、扶贫等部门要密切协同，依据各自职责抓好医疗救助相关工作任务落实，进一步编密织牢困难群众医疗保障网，切实减轻患病困难群众的医疗费用负担。