基于络病理论浅析通络药在抽动障碍治疗中的应用_王童童.pdf

北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2基于络病理论浅析通络药在抽动障碍治疗中的应用王童童1 陈自佳2（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院儿科，北京 100078）【摘要】抽动障碍为儿科难治性疾病，因风痰袭扰，阻滞经络，络脉瘀阻而形成，具有病程长久、缠绵难愈的特点，契合络病“久病入络”的病程变化规律以及“易虚易瘀”的病理特点。从络病理论入手，探究抽动障碍病因病机与络病之关联，遵循叶天士“络以通为用”的治疗原则，重视通络药物的应用，为临床精准治疗、完善用药提供参考。【关键词】抽动障碍；络病理论；风痰阻络；通络药物DOI：10.16025/j.1674-1307.2023.02.016抽动障碍（tic disorders，TD）是起病于儿童或青少年时期的神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速的，重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征1。本病好发年龄为510岁2，89岁是发病高峰3，男女比例为（35）1。少数患儿的病情至青春期可自行缓解，部分患儿可延续至成人1-3。本病发病率呈现上升趋势，抽动症状严重影响着患儿的日常生活和学习4。由于对本病病因及发病机制的认识有限，西医治疗具有一定的局限性且不良反应较多，而中医辨证论治体系在本病的治疗中有其特色及优势5。中医古籍无“抽动障碍”病名的记载，根据其临床表现，可将其归于“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴6。通过追溯古籍发现，医家多从肝风立论，常见病理因素为风和痰7-9。小儿肝常有余，脾常不足，肝亢生风，脾虚酿痰，风痰之邪流窜经络，痹阻络脉，缠绵难愈，符合络病的病理特点。基于此，笔者以络病理论为指导，浅析通络药物在小儿TD中的应用。1 络病理论的历史渊源 络病理论起源于 黄帝内经 的经络学说。灵枢经脉度 提及“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，首次明确络脉的概念，并初步构建立体的经络结构体系，为络病理论的产生奠定了理论基础。经络学说在张仲景伤寒杂病论中得到进一步发展，仲景重视经络在疾病发生以及传变中的作用，提出邪气侵袭、经络闭塞不通可导致疾病发生，突出“不通”的病变核心，并确立络病治法用药之雏形。清叶天士提出“久病入络”“久痛入络”等疾病发展的共同规律，创立辛味通络、络虚通补等治法用药，使络病理论逐步趋于完善。当代吴以岭教授继承前人络病证治思路，提出络病学说“三维立体网络系统”，系统总结了络脉的分布、生理功能以及病理传变规律，指出络病的发病和病机特点，创立“络病辨证八要”及“络以通为要”的治则，形成“络病证治”理论体系。在对疾病证治的深入研究中发现，络病理论可用于疑难杂症的治疗。2 TD的络病学病机特点 2.1邪气窜络，症状多变络脉是从经脉支横别出后逐层细分的分支，纵横交错，遍布全身。络体细窄迂曲，分布广泛，因此气血运行速度相较于十二经脉相对缓慢，以便于发挥渗灌气血、濡养机体的作用。络脉通畅则气血可逐级发挥濡养的功能；若邪气客于络脉，气血运行郁滞，可引起络脉瘀阻、绌急、不荣、痿废等病理变化。基于 TD的发病特点，众医家多从“风、痰”立论10。风有外风、内风之别。小儿肺常不足，学术探讨 基金项目：国家中医药管理局委托办事经费项目（040105002001）作者简介：王童童，男，25岁，硕士研究生。研究方向：中医药治疗小儿神经精神类疾病。通信作者：陈自佳，E-mail：引用格式：王童童，陈自佳.基于络病理论浅析通络药在抽动障碍治疗中的应用 J.北京中医药，2023，42（2）：192-195.192北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2卫表不固，风邪易侵袭腠理；肝常有余，常因情志不遂导致肝木失和而生风，循经入络。小儿亦有脾常不足之生理特点，因饮食不知自节，或恣食肥甘厚味等，使脾胃失健，内生痰湿。风为六淫之首，可兼夹痰邪，二者相合，阻滞经络而致抽动。且“风性善行而数变”，风痰流窜于络脉，使症状繁复多变，常表现为摇头、挤眼、努嘴、耸肩、四肢绌急、发哼声、清嗓等。2.2病程缠绵，易虚易瘀叶天士临证指南医案提出：“初为气结在经，久则血伤入络”，阐明了络病的病程进展。既强调了络病是一个随着时间推移而由经入络、由气及血、由浅入深的慢性复杂性进程，也说明络病的病程“久”，病变部位广泛且逐步加深，提示了络病的缠绵以及难治性。张聿青明确指出“横者为络，邪既入络，易入难出，势不能脱然无累。”络脉本为运行气血，当邪气入络，气血运行受阻，日渐成瘀，血瘀又会进一步痹阻络脉，使邪气日盛，损耗正气，因此络病具有易虚易瘀的病理特点。小儿TD初起症状轻微，症状时轻时重、时有时无。此阶段多因风邪扰动为主，风为阳邪，易犯阳位，因此抽动首发以头面部多见；随着时间推移，症状逐渐从单一变为多发，频率也逐渐增高，病变部位从头部开始向颈部、上肢、躯体蔓延，亦由肌表向咽喉深入而出现发声性抽动；更有甚者邪气侵袭脑络而使神乱，出现强迫障碍、学习困难、自伤、睡眠障碍等伴发症状，导致抽动的病机复杂化、难治化，病程日久，临床上常呈现出易入难出、沉疴难愈等特点。由此可见，TD与络病在症状表现、病程进展、病变特点等方面存在相似性，故可以认为 TD 作为小儿疑难杂症，可从络病角度论治。3 治疗TD的常用通络药物 根据TD风痰袭扰的基本病机，结合络病“邪既入络，易入难出”“久病入络”“易虚易瘀”的发病特点，参照叶天士“络以通为用”的治疗原则，临证以息风止动为基本治则，明辨虚实。实者以平肝息风、化痰止抽为主；虚者以滋肾补脾、柔肝息风为要；虚实夹杂者当标本同治。适当佐以祛邪通络之药物，如辛味药、虫类药、藤类药等，既可助祛除络中邪气，使气血运行流畅，也可引药入络，直达病所；注重化瘀通络药的使用，以改善易虚易瘀的病理特点；同时根据兼夹症状随证加减用药。基于络病理论的分类方法，按药物的不同功效，治疗TD的常用通络药物可分为祛风通络药、祛痰通络药、化瘀通络药、荣养络脉药等4类11。3.1祛风通络药风邪作为主要病理因素贯穿 TD病程之始终。风邪流窜于经络，阻滞络道，导致气血运行不畅，从而出现挤眼、努嘴、四肢绌急、清嗓等症。治疗应以祛风通络为要，而外风宜散，内风宜息，伏风顽风宜搜剔，因此又将祛风通络药细分为息风通络药、搜风通络药、散风通络药。祛风通络药性味以辛甘、辛咸为主，辛具有“能行能散”的特点，且“络以辛为泄”，故佐以辛味药可助祛邪外出，络脉畅达。3.1.1息风通络药：钩藤、天麻、僵蚕、羚羊角、夏枯草等，尤以钩藤为要。钩藤，甘寒而气轻清，尤宜小儿稚阴稚阳之体。本草纲目 载“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火息，则诸症自除”，故为治疗TD之要药。钩藤与天麻、白芍等相伍，用于治疗脾气急躁、头晕头痛、抽动不宁等TD肝风内扰者。现代药理学研究12表明，钩藤具有保护神经和脑细胞、抗惊厥、镇静的功效。天麻钩藤饮为常用的治疗TD方剂，具有平肝潜阳、息风止动之效。张新瑶13研究表明，天麻钩藤饮可有效改善肝亢风动型 TD患儿症状，YGTSS抽动积分均明显下降，临床有效率达 70%，联合耳穴贴敷治疗有效率达86.7%。僵蚕亦为常用的治疗 TD 的息风通络药，神农本草经 记载僵蚕“味咸，平。主小儿惊痫，夜啼”。僵蚕活络通经、祛风开痹，入足厥阴肝经，为治风痰之圣药，其效力温和，祛邪而不伤正，适用于小儿。与白附子、全蝎相伍，能明显改善TD患儿头面部症状。3.1.2搜风通络药：以虫类药为主，走窜之力强，可搜剔络中诸邪，如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇、白花蛇等，可显著增强药效，迅速控制症状。全蝎味辛气平，入足厥阴肝经，与蜈蚣相配，祛风止痉力强，且无寒热偏颇，可用于各种证型，能快速控制抽动症状14。蝉蜕味甘、性寒，入手太阴肺经以及足厥阴肝经，既可与射干、锦灯笼等合用以利咽解痉治疗发声性抽动，又可配伍钩 193北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2藤、僵蚕等祛风止痉之品治疗运动性抽动15。现代药理学研究16表明，虫类药物具有调节中枢神经系统、抗过敏反应、补充微量元素、提高免疫功能等作用。然“络主血，药不宜刚”，加之小儿脏腑娇嫩，使用虫类药时须慎重，如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇之属，应避免多种、长期使用，如此既可保证药效，又可消除蓄积毒性之患；学龄前儿童及婴幼儿使用虫类药时应减量或以其他无毒性的虫类药物代替，如僵蚕，蝉蜕等。使用期间如有不适反应及时调整用药或用量。3.1.3散风通络药：临床常用秦艽、威灵仙、葛根、忍冬藤、桑枝、青风藤、络石藤等。此类药物以藤药居多，本草便读 言：“凡藤类之属，皆可通经入络。”藤蔓弯曲缠绕、交错延展，粗壮者如筋骨，纤细者如脉络。中医学通过取类比象，认为藤药具有舒筋通络之功，配伍羌活、防风、白芷、菊花等，既可祛除络中之风邪，也可防止外风入络而引动内风，治疗筋脉拘挛、抽动不利等症。3.2祛痰通络药痰邪为 TD 发病的又一重要因素，与风邪相合，流窜于全身经络，终致痰瘀互结，络脉瘀阻，故临证应选用祛痰通络之品，使络脉气血流畅。根据痰邪性质可分为祛风痰通络药、祛湿痰通络药以及祛热痰通络药。3.2.1祛风痰通络药：以白附子为代表，本草经集注载其“主治心痛血痹，面上百病，行药势”。即白附子善清头面之风，用于治疗风痰阻于头面经络所致之症，配伍谷精草、密蒙花等可疏风明目以治疗眨眼频繁者，又可载药而行，引药入络，本草新编曰：“此物善行诸气之药，可恃之为舟楫者也。用于人参之中，可开中风之失音；用于茯苓、薏苡仁中，可去寒湿之痹症；用于当归、川芎之中，可通枯血之经脉；用于大黄中，可以去滞而逐瘀。”由此得知，白附子既可与攻邪之品相伍，入络涤荡邪气；又可与补益之品相配，使络脉通畅，气血充盈。然其性辛温燥烈，以攻邪之用时，万不可久用、重用。3.2.2祛湿痰通络药：以天南星、白芥子为代表。神农本草经载：天南星“味苦，温，主心痛，寒热，结气，积聚，伏梁，伤筋，痿，拘缓，利水道。”常与陈皮、半夏、茯苓等相配以燥湿化痰、散结通络，现代药理学研究17表明，天南星具有镇静及镇痛、抗惊厥等药理作用。白芥子味辛性温，能祛经络之痰，并能利气散结，本草新编载：“白芥子善化痰涎，皮里膜外之痰无不消去，实胜于半夏、南星。”配鳖甲、莪术、没药、木香等，散络中痰瘀之胶结，用于肢体筋脉拘挛久久不能缓解，甚则疼痛、麻木者。3.2.3祛热痰通络药：丝瓜络，擅通经活络、利尿消肿、凉血止血，本草再新言其“通经络，和血脉，化痰顺气”；因有利湿通络之特性，配秦艽、桑枝或联合四妙散可改善肢体抽动不利。3.3化瘀通络药血瘀既是络病变化过程的病理产物，又是加重疾病的又一病理因素。临床中发现，在以平肝息风、化痰通络为基本原则治疗的同时，适当佐以化瘀通络药，效果显著且复发率低18。此类药物有养血和血通络药、辛润活血通络药之分。3.3.1养血和血通络药：鸡血藤，味苦、甘，性温，入肝、肾经，主活血通络、养血荣筋，与桑枝、伸筋草、当归、黄芪等配伍，治血虚不能养筋之肢体抽动。3.3.2辛润通络药：桃仁，味甘、苦、辛气平，与当归、郁金等配伍，既可通经络又可防伤阴，寓通于补，共奏“通达经络而不滞，濡润血络而不凝”之效。3.4荣养络脉药小儿“脾常不足”，TD病程缠绵，患儿或因喂养不当或因攻伐太多等，常呈现脾虚之状，因此治疗中必用扶正固本、荣养络脉之品。荣养络脉药以人参为代表，然小儿“纯阳之体”，临证时多用太子参或党参易人参，配伍黄芪、白术、茯苓等健脾益气，壮中轴之力，充实络脉，鼓邪外出。王素梅教授根据患儿脾虚肝亢的基本病机创制健脾止动汤