基于五运六气学说的升明汤临床应用举隅_黄洁春.pdf

引用:黄洁春，黄洁丽，熊苗，罗士针，陈党红，颜芳.基于五运六气学说的升明汤临床应用举隅J.湖南中医杂志，2023，39(4):8587.基于五运六气学说的升明汤临床应用举隅黄洁春1，黄洁丽2，熊苗3，罗士针1，陈党红1，颜芳1(1.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院中医经典科，广东广州，520120;2揭阳市人民医院肿瘤科，广东广州，522000;3.南方医科大学南方医院药学部，广东广州，510515)关键词 五运六气;壬寅年;升明汤;验案 中图分类号 226 文献标识码 BDOI:1016808/jcnkiissn10037705202304022基金项目:国家中医药管理局制订中医经典病房建设指南(GZYYZS201827);广东省中医药局科研项目(20191169);广东省中医院顾植山学术经验传承工作室(中医二院 2014 89 号25);广东省中医院中医药传承创新工程研究重点项目(YN2020CC01);广东省中医院李可古中医齐玉茹学术经验传承工作室(中医二院 2014 89 号22)第一作者:黄洁春，男，主治医师，研究方向:运用中医经典理论治疗危急疑难疾病通信作者:熊苗，女，主管药师，研究方向:中药临床药理及经方药物配伍研究，Email:190876982 qqcom中医五运六气学说(简称运气学说)是古人探讨自然变化的周期性规律及其对疾病影响的一种学说1。明朝王肯堂云:“运气之说，为审证之捷法，疗病之秘钥”2。现代中医学名家方药中强调:“五运六气是中医基本理论的基础和渊源”3。学习五运六气理论，可加深对疾病病因病机病势的理解，提高临证辨识能力。升明汤为陈无择针对寅申之岁所立的运气方4，2022 年为壬寅之岁，其运气特点为少阳相火司天，厥阴风木在泉，中见太角木运。素问至真要大论 云:“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥，耳痛溺赤，善惊谵妄少腹痛，下沃赤白。”其治疗大法遵从素问至真要大论之“少阳之胜，治以辛寒，佐以甘咸，以甘泻之”。陈无择医学全书 载:“寅申之岁，少阳司天，厥阴在泉。气化运行先天，宜升明汤。”笔者根据壬寅年运气特点，应用升明汤化裁治疗多种疾病，疗效明显，现将临床治疗验案报告如下。1急性消化道出血案关某，男，85 岁，1936 年 12 月 1 日出生，2022年 3 月 3 日收入住院。主诉:便血 1 d。5 年前患者因解黑便 2 次(量约 100 ml)诊断为急性十二指肠溃疡伴出血、食管下段溃疡、慢性浅表性胃炎，经制酸护胃等治疗后症状缓解。2022 年 3 月 2 日再次解黑便2 次，量约100 ml，伴恶心泛酸，上腹部隐痛，后由家属送至急诊，查血常规示:血红蛋白(Hb)59 g/L，大便潜血(+)。胃镜:十二指肠溃疡;因哮喘发作而未行肠镜检查。现症见:疲倦乏力，头晕，气促，动则加重，上腹部隐痛，口干苦，大便未解，舌红、苔黄腻，脉右寸动数而躁，余脉细弱。中医诊断:便血，相火上炎证，以清降相火为法，予以三黄泻心汤治疗。处方:大黄 20 g，黄芩 10 g，黄连10 g。1 剂，沸水浸渍，少量频服。西药予制酸护胃、解痉平喘等对症治疗。复查 Hb 56 g/L。第2 天仍有解黑便 2 次，口干苦明显，Hb 61 g/L，考虑相火亢盛，改用升明汤合三黄泻心汤加味治疗。处方:酸枣仁 20 g，车前子 30 g，木蝴蝶 15 g，青皮 15 g，清半夏 20 g，炙甘草 15 g，生姜 15 g，白薇 5 g，玄参30 g，大黄 20 g，黄芩 10 g，黄连 10 g。5 剂，每天1 剂，水煎，分 2 次温服。后未再出现便血，舌红、苔薄黄腻，脉右寸动稍数，余脉细滑。3 月 5、6、8 日复查 Hb 分别为 56、72、76 g/L，大便潜血阴性。病情稳定后予出院，随访未再出现便血。按语:自然气候变化与人体疾病的发生、发展及转归有着密切联系。患者此次发病时间恰逢壬寅年初之气，其为中运木运太过，少阳司天，厥阴58第 39 卷第 4 期2023 年 4 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.4Apr.2023在泉，初之气少阴君火加临厥阴风木，整体运气特点为风木升发太过，易动风化火;火热客于胃而见腹痛等;相火上炎，火胜伤血动血而见口干苦、便血、苔黄腻、脉右寸动数而躁等。初诊服用三黄泻心汤后疗效不佳，考虑病重药轻，后调整为升明汤合三黄泻心汤加味治疗，火热症状明显减轻，未再出现便血，血红蛋白上升。其发病时间以及舌脉象特点均符合壬寅年风火相煽，风燥火热的运气特点，提示临证时还需结合患者五行偏颇程度加以化裁。2急性脑梗死案罗某，女，65 岁，1956 年 6 月 28 日出 生，2022 年3 月 10 日初诊。主诉:突发左侧肢体乏力13 d。2 月 24 日晨起时突发左侧肢体乏力、麻木，伴头晕头痛，视物不清，言语不利，饮水呛咳。后于外院诊断为:急性脑梗死(右侧脑桥，LAA 大脑动脉闭塞或狭窄)，高血压病(3 级极高危)、高脂血症，予抗凝、改善血液循环、调脂稳斑、护胃等治疗后，遗留左侧肢体乏力、麻木，无法行走，饮水呛咳等。现症见:面赤，口角歪斜，构音欠清，饮水呛咳，左侧肢体麻木乏力，无法独立行走，上肢能抬举、持物，但无法完成扣纽扣等精细活动，晨起口干苦，多饮怕热，寐差，舌暗红，有瘀点，苔黄腻，脉弦数涩。中医诊断:中风中经络，相火上炎证，以清降相火、化瘀通络为法，予以升明汤合桃红四物汤加减治疗。处方:酸枣仁 30 g，车前子 30 g，木蝴蝶 15 g，青皮15 g，生半夏30 g，炙甘草15 g，桃仁15 g，红花10 g，熟地黄 15 g，川芎 15 g，当归 15 g，赤芍 15 g。3 剂，每天1 剂，水煎，分 2 次温服。3 月 13 日二诊:不适症状均有所改善，守方 3 剂，每天 1 剂，煎服法同前。3 月16 日三诊:左侧肢体乏力、麻木、饮水呛咳减轻，口干苦消失，面仍红赤，余同前，舌暗红，有瘀点，苔黄腻，脉弦数涩，右寸浮大。一诊方基础上加白薇 5 g、玄参 20 g，以加强清降相火之力。3 剂。每天 1 剂，煎服法同前。3 月 18 日四诊:患者可自行下地行走，左手可完成扣纽扣等精细动作，舌暗红，无瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。守方出院。门诊随诊至今，生活正常。按语:患者出生时的运气特点能对体质产生重要的影响。本案患者出生于丙申之年三之气，少阳相火叠加之际，其体质特点为火热偏胜;加之长期生活于南方湿热之地，饮食寒凉，形成火热湿的体质特点。发病时间在壬寅年初之气少阴君火加临厥阴风木之时。外因加之体质因素，致使木气升发太过，夹湿热痰瘀上扰清空，发为中风。头面为诸阳之会，相火上炎头面，故见面赤;少阴肾精亏虚，痰瘀阻络，脉气不利，故见肢体麻木乏力、口角歪斜，构音欠清;化火过速，煎灼津液，故晨起口干苦，多饮而怕热;少阴水亏，水火不济，心神不交，故寐差。辨证上司天、司人、司病证，三因制宜，故以升明汤敛降相火，加熟地黄养血补血，当归活血补血，川芎活血行气，桃仁、红花活血化瘀而不留邪。两方合用共奏收敛木气，清降相火，活血化瘀，理气通络之功。3面部痤疮、急性鼻衄案尹某，男，14 岁，2022 年 3 月 17 日初诊。主诉:面部痤疮 1 个月，鼻衄 1 d。平素偏食生冷水果，1 个月前进食烧烤后出现面部痤疮，口服激素及清热解毒中药，效果欠佳，面部痤疮愈发增多。1 d 前患者出现鼻衄，于当地医院耳鼻喉科治疗后，当晚凌晨再次出现鼻衄数次。现症见:面部散在痤疮，色红，高出皮肤，部分可见脓头，鼻衄不止，口气重，口干苦，欲饮水，饮后腹胀，纳眠欠佳，矢气频频，大便偏稀，臭秽，小便黄。舌淡红，舌尖红，舌面散在红点，苔中白厚腻，脉滑数，右寸滑大，燥而不静。诊断:痤疮、鼻衄，相火上炎证，予以升明汤加味。处方:酸枣仁 10 g，车前子 15 g，木蝴蝶 10 g，青皮10 g，蔷薇10 g，清半夏15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，白薇 5 g，玄参 15 g。1 剂，水煎，分 2 次温服，鼻衄当天即止。3 月 24 日二诊:面部痤疮已明显减轻，无鼻衄，偶口干苦，饮水不多，纳欠佳，进食或饮水后腹胀，睡眠正常，二便调。舌淡红、苔中白厚腻，舌面少许红点，脉细滑。考虑中土运化失司，在原方基础上加茯苓 15 g、白术 10 g、厚朴 10 g、党参10 g。7 剂，每天 1 剂，水煎，分 2 次温服。4 月 1 日三诊:面部痤疮已消退，仅遗留印痕，余诸症皆除，舌淡红、苔中白腻，脉细滑，守方 7 剂。1 个月后随访，患者面部痤疮已痊愈，未再出现鼻衄。按语:患者出生于戊子年五之气之时，中运火运太过，少阴司天，阳明在泉，五之气少阳相火加临阳明燥金，其体质特点为火热偏胜。病发于壬寅年初之气时，少阴君火加厥阴风木，气候因素为风燥682023 年第 39 卷第 4 期(总第 290 期)火热。治疗考虑患者出生时体质因素及发病时气候特点，用初之气升明汤治之获效。后出现胃纳欠佳、腹胀、舌苔中白厚腻、脉细滑等太阴里虚水饮之象。正如 素问异法方宜论 所载:“南方者，天地所长养，阳之所盛处也，其地下，水土弱”，究其原因与出生于南方之地及偏食生冷导致中土虚弱相关，故在原方基础上合茯苓汤之意，以健运中土、利湿化浊为法，其中茯苓健脾利湿，白术健脾燥湿，党参健脾补血，厚朴燥湿理气。该案例提示在治疗过程中需要考虑天地人的因素，体现五运六气司天、司人、司病证等中医思想。4小结升明汤为寅申之年运气方，为少阳司天，厥阴在泉，风燥火热而立之方。升明汤由紫檀、车前子、青皮、半夏、酸枣仁、蔷薇、甘草、生姜等组成。方中酸枣仁味酸性平，熟用补肝阴，生用清胆热，君之泄少阳之火。佐以车前子之甘寒，专泄肝之风热，上治在天之因，下疗在泉之疾，一火一风，皆赖此耳。紫檀为东南间色，寒能胜火，威足柔肝，为上下维持之圣药。风木主令，害及阳明，呕吐血滥，俱肝木冲胃所致。蔷薇为阳明专药，味苦性寒，散风热而消疮疡，兼清五脏客热，合青皮、半夏、生姜，平肝和胃、散逆止呕，甘草缓肝之急，泻诸火，为理法兼备之方。用药宜咸、宜辛、宜酸，咸从水化则胜火，辛从金化则平木，风火相煽，尤赖酸以收之，即渗之、泄之、渍之、发之。渗之是利小便，泄之是通大便，渍之是行水，发之是出汗，平平数药，无微不入矣。初之气加白薇、玄参各半两;二之气加丁香一钱;三之气加漏芦、升麻、芍药各半两;四之气加茯苓半两;五之气依正方;终之气加五味子半两。升明汤配伍精当，处方讲究，临床运用时结合当年运气、地域以及患者体质因素等特点适当变化，可获佳效。升明汤主要的运气病机是风火燥热伤于外，人体木气升发太过伤其内，从而导致风与火交结于体内引发疾病。临证时对于相关症状或舌脉象亦可用此方，不可偏执于寅申之岁。素问六节藏象论 曰:“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”运气理论可为临床疾病治疗提供新的思路，案 1 与当下的运气特点关系紧密，受壬寅年初之气影响而发病，故治疗上主要针对当年之气而处方用药。案 2 从运气体质与当年之气相结合的角度进行辨证施治。案 3 则从当年运气特点入手，结合南方地域特点以及患者平时饮食习惯进行诊治。3 则案例切入点不同，但都基于五运六气理论指导下进行诊治。另外，临证时如无紫檀时，可用木蝴蝶代替;蔷薇本用根，亦可用花或玫瑰花代替。故临证时不可陷于用特定运气方药治疗特定年份疾病的囹圄。总之，学习五运六气需要深入掌握运气理论，了解运气方药的组方规律、用方特点，同时不能拘泥刻板，临证时需活法圆通，随机达变，结合实际病情，知常达变，方能正确运用五运六气、天人合一、三因治宜等理论指导选方用药，从而更好地发挥五运六气在中医诊疗中的特色与优势。参考文献 1顾植山.内经 运气学说与疫病预测J中医药临床杂志，2004，16(1):9395 2王肯堂.医学穷源集 M李兆健，苏姗，荆丽娟，等，校注.北京:中国中医药出版社，2015 3方药中，许家松.黄帝内经素问运气七篇讲解M 北京:人民卫生出版社，1984:2 4陈言.三因极一病证方论M 北京:人民卫生出版社，2007