基于系统评估的老年COPD...者一体化出院计划的实施效果_袁萍.pdf

1061Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期药,2020(3):349-350.8 胥俊英.医、护、患、家属四位一体居家护理在反流性食管炎患者治疗康复中的应用效果 J.护理园地,饮食保健,2019,6(28):214-215.9 李清,王伟.康复护理对老年脑梗塞患者认知及预后的影响 J.检验医学与临床,2021,18(5):639-644.10 李琳.王旋.酒晓盈.早期基于四位一体的微信平台管理模式对脑梗死恢复期患者的影响 J.中国实用神经疾病杂志,2016,19(11):140-141.11 倪静,孙艳群,熊颖丽,等.“四位一体”的用药监护模式对社区老年患者用药依从性的干预研究响 J.实用临床医学,2010,11(6):102-103.12 刘银芳.四位一体哮喘教育管理在支气管哮喘患者中的护理应用 J.河南医学研究 2021,30(12):2300-2302.13 韩英英,郭梦雅,杨苗苗.医-护-患-家属四位一体化护理模式在宫颈癌同步放化疗患者中应用的效果评价 J.家庭医药,2020(12):347-348.14 石云华,唐华英,段玉婷,等.“四位一体”营养管理模式对鼻咽癌放疗患者营养状态及张口功能的影响J.齐鲁护理杂志 2020,26(15):34-37.15 李艳花.家庭康复联合社区护理对老年脑梗死恢复期患者的影响 J.家庭生活指南,2021,37(7):178-179.2022-07-05 收稿（责任编辑刘学英）【摘要】目的探讨老年 COPD 患者基于系统评估的“医院-门诊-居家”一体化出院计划的实施效果。方法选取 2019 年 8 月2020 年 5 月宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科收住的 120 例 COPD 患者为研究对象，根据患者基本资料具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组 60 例。对照组给予常规出院指导及随访；观察组在对照组处置基础上进行基于系统评估的“医院-门诊-居家”一体化的出院计划模式护理。比较两组出院准备度、自我效能、出院服务满意度、非计划性再入院、急诊住院情况。结果观察组出院准备度得分、自我效能感得分、出院服务满意度高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；患者急诊入院、非计划性再入院情况低于对照组。差异有统计学意义（P0.05）。结论基于评估的“医院-门诊-居家”联动模式的出院计划的实施，可完善 COPD 患者的院外管理，改善患者预后，减少非计划就医和再入院率，为我国延续性护理模式的研究提供依据。【关键词】出院计划；出院准备；COPD 患者；评估；延续性护理中图分类号R473.5 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.07.021基于系统评估的老年 COPD 患者一体化出院计划的实施效果作者单位：750004宁夏银川市，宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科通信作者：芦鸿雁，博士，主任护师袁萍丁玲王蓓牛凤仙芦鸿雁丁雯Eff ectiveness of a systematic assessment-based integrated discharge plan for elderly patients with COPD YUAN Ping,DING Ling,WANG Bei,NIU Fengxian,LU Hongyan,DING Wen(General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan,750004,China)【Abstract】Objective To investigate the effectiveness of the implementation of an integrated hospital-outpatient-home discharge plan for elderly patients with COPD based on systematic assessment.Methods 120 patients with COPD admitted to the Department of Respiratory and Critical Care Medicine,General Hospital of Ningxia Medical University from August 2019 to May 2020 were selected for the study.In the control group,the patients were given routine discharge instructions and follow-up;in the observation group,the patients were given an integrated hospital-outpatient-home discharge planning model based on systematic assessment based on the treatment of the control group.The two groups were compared in terms of readiness for discharge,self-effi cacy,satisfaction with discharge services,unplanned readmissions and emergency admissions.Results The observation group had higher discharge readiness scores,self-effi cacy scores and satisfaction with discharge services than the control group,the diff erences were statistically signifi cant(P0.05）。患者自愿配合研究，并填写知情同意书。1.2干预方法对照组及观察组均给予规范性治疗及护理，出院前给予院内常规评估，给予出院前口头健康宣教，介绍患者加入科室呼吸慢病管理微信群，指导远程管理，在患者提出需要时协助门诊就诊或转介住院，于出院后 1 个月内由责任护士进行电话随访，了解患者居家康复情况，并给予及时的指导及干预。观察组在对照组的基础上，采用基于系统评估的“医院-门诊-居家”一体化的出院计划全程管理，具体方案如下：1.2.1出院计划团队建设遴选医护合作型出院计划团队成员，形成以护士为主导的、多层次、医护协同的团队。护士长作为团队总负责人，起组织、监督、管理协调作用；下设 4 个责任组，分别负责教学培训、健康教育、护理专科门诊、延续随访、数据分析与质量控制，组员包含呼吸科医生 4 人及护士 12 人。其中副高职称 4 人，中级职称 9 人，初级职称 3 人。团队商讨相互协作，共同制定出院计划实施方案和临床路径，并组织实施，确保干预顺利进行。1.2.2系统评估及实施出院计划的评估包括风险筛查和全面评估两方面。采用本研究组自行研制的老年患者出院计划风险筛查指标，于住院 24 h 内进行初筛，将患者的出院计划需求分级分为高、中、低三个层次，根据不同需求等级进行评估内容和出院计划方案的制定。评估定级为低风险的患者采用健康教育指导+症状管理+远程管理。教学培训组成员每月组织学习 COPD 症状管理、延续护理、居家综合护理干预的知识，并考核护士出院宣教能力，提高团队出院计划实施质量，提高服务同质性；健康教育组成员采用宣发彩页、音频、视频等方式进行出院指导，并举办患教会，采用多形式的宣教模式增进教育效果；健康教育指导包括疾病知识、日常生活指导、节力原则、家庭照护及自我管理等12；unplanned readmissions than the control group.The diff erences were statistically signifi cant(P7 分为高水平，57 分为中等水平，90分为满意，8090 分为基本满意，80 分为不满意。1.4数据分析方法使用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据录入和处理，计数资料组间率或构成比较采用2检验。计量资料采用“均数 标准差”描述，组间均数比较采用 t 检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者出院准备度、自我效能、出院服务满意度得分比较一体化的出院计划实施 6 个月后，观察组老年 COPD 患者的出院准备度、自我效能、出院服务满意度高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。表 1两组患者出院准备度、自我效能、出院服务满意度得分比较组别例数出院准备度自我效能出院服务满意度观察组60172.0216.605.021.5297.931.81对照组60156.7513.093.800.8295.181.99t 值5.5955.4727.919P 值0.0000.0000.0002.2两组患者 6 个月内发生再入院率及急诊住院率比较出院计划后实施 6 个月内，观察组患者因COPD 急性加重而再住院率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 2。1064Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期3讨论3.1实施基于系统评估的老年 COPD 患者“医院-门诊-居家”出院计划模式的意义我国西部地区老年人群健康状况相较于东部、中部地区不容乐观，相比于日渐增长的老年人口数量，专业的医疗救治、康复护理、生活照护等医疗及照护服务呈现庞大的需求，给西部地区老年护理事业带来了巨大的挑战。老年 COPD 患者多在急性发作期接受入院治疗，在住院期间的健康需求在医护人员的管理下容易得到满足，然而在出院后 26个月经历由医院到居家环境的过渡期康复期间，由于医疗资源获取困难、延续性支持缺乏，患者健康需求与治疗护理出现难以匹配情况，过渡期的健康管理缺乏良策，亟需建立长期、高效的院内-院外延续护理机制，目前由医院主导的出院计划模式，是我国延续性护理服务的主要模式，实现了院内-院外管理上的连续，较为合理地配置了医疗照护资源，提高了延续性护理质量，但其在具体实践应用中仍缺乏普及性，未建立标准的出院计划流程16。系统评估是出院计划的基础，其重要性在于评估患者在疾病不同阶段所面临的风险和需求17，有助于在不同的时间节点动态预测患者复杂的健康问题与护理需求，为针对患者进行个性化护理提供依据，对病情复杂的老年患者尤其重要。因此本研究以系统评估为基础，结合我院呼吸慢病专科特色门诊及“一品一科”慢阻肺管理模式构建“医院-门诊-居家”出院计划方案，在理论及物质、人力资源基础保障下开展系列工作，构建一套适用于我国公立医院实施的老年 COPD 患者出院计划方案，为我国延续性护理的临床实践提供参考依据。3.2基于系统评估构建老年 COPD 患者“医院-门诊-居家”出院计划模式有助于提高过渡期护理管理水平本研究根据患者系统评估定级结果，针对患者出院后医疗护理需求程度，将观察组分为“高、中、低”三个层次分别制定不同等级的“医院-门诊-居家”服务措施，主要内容包括健康教育、症状管理、康复运动等。本研究中经过为期 6 个月的干预，观察组老年 COPD 患者的自我效能处于中等水平，高于对照组，结果与陈琴等18研究相近，这可能与医护人员给予患者长期、连续性的院外支持有关。自我效能是个体在完成某一活动任务时对自己某种行为能力的自信程度，与患者心理健康水平及生活质量密切相关19，研究表明，慢阻肺患者自我效能对于心理具有调节作用，自我效能感强的人，在生活中会更积极、更主动，各种康复和治疗依从性更高20，本研究充分调动医护人员院内外沟通交流、帮助患者配合院外康养，监督指导长期呼