基于毒瘀理论探讨肺脓肿的中...医发病机制及中医药治疗策略_王伯荣.pdf

2023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2肺脓肿（lung abscess）是由病原微生物引起的肺组织化脓性感染，可由化脓性肺炎进展为坏死、液化、脓肿形成1。临床表现以急性发作的畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或腥臭脓血痰为主，伴有血白细胞升高或正常，且胸部影像学见大片高密度影中有液平等肺脓肿改变2。随着抗生素的推广使用，肺脓肿发病率明显降低，但现代医学治疗肺脓肿仍存在局限性，如不典型肺脓肿发病率升高、多重耐药菌株增多、平均治疗周期延长、治愈率不高等，且当肺脓肿进展为脓胸时，死亡率可达20%3-4。肺脓肿作为临床难治性疾病仍然威胁着人类健康。肺脓肿属中医学中“肺痈”范畴，“肺痈”病名首载于 金匮要略5。中医学多以证候分期的方法治疗肺脓肿。随着抗生素的广泛运用，如今临床肺脓肿的症状表现常不典型，经典的“肺痈”证候分期论治法不能完全应对复杂的个体差异6-8。中医药该如何发挥优势、如何切入到抗感染治疗中是临床难点。笔者依据温病学毒瘀理论与现代医学研究解析肺脓肿菌毒并患、热毒炽盛、痰瘀热结的病因病机，并探究中医药抗感染机理，以期针对不典型肺脓肿及慢性肺脓肿病程，发挥中医药特色，解决耐药菌等问题。引用：王伯荣，李猛.基于毒瘀理论探讨肺脓肿的中西医发病机制及中医药治疗策略J.中医药导报,2023,29(2):225-229.*基金项目：陕西省中医药管理局科研课题（2021-ZZ-JC025）；陕西中医药大学研究生质量提升工程课题（XSJL008）通信作者：李猛，E-mail：基于毒瘀理论探讨肺脓肿的中西医发病机制及中医药治疗策略*王伯荣1，李猛2（1.陕西中医药大学，陕西咸阳712046；2.陕西省中医医院，陕西西安710003）摘要基于温病学毒瘀理论结合现代医学研究，探讨肺脓肿的发病机制及中医药治疗策略。其病因病机为菌毒并患、热毒炽盛、痰瘀热结。拟定清热解毒、凉血活血、祛痰排脓、通腑泄热的中医药治疗策略，干预病原微生物感染、血液高凝状态、炎症级联反应及菌群生态失衡，进而平衡机体免疫功能以防治肺脓肿。关键词肺脓肿；毒瘀理论；发病机制；中医药治疗中图分类号R249.8文献标识码A文章编号1672-951X（2023）02-0225-05DOI：10.13862/43-1446/r.2023.02.046The Pathogenesis of Lung Abscess and the Treatment Strategy of TraditionalChinese Medicine based on the Theory of Toxin and Blood StasisWANG Borong1,LI Meng2(1.Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi 712046,China;2.Shaanxi Provincial Hospital of Chinese Medicine,Xian Shaanxi 710003,China)AbstractBased on the theory of toxin and stasis in febrile diseases combined with modern medicalresearch,the pathogenesis of lung abscess and the treatment strategy of traditional Chinese medicine were discussed.The traditional Chinese medicine treatment strategies of clearing heat and detoxifying,cooling blood and promotingblood circulation,removing phlegm and pus,dredging fu-organs and releasing heat were formulated to intervenein pathogenic microbial infection,blood hypercoagulability,inflammatory cascade reaction and flora ecologicalimbalance,so as to balance the immune function of the body to prevent and treat lung abscess.Keywordspulmonary abscess;toxic stasis theory;pathogenesis;Chinese medicine treatment2252023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.21肺脓肿的中西医发病机制基于中医温病理论对感染性疾病的认识，姜良铎提出毒邪致病理论，即机体内外一切有损生命健康的不利因素统称为毒9。现代研究10表明，肺脓肿由多种微生物菌群引起。病原体感染机体引发肺脓肿，促使机体产生内毒素、炎症因子等物质，进一步加重病理反应。杜怀棠将风温病与肺热病合称为风温肺热病11，而肺脓肿起病之发热恶风、有汗或微汗、口微渴、咳嗽、舌边尖红、苔薄白、脉浮数等证候符合风温肺热病发病特点。同时“热毒炽盛”作为贯穿风温肺热病各个阶段的共同病机12，亦贯穿于肺痈热毒血瘀、痰热凝结的病理过程，故风温肺热病涵盖了包括肺脓肿在内的呼吸道感染性疾病。综合病原菌与毒邪因素合而为患，热毒炽盛日久酿生瘀血痰浊的病变规律，肺痈发病的病因病机可总结为菌毒并患、热毒炽盛、痰瘀热结。1.1菌毒并患菌毒并患是肺痈发病演变的根本原因。内外邪毒合而为患是肺痈发生的病因。“邪气”包括外感六淫之气、疫瘴之气、七情内伤之气等内外广泛病因13。温热论 和 湿热论 中均有“毒邪乃邪之盛”相关论述。金匮要略方论 云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”14外邪引发肺痈，指风热火毒之邪犯肺及风寒袭肺郁化热毒，肺受邪热熏灼、血热壅聚而发病。现代医学认为自口鼻吸入的污染物，阻塞某一肺段支气管，是形成肺脓肿的主要原因（吸入性肺脓肿）。中医所谓外邪，包括了西医病原学致病微生物、病原体及其产生的毒素，属于中西医对同一发病因素的不同理解。常见致病菌如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌均可使肺实质快速破坏。乙型溶血性链球菌、米勒链球菌、b型流感嗜血杆菌、军团菌、奴卡菌、支原体、真菌、卡氏肺孢菌也可引起肺脓肿。90%以上的肺脓肿具有厌氧菌感染，如核梭杆菌、产黑色素类杆菌、微需氧链球菌、脆弱拟杆菌在致病中亦起到重要作用15。中医学认为，当机体痰热素盛，或有宿疾，致酿湿蒸痰化热，内毒蕴肺，成痈化脓则可变生肺痈。重广补注黄帝内经素问 云:“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”重订通俗伤寒论 言：“火盛者必有毒”。其类似于西医所谓血源性肺脓肿：机体发生败血症和脓毒血症后，病原菌、脓毒栓子等经小循环至肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死，形成肺脓肿；肺部其他疾病，如支气管扩张、支气管囊肿、空洞性肺结核等产生继发感染时可引发肺脓肿；肺癌发生中央型坏死伴发感染可形成肺部脓腔；肺部邻近器官如膈下脓肿、阿米巴肝脓肿蔓延穿破膈肌进入肺部亦可引起肺脓肿。此外，肾周围脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔等均有引发本病的可能（继发性肺脓肿）15。因此，外感菌毒、内生邪热及宿疾内扰均可致肺痈发病，内外合邪、菌毒并患是肺痈发病的根本原因。1.2热毒炽盛热毒炽盛是肺痈病变全程的核心病机。金匮要略 记载：“风伤皮毛，热伤血脉热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”医门法律 指出：“由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。”医宗金鉴 有“系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈”的论述。外科证治全生集 亦曰：“然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎。”现代研究发现，风温肺热病以气道、肺血管、肺实质的慢性炎症为特征，部分患者有嗜酸性粒细胞增多，在肺的不同部位有巨噬细胞增加，并释放多种炎症介质破坏肺的结构16。风温邪毒侵袭人体，体内阳气即奋起抗邪，这种过亢之阳热就形成了“邪热”。邪热必然影响人体脏腑气血的功能。温热论 载：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”风温毒邪由肺卫内传入里，壅遏肺气，使肺脏出现不同程度的损伤。而风温毒邪深入气分，邪正交争更盛，热毒炽盛，则脏器功能障碍更明显；痰浊、瘀血等病理产物新生，更促使热毒变化为虐。当热毒持续炙酿气血津液，肺脏持续受损，腐败液化则化生痈脓，故患者表现为咳吐腥臭脓血痰，即是“肺痈”变生之因由。故“热毒炽盛”是肺痈病变最核心的病机，是辨证论治的根据。1.3痰瘀热结痰瘀热结是津血失和后的病理反应。因“肺为贮痰之器”（清 李用粹 证治汇补），痰饮往往成为肺系疾病发生的“夙根”。机体感受温邪后，邪热亢盛，燔灼于里，津液炙灼，可炼津为痰；温热之邪致血行不及或失常，血瘀于络，脉络不利则津液运行通道阻塞，水液滞留为痰；温热之邪致气机失调、气化失司，水液缺乏气之推动、输布、蒸腾，积聚成痰。有形之痰与无形之痰顽固缠绵，促使肺痈传变。现代医学认为，局部肺组织发生化脓性炎症时，肺毛细血管通透性增高导致不均匀性肺损伤和继发肺间质和肺泡水肿，致使肺泡上皮、肺毛细血管的屏障破坏，肺组织坏死、液化形成脓腔，大量脓细胞随之产生17。格致余论 曰：“血受湿热，久必凝浊”。温邪袭肺，热毒炽盛时，机体肺气失宣的同时血脉运行也会出现障碍，而在肺痈病变过程中，瘀血的产生与温热之邪关系最为密切。热与血搏，灼血成瘀；热煎津液，凝血成瘀；热伤血络，血溢致瘀。热瘀交结，相互为虐。“热极为毒”（东汉 王充 论衡 言毒篇），因毒成瘀，毒热炼血为瘀。中老年人因虚致瘀，阴虚火旺亦可炼血为瘀。肺部炎症导致肺血管和肺泡上皮通透性增强后，炎症细胞迅速向肺内聚集，肺内出现增生期18。炎症细胞动员、迁移、活化的同时释放大量炎症因子、细胞因子和蛋白酶，与纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、TNF-、IL-6、IL-8、巨噬细胞炎症蛋白-2（MIP-2）等组织因子进一步损伤肺组织，同时激活凝血纤溶途径，早期导致高凝血症，肺血管内微血栓形成；炎性栓塞促使肺组织更迅速地坏死、液化，而当脓肿溃破到胸膜腔时可引起脓胸或脓气胸。可见，邪实与虚损并存，热毒炽盛与阴液耗损同在，共同促进了热毒血瘀的形成。痰浊、瘀血既是肺痈病变过程中重要的病理产物，也作为新的病因加重原有病情。津血同源，痰瘀相关。“凝血蕴里而不散，津液涩渗”（灵枢百病始生），以及“血不利则为水”（金匮要略）是因瘀生痰、痰瘀同源的经典概括。现代医学认为，病程迁延3个月以上不能愈合的肺脓肿称为慢性肺脓肿。其病理改变为大量坏死组织残留在脓腔，脓腔壁纤维组织增生、肉芽组织形成，脓腔壁增厚。脓腔壁残存坏死组织中的血管失去肺组织的支持，血管壁受损部分易形成血管瘤，脓腔壁新生肉芽组织中的血管丰富，以及脓腔周围细支气管2262023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2变形、扩张，均可成为肺脓肿不同程度咯血的病理基础18。津血同源，痰瘀同流，热毒内炽则更促使热毒与痰瘀交结凝滞，反复化热，生痰生瘀。故临床辨识肺痈病变之病理产物，须格外重视热灼凝痰与毒热瘀血。综上所述，肺痈之菌毒并患、热毒炽盛、痰瘀热结的病因病机是对传统中医认识肺痈“风热邪毒蕴滞于肺，热壅血瘀，血腐化脓”经典病机19内涵和外延的拓展。肺痈发病病因主责之于外感菌毒、内生邪热及宿疾内扰；热毒炽盛作为核心病机，贯穿肺痈病变全程；热灼痰凝、热毒血瘀、痰瘀互结。阴液耗损等病理反应与肺痈特殊的酿脓成痈病理表现紧密联系，尤以热痰、热瘀两大病理产物为主要实邪。故本病主辨实证，兼以虚热为虚损证候辨证要点。2肺脓肿的中医药治疗策略肺脓肿的治疗策略可归纳为：谨守病机为关键，解毒化瘀祛病邪。辨治肺痈，不局限于经典的分期证候论治，而是谨守病因病机：菌毒并患、热毒炽盛、痰瘀