基于聚类分析的不良事件类型对医疗纠纷的预测效能研究_王晓刚.pdf

卫生服务评价基于聚类分析的不良事件类型对医疗纠纷的预测效能研究王晓刚，谢雪，何睿，冉隆耀，李杨【基金项目】四川医事卫生法治研究中心“医疗投诉管理研究”项目（）【作者单位】成都市第二人民医院，四川 成都，四川大学华西医院，四川 成都，【通信作者】谢雪，：【摘要】目的探索医疗不良事件成因和级别的类型特点及其对医疗纠纷的预测效能。方法采用频数、系统聚类、回归和 曲线分析两家三级医院 例医疗不良事件数据。结果 类不良事件可聚合为类，第类的成因类型特点为诊疗技术、医患沟通、医院管理和其他原因。一到四级不良事件可聚合为类，第和类的级别类型特点为有错误事实或损害和无错误事实及损害。成因类型为第类（）和第类（）、级别类型为第类（）的不良事件发生纠纷的风险更高（）。医疗纠纷个案预测模型建立：（）（）（），最佳截点值为 ，敏感度 ，特异性 ，准确率 ，曲线下面积（）为 （）。结论聚类分析的不良事件成因和级别类型能体现客观实际，对医疗纠纷有良好的预测效能。医疗机构应特别重视技术水平和标准化管理的建设，并充分发挥不良事件管理制度对医疗纠纷的预防作用。【关键词】医疗纠纷；预测效能；不良事件；聚类分析【中图分类号】【文献标志码】：，【】，（）（），（）（）：（）（）（），（），【】；医疗质量安全不良事件是指在医疗机构内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。研究普遍认为，加强不良事件的标准化管理有利于减少医疗纠纷。当前，医疗不良事件管理的理论和实践内容参差不齐，尚未形成统一的分类标准和体系。国内各医疗机构的分类依据大致有两种，一种是从诱因或表象特征的角度将事件归纳为手术、麻醉、烧烫伤等不同类别，但该种列举法极其冗杂，往往无法穷尽。另一种则是基于不同伤害程度的事件分级，如二级到九级分类不等，局限性在于不能直接对事件进行根因分析。通过选择中国知网（）、万方医学网数据库，以“质量”“安全”“不良事件”“医疗纠纷”“预测”为关键词，检索时段截止到 年 月，查阅文献发现目前尚无通过分析不良事件数据来对医疗纠纷进行预测的相关研究。基于此，本研究在回顾真实案例的基础上，将不良事件成因和级别分类有效结合，采用系统聚类的方法分析不良事件的类型特点，并探中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，讨其对医疗纠纷的影响及预测效能，旨在为医务管理实践提供参考。资料与方法 资料来源以成都市某两家三级综合医院 年医务管理部门收集到的不良事件为研究对象，数据录入 过程中三人交叉核对，剔除或校正数据缺少样本，最终纳入有效样本 例。其中有 例发生医疗纠纷，例未发生过医疗纠纷。纳入标准将不良事件成因、级别分类和是否发生医疗纠纷作为纳入标准。在参考徐军等以直接诱因或外表特征为依据归纳的 类不良事件的基础上，结合医院实际情况最终修订为 类。依据中国医院协会 基于“有无过错事实、是否造成后果”的原则，将不良事件按照过错及后果的严重程度划分为四级。医疗纠纷是指医患双方因诊疗活动引发的争议，是否发生纠纷以医院接到患者或家属的书面或口头投诉为界定。统计方法数据处理采用 软件。借鉴国内学者陈建设和陈文垲 及秦东亮等 将聚类分析和 回归分析相结合的方法，先对不良事件成因分类和级别进行频数分析，再以频数为变量、事件类别和级别为个案系统聚类，然后根据聚类树结果将样本自变量水平逐一同类合并，最后以是否发生医疗纠纷为因变量进行二元 回归分析，建立医疗纠纷预测模型，并绘制 曲线评价预测效能。检验水准 。结果 不良事件频数分析不良事件分类和级别频数分析结果见表和表。表成都市两家三级医院不良事件分类频数序号事件分类内容频数百分比累积百分比非预期事件猝死，非计划重返手术或住院或 ，非预期住院时间延长（大于 天）手术事件患者身份、部位识别差错，术式错误，摘错器官，异物遗留体内，术中死亡，术中、术后发生患方不能理解的严重并发症 麻醉事件麻醉方式、部位、剂量错误，麻醉过程监护不当，患方不能理解的麻醉并发症或意外 辅助检查事件检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果；检查过程中突发意外或病情加重 医疗处置事件诊断、治疗、技术操作不当 临床沟通事件医患、医医、医护、医技沟通不良 烧烫伤事件治疗或手术后发生烧烫伤 呼吸机事件呼吸机使用相关不良事件 管路事件管路滑脱、自拔事件 输血事件医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件 针扎事件针刺、锐器刺伤等不良事件 药物事件医嘱、处方、调剂、给药差错，患者在院内自行服用或注射管制药品等 跌倒、坠床事件 因意外跌至地面或其他平面 公共设施事件医院建筑、通道、其他工作物、有害物质外泄等相关事件 伤害事件言语冲突、身体攻击、自伤、自杀等事件 患者约束事件不适当约束或执行合理约束导致的不良事件 特殊人群精神异常、刑事案件涉及人、少数民族、外国人、医务人员认为需重点关注的人群 其他异常事件患者私自离院，患者或其家属对医务人员或医疗经过或结果不满意，医务人员认为需要上报的其他事件 表成都市两家三级医院不良事件分级频数序号事件分级内容频数百分比累积百分比一级事件非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 二级事件在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能一般性的损害 三级事件发生错误事实，未给机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需处理可康复 四级事件由于及时发现错误，未形成错误事实 不良事件分类和级别聚类分析以频数为变量、事件分类和级别为个案系统聚类，聚类方法为组间联接，度量标准区间为每平方 距离。结果显示，类不良事件可聚合为类，第类的成因类型特点可以归纳为诊疗技术、医患沟通、医院管理和其他原因，其中第类 例、占 ；第类 例、占 ；第类 例、占 ；第类 例、占 。一到四级不良事件可聚合为类，第和类的类型特点可以归纳为有错误事实或损害、无错误事实及损害，其中第类 例、占 ，第类 例、占 。见表和表。中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，表成都市两家三级医院不良事件分类聚类分析类型比较类型类型特点分类数分类频数（占比）类诊疗技术非预期事件、手术事件、辅助检查事件、医疗处置事件 （）类医患沟通临床沟通事件 （）类医院管理 麻醉事件、烧烫伤事件、呼吸机事件、管路事件、输血事件、针刺伤事件、药物事件、跌倒坠床事件、公共设施事件、伤害事件、患者约束事件（）类其他特殊人群、其他异常事件 （）表成都市两家三级医院不良事件分级聚类分析类型结果类型类型特点分级数分级频数（构成比）类有错误事实或损害一级、二级、三级不良事件 （）类无错误事实及损害四级不良事件 （）医疗纠纷多因素分析及预测模型建立以是否发生医疗纠纷为因变量，聚类后的不良事件成因和级别类型为协变量，各变量编码赋值为：事件成因（类、类、类、类），：事件级别（类、类），建立 回归方程：（）（）（）（）。结果显示，聚类后的不良事件成因和级别类型是医疗纠纷发生的独立影响因素。成 因 类 型 为 第类（，：）和第类（，：）、级别类型为第类（，：）的不良事件发生纠纷的风险更高（）。将 （）回归方程变换形式后可得到 医疗 纠 纷 个案预 测 模 型 为 （）（）（），拟 合 优 度检验 （），预测准确率为 。见表。表成都市两家三级医院二元 回归分析比较变量?值值 事件成因 诊疗技术（类）医患沟通（类）医院管理（类）事件级别（类）常量 注：霍斯默莱梅肖检验结果显示，；预测准确率 。医疗纠纷预测效能评价和最佳临界值确定将不良事件成因和级别类型作为联合预测因子、发生医疗纠纷作为检验标准，绘制 曲线，曲线下面积（）为 ，标准误 ，：，。将“曲线的坐标”复制到 表中，计算出约登指数最大值为 ，对应的风险预测临界值为 ，敏感度 ，特异性 。见图。图医疗纠纷预测评价的 曲线图讨论 系统聚类的不良事件类型能体现客观实际聚类分析是用相似程度来衡量样本之间的亲疏关系，能反映样本集的一些内部结构和规律。以往研究表明，通过聚类分析将定性的模糊关系定量化，可增加分类的客观性 。本研究显示，类不良事件聚类后的成因特点可归纳为“诊疗技术、医患沟通、医院管理和其他原因”四类，这与不同成因类别的不良事件发生频次相近有关。发生频次最多的是临床沟通事件，自成一类，这与医生的沟通技能、经验阅历及患者依从性等因素有关；特殊人群和其他异常事件发生频次排在第二、第三，说明随着“生物心理社会”医患关系思维模式的确立，医务人员对患者的社会关注度不断增加；医疗处置、手术、辅助检查及非预期事件排在第四到第七位，尽管发生频次相对较低，但也说明诊疗技术过失仍难以完全避免。因医院管理中的制度、职责、流程、预案等缺陷引发的烧烫伤等 类事件，其直接后果通常较重，但随着现代医院管理制度的不断健全，发生频率也最低。本研究显示，以“有无过错或损害”为依据可将不良事件级别区分为两类。其中四级医疗安全隐患事件数量最多，但经过及时干预，最终造成患者伤害后果的一级、二级、三级事件明显减少，这与林红梅等 报道的结果相符合。说明聚类后的不良事件成因和级别类型能够契合管理实践，提示医疗机构可在院内质量安全报告系统中嵌入相应类型的模块选项。联合聚类类型对医疗纠纷的预测效能良好与因诊疗活动引发的医疗纠纷相比，不良事件的涵盖范围更广。换言之，并非所有的负性事件都会产生医疗纠纷，前提是对纠纷作出早期预判，及时避免或中止患者伤害。以往研究表明，将多指标中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，联合引入 曲线来评价诊断效能被认为是一种可靠的方法。本研究显示，联合不良事件聚类后的成因和级别类型预测医疗纠纷的 曲线下面积为 ，说明该分类标准对医疗纠纷的预测效能较为良好。医疗纠纷个案预测模型拟合优度检验 ，预测准确率为 ，说明模型拟 合 效 果 较 好。风 险 预 测 最 佳 截 点 值 为 ，此时敏感度为 ，特异性为 ，提示当不良事件发生后即可将相应变量代入模型，若 则需高度警惕医疗纠纷发生。此外，段立伟等 发现，适当增加检测指标可提高疾病诊断的敏感性和特异性，故而后续研究者可在此基础上尝试纳入不良事件发生科室、医务人员及患者信息等数据，以进一步提高医疗纠纷的预测能力。医院对医疗技术和管理水平的重视程度有待加强医疗活动是集高新技术手段和精细化管理水平为一体的特殊生产过程，诊疗过程中的严密逻辑推理和现代诊疗手段的有效融合，确保了患者的生命健康和安全。本研究显示，因诊疗技术和管理缺陷引发的不良事件发生纠纷的风险更高，有差错或损害后果的不良事件较无差错及无损害后果的事件发生纠纷的可能性更大，这与殷璐等 对 例医疗纠纷的研究结果相符合。杨湛和赵旭东 认为，患者及家属高于医院医疗质量服务水平的期望值与医疗技术实际发展的局限性、病人的特异性之间的客观差异，以及医疗过程中的缺陷是诱发医疗纠纷的重要因素。因此，医疗机构应特别重视医疗技术和医院管理水平的建设，职能部门及临床医技科室则须严格遵守法律、法规、规章及诊疗护理常规，不断强化依法执业、规范行医，持续完善标准化作业流程，最大程度地减少医疗差错，避免患者伤害事件发生。不良事件管理在纠纷预防中的作用有待提升一般来说，医疗纠纷是在不良事件产生的基础上逐步演变形成的，至少经历了潜伏、显露和暴发三个阶段，不同阶段不良事件化解的难度和成本不尽相同，故而医疗机构采取了非惩罚性和保密原则来鼓励临床医务人员上报不良事件。尽管如此，国内医院报告系统仍存在报告例数少、报告质量差、资源投入不足、信息反馈不及时、持续改进不彻底等问题，不良事件报告制度对于发现医疗安全隐患、预防医疗纠纷的作用并未充分实现。有学者研究发现，住院患者发生的不良事件中实际上报率仅有 。提示医疗机构在营造患者安全文化氛围、改进医疗风险预警系统同时，应严格落实不良事件报告指标和责任，特别是对因迟报、瞒报、漏报而导致的有过错或伤害形成的事件应予严肃处理。本研究显示，在 例不良事件中仍有 例发生纠纷，占 ，存在一定降低空间。提示医务管理部门在接到科室上报后，应及时启动医疗安全预控机制，做好动态风险监测、风险识别、风险诊断、风