对比免插管麻醉与插管麻醉胸...在肺癌中疗效的meta分析_张慧亮.pdf

江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1肺癌是最常见的肿瘤之一，也是全世界癌症死亡的主要原因1。外科手术在非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗中发挥关键作用；目前，肺叶切除术加系统性淋巴结清扫是早期疾病的最佳治疗方法2。电视胸腔镜手术（VATS）已成为首选手术方式3-4，提供了与开胸手术相当的肿瘤预后，缩短了住院时间（LOS），减少了术后疼痛和发病率。随着外科技术的进步，胸部麻醉技术的创新正在被鼓励以促进术后恢复。传统上认为单肺机械通气的气管插管全身麻醉（GA）是胸部干预的标准方法；使用双腔气管插管（或单腔气管插管和支气管内阻断剂）结合全身麻醉剂、肌肉松弛剂和正压通气，可使外科医生隔离手术中的肺，保护主气道并提供最佳手术条件5。然而，传统的GA与多种并发症有关，包括气道损伤、通气诱导的肺损伤、心功能受损、恶心和呕吐。此外，GA对老年人群和有相关基础疾病的患者具有更高的风险；因此，这些患者通常被认为不适用3。免插管机械通气的手术是一种效的选择。在引入选择性肺通气之前，常规进行免插管胸部手术6。最近的一项调查表明，它仍然适用于简单的胸腔镜手术，如胸膜、纵隔和肺活检、化学和机械胸膜固定术以及胸膜剥脱术7。这些有希望的结果鼓励外科医生和麻醉师使用免插管胸部手术技术进行更具挑战性和技术要求更高的解剖切除，如肺叶切除术。目前的探索性系统评价和荟萃分析旨在评估免插管胸腔镜肺叶切除术（NITLs）治疗非小细胞肺癌的安全性、可行性和肿瘤预后。1 材料和方法1.1文献筛选此荟萃分析是根据系统评价和荟萃分析声明的首选报告项目报告的8。设计了一种结合使用自由文本词、相关网格标题和适当限制（时间限制：2004年1月至2020年6月）的搜索策略。在Ovid EMBASE、PubMed MEDLINE、CochraneCENTRAL及Google Scholar上进行了系统的文献检索。共提取文献1240篇。初筛后提取阅读全文，按统一标准进行再次筛选，最后共剩余4篇，详见图1。符合条件的研究为随机对照试验或观察性研究，比较NITLs与GA下的胸腔镜肺叶切除术。排除信函、社论、病例报告、倾向评分匹配分析、专家意见、荟萃分析和评论。通过我们的搜索策略确定的记录被导入参考管理软件。如果重复，则选择最摘要：目的分析对比免插管麻醉胸腔镜肺叶切除术（Non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy，NITLs）与插管麻醉手术（Intubated general anaesthesia，GA）在治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）的安全性、可行性和肿瘤预后。方法按照Cochrane系统评价制作方法，在Ovid EMBASE、PubMed MEDLINE、Cochrane CENTRAL数据库及GoogleScholar搜索免插管麻醉与插管麻醉胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）的对比研究，运用RevMan 5.4软件分析两组间安全性、可行性和肿瘤预后相关数据。结果经过筛选，4篇文献纳入，共264患者，其中NITLs组126人，GA组138人。Meta分析结果显示，胸腔镜下肺叶切除术的免插管组和插管组之间的比较，两组在手术时间MD:-9.64,95%CI(21.66,-2.38)P=0.24；淋巴结清扫数目HR:0.93,95%CI(0.69,1.24),P=0.66；术后并发症发生率HR:0.54,95%CI(0.2,1.02),P=0.48；术后住院时间MD:-8.7,95%CI(1.46,-0.28),P=0.89上差异无统计学意义。结论在分期为I-II期的非小细胞肺癌的胸腔镜下肺叶切除手术治疗中，免插管组和插管组在围手术期和术后结果具有可比性。应考虑免插管方法的肿瘤预后。但肺癌患者的长期益处仍需仔细评估。上述结果仍需更多高质量大样本RCT进行验证。关键词：免插管电视胸腔镜手术；插管全身麻醉；肺叶切除术；非小细胞肺癌；荟萃分析中图分类号：R734.2文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-049-07DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.013对比免插管麻醉与插管麻醉胸腔镜肺叶切除术在肺癌中疗效的 meta 分析张慧亮1，黄圣凯1，吴博2（1.新余钢铁集团中心医院胸外科，新余 338000；2.南昌大学第二附属医院胸外科，南昌 330006）基金项目：江西省卫生健康委科技计划，编号 SKJP220201298通信作者：吴博 临床研究 49江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1新的论文。根据资格标准对每项确定的研究进行评估。当多个研究包含重叠数据时，包含信息量最大的研究。与第二位研究者讨论并协商一致解决分歧。在初步标题/摘要筛选后，潜在合格论文接受了深入的全文审查，以选择纳入荟萃分析的研究。提取的数据包括研究特征、基线患者特征以及主要和次要结果。Cochrane协作的工具用于确定纳入研究的主要结果的偏差风险9。结果数据不完整导致的偏倚风险在结果水平上进行评估。相反，由于序列生成、分配隐藏、盲法、选择性报告或资助导致的偏倚风险在研究水平上进行了评估。偏倚风险由2名独立评审员确定，分歧通过讨论和共识解决。本系统评价方案的详细信息已在国际前瞻性系统评价登记。1.2统计分析为了计算二分变量，使用MantelHaenszel公式以风险比及其95%置信区间（CI）的形式生成汇总效应估计。对于连续结果，平均差异（MDs）通过通用逆方差进行汇总和加权，并通过随机效应模型进行计算。当一些研究报告连续结果为中位数、范围和四分位间距时，使用文献中报告的方法估计平均值和标准偏差10。统计学上显著的总体效应定义为P6 cm，主支气管受累。其他排除标准如下：美国麻醉学会评分3分，出血障碍，体重指数30 kg/m2，严重心血管疾病，脊柱解剖不良或胸段硬膜外麻醉禁忌症（TEA）。Wu等16进一步选择了一组年龄大于65岁、未接受新辅助治疗（即化疗和/或放疗）的患者。所有研究均充分平衡了人口统计学和基线特征。表1列出了主要特征。2.3麻醉技术和结果所有免插管患者（NIP）在干预前均接受术前用药（芬太尼或吡咯糖酯静脉注射或咪达唑仑和阿托品肌肉注射）和静脉镇静（异丙酚和芬太尼、异丙酚和瑞芬太尼或右美托咪定和异丙酚）。在4项研究中，在注射镇静剂（持续输注2%利多卡因或重复输注2%利多卡因和0.5%罗哌卡因）之前，还插入了硬膜外导管以实现胸部感觉阻滞16-17。胸腔镜切口导致医源性气胸，导致同侧肺逐渐塌陷。在胸腔镜直视下（0.25%或0.5%布比卡因或0.5%罗哌卡因浸润），术中通过胸内迷走神经阻滞抑制咳嗽反射。在1项研究中，从第三根到第八根神经进行肋间神经阻滞17。所有患者都通过通气面罩呼吸氧气。当患者保持侧卧位时，插入双腔气管插管。如果术中出血需要开胸手术、肺部塌陷不满意、TEA无效、持续低氧血症、二氧化碳潴留和/或血流动力学不稳定，则有必要改用插图 1 纳入研究流程图50江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1第一作者年份引文研究类型对象纳入标准Chen等(2011)13Wu等(2013)16AlGhamdi等(2018)17蒋等(2017）14RCSRCSRCSRCSNIPs:30例（平 均 年龄：57.9岁；平均BMI:24.0 kg/m2）。IPs:30例（平均年龄：56.5岁；平 均BMI:23.4 kg/m2）。NIPs:36名患者（平均年龄：72.9岁；平 均BMI:23.2kg/m2）IPs:48名患者（平均年龄：73.0岁；平 均BMI:23.9 kg/m2）。NIPs:31例（平 均 年龄：64.9岁；平均BMI:23.8 kg/m2。IPs:31例（平 均 年 龄66.1岁；平均BMI:23.5 kg/m2）NIPs:30例（平均年龄：59.1岁;平均BMI:23.34 kg/m2）。IPs:30例(平均年龄:56.5岁;平 均BMI:23.43 kg/m2)。Stage III NSCLC；肿瘤6厘米；无胸壁；膈肌或中央支气管受累。Stage III NSCLC；肿瘤6 cm；无胸壁；膈肌或主支气管受累；气 道 或 脊 柱 解 剖 良好。Stage III NSCLC;cN0 cM0；肿瘤6 cm；无支气管受累；无局部或远处转移。Stage III NSCLC；BMI均3；出血障碍；睡眠呼吸暂停；气道或脊柱解剖不良。肺段切除术；开胸术；stage IIIIV NSCLC；新辅助治疗BMI 30 kg/m2；心功能不全；既往肺切除手术史；出血障碍；气道困难BMI 30 kg/m2；远处转 移；stage IIIIVNSCLC；新辅助治疗。免插管麻醉方案局限性NIPs接 受 术 前 用 药（芬太尼）、TEA（利多卡因）；镇静（异丙酚-芬太尼）；胸内迷走神经阻滞（布比卡因）；氧气面罩。NIPs接 受 术 前 用 药（芬太尼）、TEA（利多卡因）；镇静（异丙酚-芬太尼）；胸内迷走神经阻滞（布比卡因）；氧气面罩。NIPs接 受 术 前 用 药（吡咯糖酯）；镇静（右美托咪定-异丙酚）；胸腔镜肋间神经和迷走神经阻滞（布比卡因）；氧气面罩。NIPs接 受 术 前 用 药TEA（利多卡因）；胸腔镜肋间神经和迷走神经阻滞（2%利多卡因+0.5%罗哌卡因）；氧气面罩。回顾性设计；由于胸腔镜肺叶切除术的学习 曲 线 和TEA的 常规使用而导致的小队列偏差。回顾性设计；小队列短期结果；仅限老年患者。回顾性设计；小队列短期结果；单一外科医生队列。回顾性设计；小队列短期结果；单一外科医生队列。表 1 研究数据特征管麻醉。改用插管麻醉比率在0%14到10%16之间。Chen等人13研究显示免插管患者（NIPs）和插管患者（IPs）之间的平均麻醉持续时间具有可比性（NIPs 32.2 min vs IPs 34.9 min，P=0.434）；根据报告值判断，考虑的时间范围为麻醉诱导时间，尽管作者未提及。在Wu等16的研究中，NIPs的麻醉诱导 时 间 相 对 于IPs较 短（NIPs23.0 min vs IPs33.2min，P=0.010）。在蒋等人的研究中NIPs的麻醉诱导时间显著短于IPs(NIPs 16.87 min vs IPs42.33 min，P5天）、心房颤动和肺炎。尽管NIPs的引流时间较短，但胸腔引流的持续时间没有差异13,17。接受免插管麻醉的患者术后禁食时间显著减少13。所有研究均未发生术后死亡。主要特征如表2所示。2.6肿瘤预后 两项研究表明，NIPs和IPs在平均51江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1第一作者年份引文手术时间Chen等(2011)13Wu等(2013)16AlGhamdi等(2018)17蒋等(2017)1430363030两组比较(NIPs161.9分 钟vs IPs161.3分 钟，P=0.434)两组比较(NIPs184.6分 钟vs IPs212.6分 钟，P=0.334)两组比较(NIPs130.9分 钟vs IPs146.0分 钟，P=0.144)两组比较(NIPs 74.8分钟vs IPs 77.2分钟，P=0.8127)切除淋巴结数目在 两 组 中 具有 可 比 性(NIPs 13.8 vsIPs 14.0，P=0.915)在 两 组 中 具有 可 比 性(NIPs 13.1 vsIPs 15.5，P=0.133)NIPs较低(NIPs12.6vsIPs 18.0，P=0.003)两组比较(NIPs8.7vsIPs 8.4，P=0