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中心
10
165
肾结核
诊疗
情况
分析
杨荣权
经验交流收稿日期:2022 04 25作者简介:杨荣权(1996 )男,在读硕士研究生,研究方向为泌尿系结核。通信作者:杨立,E mail:单中心 10 年 165 例肾结核诊疗情况分析杨荣权,杨立,刘畅,王彦文,李杏杰,杨银桂(大理大学第一附属医院泌尿外科,云南大理671000)摘要:目的回顾性分析本院泌尿外科收诊 10 余年肾结核患者的治疗情况。方法选取2011 年1 月 2020 年12 月间本院泌尿外科收治的 165 例肾结核患者,根据时间段将 2011 年 01 月 2015 年 12 月和 2016 年 01 月 2020 年 12 月分为早年组和近年组,分析 2 组患者的临床症状、伴发器官受累情况、尿沉渣查抗酸杆菌结果、影像学检查、内镜检查以及外科干预方式。结果早年组病例的主要初诊症状是尿频,其中伴发器官受累(对侧肾积水和膀胱挛缩)、膀胱镜活检阳性及行结核肾切除术的病例均高于近年组,差异有统计学意义(P 0.05);近年组病例的主要初诊症状是腰腹部疼痛,保肾病例数多于早年组,差异有统计学意义(P 0.05)。结论近年肾结核就诊患者病情分期提前,诊断方式的增多使得术前诊断率提高,保留结核肾机会增多,保肾的治疗手段主要包括输尿管内支架置入和结核病灶清除术。关键词:肾结核;单中心;回顾性分析中图分类号:692.9文献标志码:B文章编号:1006 4141(2023)01 0053 04我国是结核病高负担国家,发病人数高达86.6 万例1。肾结核是常见的肺外结核病,因早期缺乏特异性表现且诊断难度大,大多患者被收治确诊时已为临床中晚期2,结局往往需要切结核肾。但随着近年来检查手段多样化及泌尿内镜技术提升,结核病诊疗理念较以往有所改变3。本研究通过回顾性分析2011 年1 月 2020 年12 月间本中心收治的 165 例最后诊断为肾结核患者的临床资料,旨在总结肾结核患者诊治特点及变化,完善边疆地区肾结核流行病学资料,报告如下。1资料和方法1.1一般资料选取2011 年1 月 2020 年12 月间大理大学第一附属医院泌尿外科收治 165 例确诊为肾结核患者的临床资料。将纳入病例按时间段分层:2011 年01 月 2015 年 12 月为早年组,2016 年 01 月 2020 年 12 月为近年组。病例纳入标准:(1)病理诊断明确:取材病理或手术标本病理结果报告提示朗汉斯巨噬细胞及抗酸杆菌阳性,或 PC 体外定性检测标本病理切片中结核分支杆菌复合群核酸为阳性;(2)在除外非结核分支杆菌感染前提下,取肾盂尿或膀胱尿中尿沉渣查抗酸杆菌阳性一次及以上。排除标准:(1)泌尿系统器官组织伴随有其他非结核疾病者,如泌尿系肿瘤伴随泌尿系结核;(2)由于非泌尿系结核原因导致存在外科干预禁忌者,如伴有严重心肺基础疾病等。1.2方法通过比较上述 2 组间病例的各个变量差异,变量内容包括患者一般情况、临床症状、器官受累情况、影像学、内镜诊疗情况、尿沉渣查抗酸杆菌情况、尿分子生物学检测、外科干预方式以及随访情况,进一步了解不同时段肾结核患者就诊和诊治的特点及变化。其中,器官受累情况主要通过影像评估;行初次输尿管内支架置入、经皮肾造瘘术、肾切除术和结核病灶清除术需术前常规口服抗结核药物 2 周 3 月,术后继续口服联合抗结核药物(0.3g 异烟肼+0.45g 利福平+0.75g乙胺丁醇和或 1g 吡嗪酰胺,晚服)9 24 个月;行单纯药物保守治疗者口服抗结核药 18 24 个月(剂量同前)。近年组部分病例发现结核菌并行标本培养,同时使用结核分枝杆菌及利福平耐药检测平台(GeneXpertMTB/IF)分析均无发现耐药。1.3随访外科干预后保肾观察时限为 2 年。随访内容包括临床症状、肝肾功能、CT 或单光子发射计算机断层成像术(Single Photon Emission ComputedTomography,SPECT)。1.4统计学方法运用 IBM SPSS26.0 统计软件对数据进行分析,其中计量资料正态分布以 x s 表示,运用独立组间 t 检验,偏态分布以四分位数表示,运用秩和检验中 Mann Whitney U 检验;计 数 资 料 以 n35云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期(%)表示,采用2检验;以 P 0.05 表示差异具有统计学意义。2结果2.1本院泌尿外科 10 年间收诊肾结核占比趋势2011 2020 年本院收诊的肾结核患者例数分别为16 人、16 人、18 人、17 人、17 人、15 人、16 人、15人、17 人、18 人(见图1),近年收治肾结核数与早年相比无明显下降(t=2.173,P=0.062)。2.2早、近年病例情况2 组患者性别构比、年龄、户籍、年收入及正常范围和超重 BMI 的差异均无统计学意义(P 0.05),低 BMI 在早年组病例中显著增多(P 0.05)。相比早年组,近年组患者主要症状以腰腹图 1肾结核人数与同期总住院人数占比(%)部胀痛不适较多(P 0.05),而器官受累情况发生对侧肾积水、膀胱挛缩情况较少(P 0.05)。近年组中行 CT 增强、CT 尿路成像(CT urine roadimage formation,CTU)重建检查多于早年组(P 0.05),见表 1。表 1不同时段病例基线数据比较组别早年病例组(n=84)近年病例组(n=81)t/2P性别(%)男3845.243644.440.0110.918女4654.764555.55年龄(x s)8443.23 12.738144.67 11.260.7690.443户籍(%)城镇910.7156.171.0950.404农村7589.297693.82年收入(元)8476008180001.6030.151BMI(kg/m2)18.54553.572632.107.7560.00718.5 23.93339.294353.093.1610.08723.967.141214.812.4970.138临床症状(%)腰胀不适3642.865264.207.5450.008尿频5565.473340.7410.1370.002肉眼血尿2428.571822.220.8760.376发热59.521214.813.5050.075泌尿器官受累情况(%)对侧肾积水2428.57911.117.8570.006膀胱挛缩2732.141214.816.8600.010双侧附睾22.3844.940.7700.437单侧附睾910.7178.640.2020.794伴随其他系统情况(%)脊柱结核55.9533.700.4520.720肺结核4958.334353.090.4600.533腰大肌脓肿78.3368.640.0491.000影像辅助诊断情况KUB+IVP8410081100CT 平扫+增强3642.865871.6013.9020.001CTu33.573745.6839.8110.001注:KUB+IVP(KUB:泌尿系平片,kidney ureter and bladder,KUB;排泄性尿路造影,Intra venous pyelogram,IVP:Intravenous pyelogram,排泄性尿路造影)。45云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期2.3早、近年组外科干预前诊断情况肾切除术或病灶清除术病例确诊依赖术后病理标本检测,其余病例确诊通过内镜下活检。其中,早年组患者行膀胱镜活检阳性率高于近年组(P 0.05),两组间输尿管镜活检阳性率及尿沉渣查抗酸杆菌阳性率差异无统计学意义(P 0.05),见表 2 表 4;近年组 39 名患者采用尿液分子生物学检测,即结核杆菌脱氧核糖核酸(Tubercle bacillus deoxyribonucleic acid,TB DNA),结果提示阳性 26 人,其诊断符合率为 66.67%。2.4初次外科干预方式及保肾两年情况2 组不同时段初次就诊选择单纯药物治疗的患者早年组有 3 人,近年组有 4 人,余均进行外科干预。相比早年组,近年组行结核肾切除术患者较少(P 0.05),而行输尿管内支架 置 入 较 多(P 0.05),见表 5。近年组肾结核患者成功保肾两年者多于早年组(P 0.05),见表 6。表 2早、近年组膀胱镜诊断情况比较 n(%)组别例数阳性率早年3719(51.35)近年218(38.10)24.725P0.035表 3早、近年组输尿管镜诊断情况比较 n(%)组别例数阳性率早年2417(70.83)近年6950(72.46)20.024P1.000表 4早、近年组尿查抗酸杆菌诊断情况比较 n(%)组别例数阳性率早年8428(33.33)近年8119(23.46)21.975P0.172表 5早、近年组初次就诊治疗方式比较 n(%)组别例数单纯药物治疗初次外科干预方式结核肾切除输尿管内支架置入肾病灶切除经皮肾造瘘早年843(3.57)57(67.85)21(25.00)1(1.19)2(2.38)近年814(4.94)30(37.04)39(48.15)4(4.94)4(4.94)20.00215.7159.5490.9020.213P0.9610.0010.0020.3420.645表 6早、近年组成功保肾两年情况比较 n(%)组别例数保肾两年情况早年277(25.92)近年5129(56.86)26.799P0.016注:保肾两年情况:即初次外科干预未行结核肾切除且在 2 年后仍在继续行保肾治疗的患者例数。3讨论从近10 年本中心诊治肾结核患者情况看,收治人数并未呈现下降趋势,说明边疆地区的肾结核防治仍不可松懈。本中心收治肾结核患者以农村居民为主,经济收入和 BMI 指数普遍较低。研究发现低BMI 指数是一个结核感染的风险因素,低 BMI 者其身体营养状况一般较差,而机体免疫功能低下较易感染结核杆菌 4,因此长期误诊泌尿系非特异性感染且伴有体质消瘦者需警惕肾结核可能。肾结核的术前临床诊断主要依赖影像 CT。早年组病例中本中心主要以 KUB+IVP 结合 CT 增强为诊断手段,在近年组病例中 CTU 应用逐渐增多,其可显示形态和结构学改变,并识别肾脏内脓肿、钙化及输尿管狭窄情况5。近年来 TB DNA 检测被应用为诊断结核的新指标,荧光定量 PC 检测24 小时尿沉渣 TB DNA 阳性率高于尿沉渣查抗酸杆菌,同时还可检出标本中结核分枝杆菌数量,对抗结核疗效进行监测6。曾有报道膀胱镜活检后病理阳性率约为 70%7,而近年收诊患者行膀胱镜检阳性率较低,可能与近年病例就诊时结核杆菌侵犯膀胱程度轻微有关。研究证实输尿管镜检可作为不典型肾结核诊断的有效方法8,在观察完膀胱内病变后进一步置入输尿管镜至输尿管腔内并取活检可提高阳性诊断率。对于不确定输尿管狭窄或闭锁病例,在行输尿管镜检并取活检的同时,可明确留置内支架管是否可行,为保肾提供依据。55云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期近年组病例采用保肾治疗较前增多,与患者初诊病情分期提前、治疗手段增加及影像和功能性评估方式改进有关。目前,保留患肾的外科干预方式包括输尿管内支架置入、肾结核病灶清除及肾造瘘等。留置内支架可引流肾内积脓,减轻肾实质损害,还可有效地防止输尿管闭锁及肾自截,延缓病情进展,降低切肾率9。局部肾结核病灶清除术可最大程度去除感染病灶,利于后期抗结核药物控制病情。而在患者机体耐受情况下行经皮肾造瘘也可降低患肾切除率10。肾结核的治疗效果与早期诊断及干预密切相关。近年来肾结核诊断方式多样化、外科干预理念更新和重建手术方式的丰富使得肾结核患肾切除率降低,改善患者远期生活质量。参考文献 1 刘洪璐,罗煜,夏加伟,等 ESAT 6 蛋白及 mNA 在肺结核诊断中的临床价值J 云南医药,2021,42(6):522 525 2 黄健 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南 M 北京:科学出版社,2020:463 481 3 Kamra E,Mehta PK Current updates