低剂量尿激酶联合四步按摩法...内瘘血栓形成效果及作用机制_张敬涛.pdf

北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2低剂量尿激酶联合四步按摩法治疗自体动静脉内瘘血栓形成效果及作用机制张敬涛 霍鹏飞 张晶晶 林慧芳 王娟 郑建芳 秦振书（邢台市人民医院急诊科，邢台 054000）【摘要】目的观察低剂量尿激酶联合四步按摩法治疗自体动静脉内瘘（AVF）血栓形成的效果，并探讨其作用机制。方法选取2020年3月2021年5月邢台市人民医院收治的86例AVF血栓形成患者，采取随机数字表法将其分成观察组与对照组各43例。对照组予以高剂量尿激酶常规溶栓治疗，观察组采取低剂量尿激酶联合四步按摩法治疗，疗程均不超过3 d。观察 2 组溶栓效果，比较治疗前后 2 组活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）、血浆C反应蛋白（CRP）、可溶性内皮细胞蛋白C受体（sEPCR）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）水平。记录2组不良事件发生情况。结果与对照组相比，观察组内瘘再通率高，内瘘溶通时间短，瘘口处内径大，溶通后首次透析血流量多，差异均有统计学意义（P0.05）。治疗后2组APTT、PT均较治疗前延长，血浆FIB、D-D、CRP、sEPCR和HMGB1水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P0.05）；且观察组以上指标均比对照组变化更明显（P0.05）。观察组不良事件发生率低于对照组（P0.05），具有可比性。本 研 究 经 医 院 医 学 伦 理 委 员 会 批 准（2017031）。1.2诊断标准AVF血栓形成诊断：参照 动静脉内瘘血栓的诊断和处理7标准。1.3纳入标准血栓形成至就诊时间72 h；患者自愿签署知情同意书；吻合血管均为前臂腕部桡动脉-头静脉，吻合方式均为端侧吻合（即静脉端、动脉侧吻合）；年龄4075岁，性别不限。1.4排除标准合并恶性肿瘤、肝功能不全、出血性疾病或重度高血压等不宜溶栓治疗者；精神异常或无自主意识者；入组时存在其他血栓性疾病者；血管严重钙化导致的闭塞；尿激酶使用禁忌证者；平行参加其他临床研究者。2 治疗与观察方法 2.1治疗方法2组治疗前均接受血常规、血生化、凝血功能等基础检查，且经彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司，型号Logiq 700）进行血栓定位，溶栓前充分掌握适应证、禁忌证，进行溶栓前评估。溶栓期间注意观察患者意识、生命体征、注射部位等情况。2.1.1对照组：给予高剂量注射用尿激酶（成都通德药业有限公司）溶栓治疗。首先向血栓方向将10万单位尿激酶，于0.5 h内推注完；然后将80万单位尿激酶用微量泵以24 mL/h泵入，期间瘘口上10 cm处以止血带进行间断性敷扎（每5 min松开1次，每次松开1 min）以增加局部药物浓度；内瘘再通后停止泵入尿激酶及敷扎8。每日总剂量100万单位，最多连用3 d。2.1.2观察组：采用低剂量尿激酶联合四步按摩法治疗，用0.9%氯化钠注射液将20万单位注射用尿激酶稀释至40 mL，采用与对照组相同的穿刺方法，先快速静脉推注5 mL，再以10 mL/h泵速缓慢泵入。同时配合四步按摩法，每种手法（揉、捏、叩、推）依次按摩 2030 s，为 1 个周期，间隔2 min进入下个按摩周期，间断性敷扎（每5 min松开1次，每次松开1 min，松开时停止按摩），直至内瘘再通后停止泵入尿激酶、敷扎及按摩，最多连用3 d。揉法为横向重叠双手拇指，螺纹面置于血栓处并进行节律性按压揉动，其余手指于对侧助力；捏法为将拇指、示指、中指对合成钳形，运用掌指关节的屈身运动对血栓部位进行提捏；叩法为将左手拇指按压于血栓处，以握拳的右手小鱼际部位连续快速（约200 次/min）叩击左手拇指，力度均匀；推法为左手固定患肢，以右掌大鱼际部位沿血管走行，顺着血流运行的方向进行推按。2.2观察指标与方法2.2.1记录2组内瘘再通率、内瘘溶通时间、瘘口处内径及溶通后首次透析血流量：内瘘再通标准9：溶栓后024 h内听诊闻及血管杂音、触诊触及震颤，彩色多普勒超声检查显示有连续血流通过，可顺利（血流量180 mL/min）完成1次透析。瘘口处内径及溶通后首次透析血流量均运用彩色多普勒超声检查测定，若2次血流量测定差值10%，则再测定1次，最终值取2次接近值的平均值。2.2.2测定治疗前后凝血功能指标：治疗前后抽取 每 位 受 试 对 象 6 mL 肘 静 脉 血，4 C 离 心（3 000 r/min、半径 13.5 cm）10 min，分离血浆，分装后-20冻存待检。以CA550型全自动血凝仪（日本 Sysmex 公司）测定活化部分凝血酶原时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）；选用 Coatron M1型血凝分析仪（德国TECO公司），分别采用凝固法和免疫比浊法（试剂盒均购自深圳雷杜公司）检测血浆纤维蛋白原（FIB）、D二聚体（DD）浓度；使用PA8800型特种蛋白分析仪（南京普朗医疗），免疫散射比浊法（试剂盒由湖南德荣生物提供）测定血浆C反应蛋白（CRP）含量；以ST-360型酶标仪（上海科华），酶联免疫法（试剂盒均购自上海拜力生物）检测血浆可溶性内皮细胞蛋白C受 体（sEPCR）、高 迁 移 率 族 蛋 白（HMG）B1水平。2.2.3安全性指标：观察一般生命体征（包括血压、心率、体温、呼吸频率）；记录实验室检查（肝肾功能、血尿便常规）及血栓脱落、血肿、出血、感染等不良事件。2.3统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据，符合正态 163北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2分布的计量资料用均数标准差（-xs）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。3 结果 3.12组溶栓效果比较观 察 组 内 瘘 再 通 率 95.35%、对 照 组 为76.74%，2 组间差异有统计学意义（2=6.198，P0.05）。与对照组比较，观察组内瘘溶通时间短、瘘口处内径大、溶通后首次透析血流量多，2组间差异有统计学意义（P0.05）。见表1。3.22组治疗前后凝血功能指标比较与治疗前比较，治疗后2组APTT、PT均延长，FIB、D D 水 平 均 降 低，差 异 有 统 计 学 意 义（P0.05）；治疗后，观察组各项指标变化均较对照组明显，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。3.32组治疗前后血浆CRP、sEPCR和HMGB1水平比较治疗后，2 组血浆 CRP、sEPCR 和 HMGB1 水平均较治疗前降低（P0.05）；且观察组以上指标水平均低于对照组（P0.05）。见表2。3.4安全性评价治疗期间，对照组穿刺部位血肿7例，出血4例，不良事件发生率为25.58%；观察组穿刺部位血肿 2例，出血 1例，不良事件发生率为 6.98%。观察组不良事件发生率低于对照组（P0.05）。均经对症处理后缓解。2 组均无血栓脱落、过敏反应、颅内出血、内脏出血等严重不良事件发生，其他安全性指标亦均未观察到异常。4 讨论 随着近年来我国人口老龄化的加速，高血压、糖尿病、肥胖等的患病人数不断增加，使终末期肾脏病的患病风险增加，最终需行MHD治疗的患者也逐年增多。AVF因操作简便、费用低、使用寿命长、并发症少等优点，已成为我国MHD患者应用最广泛（约80%）、最理想的血管通路，保证和延长AVF使用寿命对顺利完成透析、保护患者生命、减少住院和医疗费用具有重要意义10。血栓形成是临床中导致 AVF 丧失功能的主要原因，了解其形成原因并采取及时有效的干预措施是目前临床研究的重点。研究11显示，静脉血管受到由动脉进入静脉的血流剪切力的影响，易逐渐动脉化，随着透析次数的增多，心脏及外周血管等改变均可引起内瘘处静脉血管壁增厚，且血管在频繁遭受损伤的过程中无法及时进行自我修复，易导致内瘘纤维增生，血小板激活、聚集，使血栓形成的风险增加，故血管内皮增生和血管内膜功能障碍是AVF出现血栓形成的必要条件。手术取栓和药物溶栓是当前AVF血栓形成的主要干预措施，但前者损伤较大、操作繁琐、局限性较多（如预后受血栓部位影响、对多处血栓效果不佳等），药物溶栓由于操作简单、损伤小、花费少、见效快、适用范围广等优势，成为AVF血栓形成患者最常用的治疗手段12。尿激酶是临床上经典且疗效确切的溶栓药物，一方面通过直接作用于纤维蛋白溶解系统，将纤溶酶原裂解为纤溶酶而发挥溶栓作用，另一方面可提高二磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制 ADP 诱导的血小板聚集，起到预防血栓形成的效果13。表12组溶栓效果比较（x s）组别观察组对照组t值P值例数4343溶通时间（h）5.271.438.462.197.9980.05瘘口内径（mm）2.060.351.430.269.4750.05透析血流量（mL/min）236.4935.72183.7430.277.3880.05表22组治疗前后凝血功能指标及血浆CRP、sEPCR和HMGB1水平比较（x s）组别观察组对照组t值P值例数4343时间治疗前治疗后治疗前治疗后凝血功能指标APTT（s）32.614.3740.193.32*33.784.6036.843.75*4.3860.05PT（s）10.462.1812.271.32*9.982.0311.151.64*3.4890.05FIB（g/L）4.960.833.180.64*5.130.913.750.80*3.6480.05DD（g/L）297.4965.83176.3235.17*288.7667.34207.5542.96*3.6880.05CRP（mg/L）33.379.429.763.18*31.869.0515.394.50*6.7000.05sEPCR（g/L）95.2923.5143.7811.32*92.4722.6854.9313.64*4.1250.05HMGB1（g/L）14.724.156.191.83*15.584.378.782.34*5.7170.05与治疗前比较，*P0.05；与对照组比较，P0.05 164北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2然而由于尿激酶半衰期较短（15 min）、机体高凝状态、血栓块残留等原因，单纯尿激酶溶栓有时无法取得满意效果，同时因本品可激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原及血循环中的未结合型纤溶酶原，故高剂量使用时可能引发严重的出血并发症。有研究14指出，低剂量尿激酶治疗内瘘血栓可明显降低出血风险，但溶栓效应也有所降低。因此有必要考虑联合其他干预手段，以维持AVF的通畅性。中国血液透析用血管通路专家共识（第 2版）15中将手法按摩放在内瘘急性血栓形成干预措施的重要位置，相关研究16认为AVF血栓形成后，在尿激酶溶栓基础上配合手法按摩可取得较佳疗效。四步按摩法为结合中医推拿按摩法的一种治疗方法，具有调畅气血、活络散瘀的作用，通过对血栓部位进行揉、捏、叩、推，可促进内瘘处气血循环，改善供血情况，利于缩短溶通时间，增加再通后透析血流量，并且有助于减少传统按摩法引起的皮下血肿等并发症，及减轻传统按摩法给患者造成的疼痛感。鲁华等17研究表明，四步按摩法对AVF血栓形成患者具有确切的临床疗效，能显著提高溶栓药物的溶栓效果，降低血肿发生风险。本研究显示，低剂量尿激酶联合四步按摩法与单用高剂量尿激酶治疗AVF血栓形成均可取得较好的溶栓效果，但与对照组相比，观察组内瘘再通率显著提高，内瘘溶通时间也更短，瘘口处内径与溶通后首次透析血流量亦均显著增加，整体效果更突出。笔者分析原因可能为四步按摩法一方面能促进血栓形成部位的血液循环，加