大脑中动脉、脐动脉、子宫动...内窘迫风险评估中的应用进展_马妍.pdf

DOI:10.13276/j issn 2097-1656 202303 016综述大脑中动脉、脐动脉、子宫动脉及脑胎盘率在胎儿宫内窘迫风险评估中的应用进展马妍，乔谷媛，王珊珊，马一虎，梁佳，张俊茹，马向东(空军军医大学西京医院妇产科，陕西 西安 710032)基金项目:陕西省重点研发计划项目(2022SF-030)作者简介:马妍，硕士研究生，从事妇科肿瘤及围产医学研究，Tel:15619398005，E-mail:通信作者:马向东，Tel:13572084035，E-mail:maxiang01 网络首发:https:/ 胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内由于多方面原因发生的急性或慢性缺氧而引起胎心异常、酸中毒等一系列的病理改变，若未及时发现，则会造成新生儿窒息、神经管发育异常甚至死亡等严重后果。随着医学影像学技术的发展以及多普勒超声本身所具有的安全性、可重复性等特点，彩色多普勒超声在产科的应用越来越细致化和精准化。在胎儿发生宫内窘迫时，脐动脉各血流指标均高于正常胎儿，UA-S/D 3 对于大于 32 孕周的产妇来说意义较大。而大脑中动脉则相较脐动脉更为灵敏，其各项指标，对于 28 36+6周的孕妇来说，具有较高的约登指数。对于子痫前期患者来说，子宫动脉阻力的变化值与患者病情严重程度有一定相关性。脑胎盘率作为一种较新的预测指标，其价值仍具有一定争议。本综述主要探讨彩色多普勒超声在监测胎儿各项血流动力学变化指标方面的应用进展，评估其对于及时发现胎儿宫内窘迫、改善妊娠结局具有的重要意义。关键词 胎儿宫内窘迫;大脑中动脉;脐动脉;子宫动脉;脑胎盘率;彩色多普勒超声 中图分类号 714.5 文献标志码 AApplication progress of middle cerebral artery，umbilical artery，uterine artery and cerebroplacentalratio in risk assessment of fetal distress in uterusMA Yan，QIAO Guyuan，WANG Shanshan，MA Yihu，LIANG Jia，ZHANG Junru，MA XiangdongDepartment of Obstetrics and Gynecology，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xian 710032，China Abstract Fetal distress in uterus refers to a series of pathological changes such as abnormal fetal heart rate andacidosis caused by acute or chronic hypoxia of fetus in uterus due to various reasons.If not discovered in time，it will causeserious consequences such as neonatal asphyxia，abnormal neural tube development and even death.With the developmentof medical imaging technology and the safety and repeatability of Doppler ultrasound，the application of color Dopplerultrasound in obstetrics is becoming more and more meticulous and precise.When fetal distress in uterus occurs，all bloodflow indexes of umbilical artery are higher than those of normal fetus，and UA-S/D 3 is of great significance to parturientswith gestational age greater than 32 weeks.The middle cerebral artery is more sensitive than the umbilical artery，and itsindexes have higher Youden index for pregnant women of 28 36+6weeks.For pre-eclampsia patients，there is a certaincorrelation between the change of uterine artery resistance and the severity of the disease.As a relatively new predictiveindex，the value of cerebroplacental ratio is still controversial.This review mainly discusses the application progress of colorDoppler ultrasound in monitoring various indexes of fetal hemodynamics，and evaluates its significance for timely detection offetal distress in uterus and improvement of pregnancy outcomes.Key words fetal distress in uterus;middle cerebral artery;umbilical artery;uterine artery;cerebroplacental ratio;color Doppler ultrasound572空军军医大学学报2023 年 3 月第 44 卷第 3 期http:胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内发生的急性或慢性缺氧，进而引起胎心异常、酸中毒等一系列的病理改变，发生率为 2.7%38.5%1。围产期导致胎儿宫内窘迫的危险因素众多，任何降低母体或胎儿血氧含量的原因，如母亲自身患有贫血、高血压等疾病，胎儿先天性心脏畸形、胎儿宫内感染以及最为常见的脐带异常等都会导致胎儿宫内窘迫的发生，若未及时发现，则会造成新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、永久性神经管发育异常甚至死亡等严重不良围产结局。据统计，全球每年 400 万死亡新生儿中，约20%与产时胎儿缺氧及其并发症有关2。不仅仅是新生儿，对于产妇来说，发生胎儿宫内窘迫后出现产后出血、产褥感染等不良围产结局的概率要高于正常产妇3。因此，针对胎儿宫内缺氧的及时发现以及适时干预对新生儿及产妇预后至关重要。由于胎儿宫内窘迫对胎儿及产妇的心身健康造成了严重威胁，因此人们对于如何正确早期评估胎儿宫内缺氧的探索从未停歇。目前临床使用较为普遍的方法是胎心监护及自数胎动，而这些方法主观性较强，特异度较低，不同观察者之间统一性较差，且无法保持辨别的准确性。研究发现4，胎儿自身可以通过改变全身血液循环来代偿这些不利条件所带来的影响，这种自主调节反映在指标上的改变要优先于生物学参数改变。因此，通过彩色多普勒超声检测大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)、脐 动 脉(umbilicalartery，UA)以及子宫动脉(uterine artery，UtA)的血流动力学指标，对胎儿宫内缺氧情况做到早期评估，做出有利于胎儿和孕妇的诊断，是临床目前重要的无创性检查方法。本文主要探讨彩色多普勒超声在监测胎儿各项血流动力学变化指标方面的应用进展，评价各项指标预测能力，评估其对于及时发现胎儿宫内窘迫、改善妊娠结局具有的重要意义。1血流检测指标测量 MCA、UA 及 UtA 的血流阻力指数(resistanceindex，I)、搏动指数(pulsatility index，PI)以及动脉收缩末期峰值/舒张末期峰值(peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。根据 I、PI 及 S/D 值预测胎儿宫内窘迫情况。有研究5 指出，相比 S/D 值，PI 值不仅能反映收缩末期和舒张末期峰值流速，还能进一步反映在整个心动周期过程中的平均血流。而I 值在反映血流阻力的基础上，还能显示是否有反向血流。然而目前尚未有公认的指南明确提出 MCA、UA、UtA 异常值标准，在实际工作中，医师仍需根据部分文献报道的正常值范围进行参考评估6 9。脑胎盘率(cerebroplacental ratio，CP)作为 MCA-PI 与UA-PI 的比值，在早期评估胎儿宫内缺氧方面也具有一定的价值。2UA 检测脐血流作为联系母儿的关键枢纽，可直接反映子宫胎盘血液循环情况。由于其可及性及与胎儿预后的相关性，UA 是目前彩色多普勒超声中最常监测的血流变化指标，其超声频谱为锯齿状正向血流10。在正常妊娠中，孕 12 14 周之前 UA 并不会出现舒张期血流，随着妊娠孕周的不断增加，胎盘血管会逐渐扩张，血管阻力因而降低，在指标上表现为 S/D 降低至3 以 下，PI 持 续 降 低4，直 至 低 于 1.5，I 小 于0.68，以满足胎儿生长发育需要。当胎盘约 30%的血管功能出现障碍时，UA 的多普勒血流指标开始升高，胎盘血管床坏死占比大于 50%，UA 会出现舒张血流速度消失现象，而当 UA 舒张期血流逆转，则意味着坏死的胎盘绒毛血管占比超过 70%10 12，其概率为正常妊娠中的 0.17%1.00%，在高危妊娠人群中高达 4%7%，而 在 生 长 受 限 胎 儿 中 更 是 高 达59%69%13 14。各类研究均表明，在胎儿发生宫内窘迫时，UA-I、PI、S/D 均高于正常胎儿15。特别当脐带缠绕过紧时，UA-S/D 值将不断升高，且 S/D 越高，代表胎儿宫内缺氧情况越严重。卫洛红等16 研究表明，UA-S/D值与胎儿宫内窘迫有线性相关关系。王平香17 研究指出，当孕妇的 S/D 值介于 2.5 2.9 时，应引起注意，给予胎心监护，同时给予孕妇吸氧等对症措施，缓解胎儿宫内缺氧状况。当 S/D3.0 时应引起高度重视，除吸氧外，还应密切监测胎动，选择恰当时机终止妊娠。然而，由于 UA 血流动力学指标易受母体因素(母体自身疾病、个体差异等)、胎儿因素(胎位、羊水等)等影响，单独依靠 UA 血流动力学指标改变来判断胎儿宫内缺氧情况也具有一定的局限性。王燕等18 研究指出，心肌做功指数(Tei 指数)提示心脏收缩功能的准确性较高，与 UA-I、PI、S/D 各指数联合应用能更加准确判断胎儿宫内情况。而陈惠敏等19 发现，UA-S/D 比值联合血清游离雌三醇对于胎儿宫内窘迫的早期诊断有显著效果。3MCA 检测MCA 作为颈内动脉最粗大的一条分支，可以满足胎儿大脑约 80%对氧的需求，对于脑部的血液供应极为重要，因此其对胎儿宫内缺氧十分敏感。正常妊娠时，MCA-I、PI 在妊娠前期基本保持不变，随后不断增加，在大约 32 周达到峰值20，随后脑部血管阻672http:J Air Force Med UnivVol.44 No.32023力下降，以满足胎儿大脑发育的需氧量。在郭琳娜等21 的大样本分析中，孕晚期胎儿 MCA-S/D 下降至3.559 0.836 范围内，PI 值的正常范围为 1.294 0.248，I 值则在 0.705 0.067 范围内波动。胎儿发生宫内缺氧时，MCA 代偿性管径增粗，血液流速增快，血流阻力下降，血流量上升，即“脑保护效应”22 24。彩色多普勒超声能够有效检测到胎儿的血流变化，主要表现为 MCA-I、