儿童急性白血病合并细菌性脑膜炎7例临床分析_王春美.pdf

基金项目：河南省自然科学基金青年基金资助项目（）作者简介：王春美（），女，博士，副主任医师，主要从事儿童血液病与肿瘤性疾病研究。：儿童急性白血病合并细菌性脑膜炎 例临床分析王春美，祁文静，朱 平，陶冶晴，任艳娇，盛光耀（郑州大学第一附属医院儿童医院，河南 郑州）摘要 目的 总结儿童急性白血病合并细菌性脑膜炎的临床特点、治疗情况及预后。方法回顾性分析 年 月至 年 月郑州大学第一附属医院儿童医院收治的 例急性白血病合并细菌性脑膜炎患儿的临床资料，总结分析其临床特点、治疗方法及预后。结果 例患儿中急性髓系白血病（）例（非）、急性淋巴细胞白血病（）例，例发生于 月份、例发生于 月份、例发生于 月份。所有患儿均有高热、头痛，例患儿有呕吐，例脑膜刺激征阳性。其中 例患儿同时合并肺部感染。脑脊液细胞数（），均以中性粒细胞分类为主；脑脊液总蛋白 ，例患儿脑脊液糖含量减低，氯化物含量均正常；脑脊液培养阳性 例，缓症链球菌 例，肺炎克雷白杆菌 例。血培养阳性 例，其中口腔链球菌 例、缓症链球菌 例、肺炎克雷白杆菌 例。例患儿头颅磁共振成像提示脑脓肿。例患儿采取美罗培南联合万古霉素治疗，例患儿单用美罗培南治疗，治疗疗程 ，所有患儿均未遗留神经系统后遗症；例 患儿中 例因原发疾病复发，最终死亡，余 例持续缓解中；例 患儿均持续缓解中。结论 儿童急性白血病合并细菌性脑膜炎仍以发热、头痛、呕吐为主要临床表现，给予有效的抗生素治疗后预后良好，不影响原发疾病的结局。关键词 儿童；急性白血病；细菌性脑膜炎；预后：中图分类号 文献标识码 文章编号 （），（，），（，）（），（），；，肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期 ；感染是急性白血病化疗过程中最常见的并发症，以上的造血系统恶性肿瘤患儿在接受 个疗程以上的化疗后会合并感染。但由于血液病患者的免疫功能低下，感染的症状和体征常常不典型，感染灶也不明确。在我国能够明确感染部位的患者占 ，最常见的感染部位是肺，其次是上呼吸道、肛周、血流感染等。在感染的患者中，能够明确病原菌的病例占，以革兰阴性杆菌为主。中枢神经系统感染少见，有关中枢神经系统感染的病原尚不明确。现将我院近年来收治的 例急性白血病合并细菌性脑膜炎患儿的临床资料进行总结，以提高临床医师对该病的早期识别。资料与方法 研究对象选择 年 月至 年 月郑州大学第一附属医院儿童医院收治的 例急性白血病合并细菌性脑膜炎患儿，其中男 例、女 例，年龄 岁，中位年龄 岁，急性髓系白血病（，）例（非）、急性淋巴细胞白血病（，）例。诊断标准参照儿童 和 诊疗建议，儿童细菌性脑膜炎的诊断标准参照儿童细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，并豁免知情同意。方法 回顾性分析 例患儿的临床表现、实验室检查、影像学特点、诊断治疗方法和转归，并进行文献复习。随访 所有患儿体温及脑脊液正常后，均继续治疗原发疾病，并定期复查骨髓涂片、白血病微小残留评估疾病状态。末次随访时间 年 月 日。统计学处理 采用 进行数据分析，计量资料用中位数表示，相关性分析用 相关分析性，检验水准 。结果 急性白血病合并细菌性脑膜炎的临床特征 宿主因素分析结果 患儿 例（非），例发生于化疗间期，例发生于化疗后骨髓抑制期；患儿 例，例发生于化疗间期，例发生于化疗后骨髓抑制期。例患儿均有经外周静脉血置入中心静脉导管置管。例患儿中 例合并有中性粒细胞缺乏，中性粒细胞缺乏发生至该病的确诊时间为 。例患儿中 例应用广谱抗生素，用药时间为 。例应用糖皮质激素，例泼尼松 （），例地塞米松 。例患儿中 例发生于 月份，例发生于 月份，例发生于 月份。见表。临床表现 患儿均有高热、头痛，热峰 以上，热型不规则，例伴寒战；头痛以前额部为主，热退后头痛不缓解。例患儿合并呕吐，非喷射性，为胃内容物，呕吐频次 余次。脑膜刺激征阳性 例。例患儿同时合并肺部感染。见表。表 例患儿临床特点编号性别年龄 岁基础疾病宿主因素抗生素应用激素应用中性粒细胞缺乏置管临床表现发热头痛呕吐体征脑膜刺激征巴氏征女女男女女男女 辅助检查结果 脑脊液检查结果脑脊液细胞数（），均以中性粒细胞分类为主；脑脊液总蛋白 ，例患儿脑脊液糖含量降低，氯化物含量均正常。脑脊液培养阳性 例，缓症链球菌 例（例），肺炎克雷白杆菌 例（例、），脑脊液细胞学检查均未见白血病细胞。见表。表 例患儿脑脊液检查结果编号细胞数（）中性粒细胞比值 总蛋白（）葡萄糖含量（）氯含量（）培养细胞学涂片抗酸染色墨汁染色 外周血病原学及感染指标检查结果所有患儿 反应蛋白（，）和降钙素原（，）均显著升高，例患儿 ，且两者呈正相关（，）。血培养阳性患儿 例，其中口腔链球菌 例、缓症链球菌 例、肺炎克雷白杆菌 例。所有患儿 实验、实验均阴性。见图、表。图 例患儿 和 的相关性分析 影像学检查结果 例患儿均行头颅磁共振成像（，）检查，例患儿表现为脑脓肿。例患儿肺部计算机断层扫描（，）提示肺部感染，表现为斑片状影、絮状影、小结节影等。见表。治疗及预后 例患儿采取美罗培南联合万古霉素治疗，例患儿单用美罗培南治疗，治疗疗程 ，所有患儿均未遗留神经系统后遗症。截止至随访日期，例 患儿中 例因原发疾病复发死亡，余 例持续缓解中；例 患儿均持续缓解中。中位随访时间（）个月。见表。表 例患儿病原学检测结果及影像学特点编号病原学检查血培养真菌培养 实验 实验头颅肺部口腔链球菌肺炎克雷白缓症链球菌肺炎克雷白口腔链球菌表 例患儿的治疗和预后编号治疗时间 预后美罗培南联合万古霉素死亡（原发疾病复发）美罗培南存活美罗培南联合万古霉素存活美罗培南联合万古霉素死亡（原发疾病复发）美罗培南联合万古霉素存活美罗培南存活美罗培南存活 讨论细菌性脑膜炎也称为化脓性脑膜炎，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患儿病变累及脑实质，是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期脑脊液化脓性改变为特征，具有较高的致死率和致残率。因此，尽早救治脑膜炎患儿对降低病死率、改善患儿生存质量具有重要的意义。儿童 合并细菌性脑膜炎临床报道少见，本文就我院诊治的 例 合并细菌性脑膜炎患儿结合文献进行系统复习。细菌性脑膜炎的病原菌细菌性脑膜炎患儿的病原菌随年龄不同而不同，新生儿期常见的病原为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、组链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、脑膜炎双球菌等。个月以下的婴儿以革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌多见。个月 岁的婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。学龄前和学龄期儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。本文中合并细菌性脑膜炎的急性白血病患儿中，明确病原菌感染者 例，其中口腔链球菌 例、缓症链球菌 例、肺炎克雷白杆菌 例，与正常儿童常见的病原菌不同。可能与 患儿接受化疗后免疫功能低下、血 脑屏障功能受损、接受广谱抗生素治疗、留置静脉导管，且大多数患儿合并有粒细胞缺乏有关。儿童 合并细菌性脑膜炎的发病年龄及季节性特点 各年龄阶段的儿童均可发生细菌性脑膜炎，的细菌性脑膜炎患儿为 岁以下儿童，岁以内发病者约占。本文中患儿发病年龄集中在 岁，和正常儿童亦不同，可能和急性白血病发病群体有关。细菌性脑膜炎全年均可发生，但肺炎链球菌以冬、春季多见，而脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌以春秋季发病多见。本文中患儿发病集中在夏季，和正常儿童亦不同，可能和感染的病原谱、特殊的疾病状态及化疗后免疫功能抑制有关。儿童 病合并细菌性脑膜炎的临床表现细菌性脑膜炎常见的临床表现有感染中毒及急性脑功能障碍症状如发热、烦躁不安；颅内压增高的表现如头痛、呕吐；脑膜刺激征阳性等，但不同年龄儿童临床表现差异明显，少部分研究中出现视神经乳头水肿的表现。本组 例患儿均有高热、头痛，例患儿有呕吐，即以感染中毒和颅内压增高为主要临床表现，无急性脑功能障碍。考虑和急性白血病患儿化疗后免疫功能抑制、部分患儿发病前曾接受抗生素治疗导致临床症状较正常儿童相对轻有关。因此，对于 合并发热、头痛的患儿，常规抗感染效果欠佳，且热退后头痛不缓解，或伴有呕吐、脑膜刺激征阳性者，应考虑到中枢神经系统感染的可能，及早行脑脊液检查明确诊断。实验室检查脑脊液检查是确诊细菌性脑膜炎的重要依据。本组 例患儿脑脊液检查结果提示细胞数显著升高，以中性粒细胞分类为主，蛋白显著升高，部分患儿糖含量降低，均符合典型化脓性脑膜炎的特点。在细菌性脑膜炎诊断中，明确致病菌对于该病的诊断与治疗具有重要的指导意义。本组 例患儿中 例患儿血培养阳性，例患儿脑脊液培养阳性，和血培养结果一致，提示合并 的细菌性脑膜炎患儿大都是经血流感染。在细菌感染的实验室检查中还包括血常规和急性期反应蛋白、，可能是鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎的指标之一。本组 例患儿中 例患儿合并有中性粒细胞缺乏，余 例患儿白细胞计数正常，不符合常见的细菌感染的血常规表现，考虑和本组患儿均接受化疗有关；同时 例患儿均有 和 的显著升高，且两者呈正相关，符合细菌性脑膜炎的特点。影像学特点头颅 较 更能清晰的反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施，因此应作为首选的影像学检查项目。本组 例患儿头颅 检查中 例阳性，表现为脑脓肿，不符合典型脑膜炎的影像学改变，考虑与患儿接受化疗后免疫功能低下有关。治疗及预后既往研究 表明，及时有效的抗生素治疗可有效降低细菌性脑膜炎患儿的死亡率。抗生素选择应根据患儿的临床表现、细菌培养、药敏实验及其他相关的检查来评定。对于未能明确病原菌的患儿，应首选覆盖最可能病原菌的经验性抗生素治疗。本组 例患儿均为，且接受化疗，例合并粒细胞缺乏，例患儿、显著升高，因此我们首选美罗培南抗感染治疗。美罗培南是一种广谱的碳青霉烯类抗生素，血脑屏障通透性高，是粒细胞缺乏合并重症感染的首选，也是临床治疗耐药菌感染的首选。同时后续我们根据治疗反应及病原学、药敏检查结果，例患儿联合万古霉素治疗。治疗疗程 ，和正常儿童细菌性脑膜炎治疗疗程相当，提示虽然合并细菌性脑膜炎的 患儿处于特殊的疾病状态，但抗生素的疗程并不需要延长。截止至随访结束，本组 例患儿中，例患儿持续缓解，例 患儿因原发疾病复发最终死亡，均未遗留神经系统后遗症。综上所述，儿童 合并细菌性脑膜炎以感染中毒症状和颅内压增高为主要临床表现，夏季高发，病原菌以口腔链球菌、缓症链球菌、肺炎克雷白杆菌多见，及早有效的抗生素治疗，预后良好，不影响原发疾病的结局。参考文献：中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（年版）中华血液学杂志，（）：左文丽，邓梅，杨景柯，等 急性白血病化疗后合并结核感染临床分析 肿瘤基础与临床，（）：闫晨华，徐婷，郑晓云，等 中国血液病患者中性粒细胞缺乏伴发热的多中心、前瞻性流行病学研究 中华血液学杂志，（）：，：朱骏，周一飞，白海涛，等 中性粒细胞缺乏伴发热患者临床分离菌的分布及药敏分析 中国感染与化疗杂志，（）：中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编辑委员会 儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）中华儿科志，（）：中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编辑委员会 儿童急性髓系白血病诊疗建议 中华儿科杂志，（）：中华医学会儿科学分会神经学组 儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识 中华儿科杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：张鹃鹃 白血病患儿经外周静脉置入中心静脉导管相关血流感染危险因素与预防对策 肿瘤基础与临床，（）：，（）：马常建，曹怀明，李雪峰 头孢曲松钠联合地塞米松治疗儿童化脓性脑膜炎的疗效观察 临床医药文献电子杂志，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：（收稿日期：）肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期