对吻支架置入术治疗心脏黏液...主动脉闭塞并横纹肌溶解1例_魏楠.pdf

介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2connector J.Crit Care Explor,2019,1:1-3.33 Hwang JW,Yang JH,Sung K,et al.Percutaneous removal usingPerclose ProGlide closure devices versus surgical removal forweaningafterpercutaneouscannulationforvenoarterialextracorporeal membrane oxygenation J.J Vasc Surg,2016,63:998-1003.34Au SY,Chan KS,Fong KM,et al.One-year experience of bedsidepercutaneous VA-ECMO decannulation in a high-ECMO-volumecenter in Hong Kong J.Perfusion,2021,36:803-807.35 Martin-Tuffreau AS,Bagate F,Boukantar M,et al.Completepercutaneousangio-guidedapproachusingpreclosingforvenoarterial extracorporeal membrane oxygenation implantationand explantation in patients with refractory cardiogenic shock orcardiac arrest J.Crit Care,2021,25:93.36 Choi CH,Hall JK,Malaver D,et al.A novel technique forpostclosure of large-bore sheaths using two Perclose devices J.Catheter Cardiovasc Interv,2021,97:905-909.（收稿日期：2021-12-28）（本文编辑：边佶）病例报告Case report 对吻支架置入术治疗心脏黏液瘤脱落致急性腹主动脉闭塞并横纹肌溶解1例魏楠，黄学卿，王黎洲，蒋天鹏，周石【关键词】心脏黏液瘤;急性主动脉闭塞性疾病;横纹肌溶解综合征;对吻支架置入术中图分类号：R732.1文献标志码：D文章编号:1008-794X（2023）-02-0200-04Kissing stent implantation for acute abdominal aortic occlusion with rhabdomyolysis caused bycardiac myxoma falling-off:report of one caseWEI Nan,HUANG Xueqing,WANG Lizhou,JIANGTianpeng,ZHOU Shi.Department of Interventional Radiology,Affiliated Hospital of Guizhou MedicalUniversity,Guiyang,Guizhou Province 550004,ChinaCorresponding author:ZHOU Shi,E-mail:gy_【Keywords】cardiacmyxoma;acuteaorticocclusivedisease;rhabdomyolysis;kissingstentimplantationDOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2023.02.023作者单位：550004贵州贵阳贵州医科大学附属医院介入科通讯作者：周石E-mail：gy_心脏黏液瘤是成人最常见的心脏良性肿瘤，约占原发性心脏肿瘤的83%。最常发生于左心房（80%），15%20%发生在右心房，4%发生在心室。大约5%的患者患有多发性黏液瘤1。发病率在0.0017%0.19%，占所有良性心脏肿瘤的近一半2。黏液瘤通常质地柔软，直径从115 cm不等，重量为15180 g。表面光滑、组织疏松且易脱落3。Lin等4报道了1例63岁男性因为剧烈咳嗽，类似Valsalva的动作，导致胸腔压力突然增大后黏液瘤脱落致下肢动脉闭塞。多数左房黏液瘤的症状不典型，主要有血流动力学改变、全身症状和周围血管栓塞三联征5。在30%50%的黏液瘤患者中观察到栓塞症状。它们是由于组织碎片、肿瘤部分脱离或肿瘤表面覆盖的血栓脱落引起的。左侧来源的黏液瘤在收缩期使得左心室内压力增高，最容易栓塞脑动脉、视网膜动脉，其次是下肢动脉、肾动脉和冠状动脉，极少数情况下甚至会栓塞腹主动脉，而右侧来源的黏液瘤多导致肺梗死6。此外，现有的研究表明黏液瘤的大小、位置和整体外观，以及平均血小板体积和血小板计数，与心脏黏液瘤患者的栓塞事件密切相关7。1临床资料患者男性，47岁，因“双下肢无力、麻木、疼痛3 d”入院。3d前患者无明显诱因下出现双下肢行走不能，诉膝关节到踝关节疼痛难以忍受，伴有腹泻、高热等症状。外院肌电图结果“双下肢多发性周围神经损害（见阻滞现象）”。查体：体温38，双下肢近端肌力4级，远端肌力3-级。双下肢腓肠肌、胫前肌僵硬，双侧下肢皮肤紫癜，对称性袜套样针刺觉减200介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2退，双下肢深感觉障碍，皮肤肿胀，双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉未触及。入院后检查心电图：窦性心律76次/min；左室高电压；房性早搏；异常Q波V1-V3。头颅CT：未见明显脑梗塞征象；双下肢动脉超声：腹主动脉及双侧髂总动脉内不均质回声。下肢动脉CTA：腹主动脉-双侧髂总动脉管腔内低密度影，以下血管显示不清，双侧小腿软组织肿胀，肌肉密度不均，皮下水肿（图1）。实验室检查：WBC 18.18109/L，NEU%86.2%，ESR 114 mm/h，PCT 30.73 ng/mL，APTT 54.1 s，DD 3.61 g/mL，FDP 11.09 g/mL，NT-proBNP 16971.00 pg/mL，Myo3000 ng/L，CK 75027 U/L，LDH 2248 U/L，尿蛋白+，尿红细胞5个/UL。心电图及实验室检查提示患者心脏功能异常，随即完善心脏超声（图2）：左房不规则占位：考虑黏液瘤可能（结构疏松）；二尖瓣反流（中-重度）；左心增大；结合患者腹主动脉及下肢动脉闭塞体征等，考虑患者是由于左心房黏液瘤部分脱落至腹主动脉导致下肢缺血出现无力、麻木、苍白和疼痛等症状。患者被诊断为：心脏黏液瘤；急性主动脉闭塞；横纹肌溶解。入院后第2天凌晨立即为患者安排了急诊介入手术。患者在全凭静脉麻醉后，切开分离出双侧股动脉，以Seldingers法穿刺双侧股动脉。双侧股动脉置入8 F血管鞘并以 3 000 U肝素行全身肝素化，经右侧股动脉血管鞘引入8F导引导管，手推减影可见腹主动脉下段充盈缺损，双侧髂动脉未见显影（图3）。遂决定行抽栓术，负压下抽吸，经纱布过滤，无明显栓子残留。引入 Fogarty 导管，球囊扩张后缓慢退出导管行拖栓术，可脱出大小约 5 mm 左右暗红色组织。经左侧股动脉血管鞘引入 8 F引导导管，负压下抽吸，经纱布过滤，无明显栓子残留。经8 F血管鞘引入 Fogarty 导管，球囊扩张口缓慢退出导管，可脱出大小约 4 mm 左右暗红色组织，再次经导引导管减影可见腹主动脉下段充盈缺损较前变化不大（图3），遂决定行对吻式腹主动脉球囊扩张支架置入术。分别经超滑导引及单弯导管至腹主动脉内，交换硬导丝，分别经双侧硬导丝引入Cordis 10 mm 60 mm 2枚支架、Cordis 12 mm 60 mm 2枚支架、在透视下准确定位后释放支架，后分别经双侧股动脉硬导丝引入COOK PTA8.0球囊2 枚、RIVAL 10 mm 4 cm 球囊 2 枚同时行腹主动脉扩张（图3），在透视下可见支架扩张良好。经右侧股动脉留置导管鞘引入造影导管，手推减影可见腹主动脉充盈缺损较前明显消失，双侧髂动脉显影，血流较前恢复，考虑血管成形有术前矢状位动脉CTA；术前冠状位动脉CTA腹主动脉-双侧髂总动脉管腔内低密度影（黑色箭头），以下血管显示不清图1下肢动脉CTA左心增大，左房内见55 mm 36 mm不均质等回声团块（黑色箭头），结构疏松/形态不规则，基底部较宽，随心脏搏动甩动图2超声心动图手推减影可见腹主动脉下段可见充盈缺损，双侧髂动脉未见显影；抽吸后再次经导引导管减影可见，腹主动脉下段充盈缺损较前变化不大；分别经双侧硬导丝引入Cordis 10 mm 60 mm 2枚支架、Cordis 12 mm 60 mm 2枚支架，在透视下准确定位后释放支架；支架释放后用COOK PTA8.0球囊2枚、RIVAL 10 mm 4 cm球囊 2枚，同时腹主动脉扩张；支架置入术后造影，手推减影可见腹主动脉充盈缺损较前明显消失，双侧髂动脉显影，血流较前恢复，考虑血管成形有效图3手术过程201介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2效（图3）。介入手术后患者随即转入心脏外科手术室在全身麻醉下行“开胸探查+心包开窗引流术+左心房肿瘤摘除术+房间隔修补术+左心房折叠术+心表临时起搏器植入术+胸骨内固定术”，TEE 术中监测。胸部正中切口，锯开胸骨后常规进胸。心包开窗后心表探查见心脏增大，未见合并其他畸形。常规插管建立体外循环，依次阻断 SVC、NC 及Ao；主动脉根部灌冷停跳液，心脏停跳后切开右心房，切开房间隔探查见左心房内黏液样肿瘤，为5.5 cm 4.5 cm，有蒂广泛连于房间隔上，质碎，予仔细清除，扩大切除房间隔，大量盐水冲洗心腔。探查二尖瓣功能尚可。取相应大小经戊二醛处理后的自体心包补片以4-0prolene线连续缝合修补房间隔缺损，并缩逢左心房。探查房间隔均无残余分流，未见合并其他心脏畸形。复温、排气、开放Ao，心脏自动复跳，房颤心律无房室传导阻滞。缝合右心房切口并排气。经充分辅助循环后，同时使用血管活性药物及抗心律失常药物下循环能够维持。留置心表临时起搏导线2根，接临时起搏器，模式V1。常规撤离体外循环。TEE：未见肿瘤残余，房间隔未见残余分流，二尖瓣轻度反流。止血，置心包纵膈引流管各1根，查无活动性出血，钢丝内固定胸骨。常规逐层关胸。手术结束，转机 77 min，阻断49 min。术后带气管插管送返综合ICU 病房。术后患者返回ICU后突发心率失常，心率140160次/min，予胺碘酮注射液、艾司洛尔注射液泵入减慢心率，后患者心率恢复至90次/min。分别将介入手术中取出的主动脉血栓及心脏肿瘤送病理检查（图4、图5）。术后规律透析3次后患者血钾、肌酐明显降低，Cr从180 mol/L降低至 60 mol/L，血钾从6.0 mmol/L降至4.0 mmol/L。术后第10天复查心脏超声及主动脉CTA及下肢动脉CTA示支架内造影剂充盈，支架通畅，双下肢动脉显影可（图6）。2讨论这位患者入院时就已经发生了动脉栓塞，并且患者的左房黏液瘤脱落至腹主动脉，引起继发性血栓形成，导致腹主动脉、双侧髂动脉闭塞，双下肢动脉缺血。这类患者临床表现常常为“5P综合征”，即特征性表现为持续性疼痛（pain），同时伴有患肢苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和运动障碍（paralysis）等症状和体征。急性主动脉闭塞（AIOD）是一种少见的且预后不良的外科急症，AIOD最常见的原因是主动脉分叉处的大鞍形栓子、动脉粥样硬化主动脉的原位血栓形成以及手术血管重建后闭塞。极少见黏液瘤脱落导致主动脉闭塞8。Azghari 等9收集了12篇黏液瘤脱落致A