改良经颈静脉肝内门体分流术...疗肝硬化门静脉高压临床效果_窦树彬.pdf

介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2 血管介入Vascular intervention 改良经颈静脉肝内门体分流术双支架植入治疗肝硬化门静脉高压临床效果窦树彬，陆圣月【摘要】目的探讨采用改良经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和双支架植入治疗肝硬化门静脉高压的安全性和有效性。方法回顾性分析2016年3月至2021年5月在解放军第九六医院接受治疗的92例肝硬化门静脉高压患者临床资料。对常规TIPS穿刺技术进行改良，采用覆膜支架和裸支架建立分流道，测量TIPS术前后门静脉主干压力。术后3、6、12、24、36个月进行规律随访，复查超声或CT，了解支架通畅情况。结果92例患者完成TIPS术（常规TIPS 22例，改良TIPS 70例），技术成功率100%。术后血管造影显示支架内血流通畅，无手术相关严重并发症发生。门静脉主干压力由术前（44.16.8）cmH2O降低为术后（23.03.4）cmH2O，差异有统计学意义（P0.01）。所有患者随访（21.47.9）个月（343个月），85例支架内血流通畅，4例分别于术后10、13、24、33个月出现分流道闭塞，再次植入1枚支架后血流恢复通畅，3例分别于术后4、18、30个月死于多脏器衰竭或消化道出血。术后1年、2年、3年累计支架通畅率分别为98.9%、96.7%、95.7%。结论改良TIPS穿刺技术安全可行，双支架植入治疗肝硬化门静脉高压患者近中期临床效果满意。【关键词】双支架技术；门静脉高压；肝硬化；经颈静脉肝内门体分流术中图分类号：R575文献标志码：A文章编号:1008-794X（2023）-02-0127-04Modified transjugular intrahepatic portosystemic shunt and double-stent implantation technique inthe treatment of cirrhotic portal hypertension:analysis of its clinical effect DOU Shubin,LUShengyue.Department of Cardiovascular Surgery,No.960 Hospital of Chinese Peoples Liberation Army,Jinan,Shandong Province 250031,ChinaCorresponding author:LU Shengyue,E-mail:lsylsydoc 【Abstract】ObjectiveTo explore the safety and effectiveness of modified transjugular intrahepaticportosystemic shunt（TIPS）and double-stent implantation technique in the treatment of cirrhotic portalhypertension.MethodsThe clinical data of 92 patients with cirrhotic portal hypertension,who receivedtreatment at the No.960 Hospital of Chinese People s Liberation Army of China between March 2016 andMay 2021,were retrospectively analyzed.Modified TIPS and double-stent implantation technique wasadopted,and the covered stents and bare stents were used to establish the blood flow shunt.The main portalvein pressure was measured before and after TIPS.Regular follow-up was conducted at 3,6,12,24,and 36months after treatment.Reexamination of ultrasonography or CT scan was performed to check the stentpatency condition.Results Successful TIPS was accomplished in all the 92 patients,including 22 patientsreceiving conventional TIPS and 70 patients receiving modified TIPS,the technical success rate was 100%.Postoperative angiography showed that the blood flow within the stent was unobstructed and no seriousprocedure-related complications occurred.The main portal vein pressure decreased from preoperative（44.16.8）cmH2O to postoperative（23.03.4）cmH2O,the difference was statistically significant（P0.01）.Allpatients were followed up for a mean period of（21.47.9）months（range of 3-43 months）.Unobstructedblood flow in the stent was seen in 85 patients,and occluded shunt was detected in 4 patients at 10,13,24,and 33 months respectively after TIPS,in them the blood flow was restored after implanting a new stent.Three patients died of multiple organ failure or gastrointestinal haemorrhage at 4,18,and 30 monthsDOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2023.02.005作者单位：250031山东济南解放军第九六医院血管外科（窦树彬）；淄博一四八医院介入血管科（陆圣月）通信作者：陆圣月E-mail:lsylsydoc 127介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.2经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 术（transjugularintrahepatic portosystemic shunt,TIPS）通过支架在肝内建立门静脉分支至肝静脉分支的门静脉-腔静脉人工血流通路，同时栓塞食管胃底曲张静脉，可起到外科分流加断流术的双重作用，治疗和预防曲张静脉破裂出血、顽固性腹水等肝硬化并发症。TIPS与传统外科手术相比具有操作简单、并发症少、死亡率低、适应证更广泛的特点1。TIPS于1989年首次应用于治疗门静脉高压及其并发症已有30多年历史，临床效果满意2-4。本文回顾总结本中心5年来采用改良TIPS技术双支架植入治疗肝硬化门静脉高压患者的临床效果，现报道如下。1材料与方法1.1临床资料收集2016年3月至2021年5月在解放军第九六医院接受治疗的92例肝硬化门静脉高压患者临床资料。其中男性62例，女性30例，年龄为（55.314.6）岁（2985岁）；病因为消化道出血80例，顽固性腹水12例；乙型肝炎后肝硬化64例，乙醇性肝硬化12例，自身免疫性肝硬化7例，丙型肝炎后肝硬化4例，药物性肝硬化2例，不明原因3例；术前肝功能Child-Pugh分级为A级25例，B级40例，C级27例。术前患者或家属均签署介入手术知情同意书。1.2治疗方法局部麻醉后经股动脉穿刺插入 4 F RH 导管（Cordis公司，美国），选择性送至肠系膜上动脉或脾动脉，通过间接门静脉造影显示门静脉；采用改良TIPS穿刺（图1）技术，先经皮肝穿刺至肝右静脉或肝中静脉，将导丝送入下腔静脉，随后经右颈静脉途径送入三叶抓捕器至下腔静脉将导丝抓出体外，创建颈静脉-肝静脉-体外的工作导丝通道；沿导丝通道送入12 F鞘管（Abbott Vascular公司，美国）及RUPS-100穿刺系统（Cook公司，美国），透视下对准门静脉左、右分支处穿刺，导管缓慢回撤并抽到静脉血表明穿刺成功，手推对比剂造影判断其是否在肝内门静脉分支内；针对门静脉闭塞，经皮肝穿刺至肝内门静脉，撵转导丝越过闭塞门静脉至肠系膜上静脉或脾静脉内，送入78 mm球囊，压力泵打压球囊后用RUPS-100导管穿刺充盈的球囊，见其破裂往下推送，同时将颈静脉入路导丝送至脾静脉或肠系膜上静脉内；沿导丝送入直径78 mm球囊并充分扩张肝内分流道，见球囊扩张切迹明显（球囊上2个凹陷），参照球囊扩张切迹及造影检测结果确定支架长度 5，一般植入1枚长610 cm、直径8 mmFluency覆膜支架（Bard公司，美国）及1枚E-Luminexx裸支架（Bard公司，美国）；对食管胃底静脉曲张增粗明显患者，用 Interlock 弹簧圈（Boston Scientific公司，美国）栓塞；测量建立分流道前后门静脉主干压力。1.3术后处理术后行保肝、降血氨、抑酸等支持治疗，在排除伴有出血情况下予以抗凝治疗（低分子肝素钠0.4 mL1次/12 h皮下注射，维持57 d，之后口服利伐沙班36个月）。嘱患者严格控制动物蛋白摄入量，若无肝性脑病发生可放宽。1.4主要观察指标和随访观察上消化道出血控制情况及肝性脑病、血常规、凝血功能及死亡等，统计随访期间发生支架内狭窄和维持通畅例数，计算分流道累计通畅率。手术技术成功定义：采用RUPS-100导管成功穿刺门静脉分支建立分流道、植入支架并完成TIPS。术后3、6、12、24、36个月进行规律随访，复查超声或CT，了解支架通畅情况。respectively after TIPS.The cumulative stent patency rates at 1,2,and 3 years after TIPS were 98.9%,96.7%,and 95.7%,respectively.Conclusion In treating patients with cirrhotic portal hypertension,the modifiedTIPS puncture technique is clinically safe and feasible,and the double-stent implantation has satisfactoryshort-to-mid-term clinical effect.【Key words】double-stenttechnique;portalhypertension;cirrhosis;transjugularintrahepaticportosystemic shunt图1改良RUPS-100导管穿刺器械示意图128介入放射学杂志2023年2月第32卷第2期J Intervent Radiol 2023,Vol.32,No.21.5统计学分析采用SPSS 21.0版本软件进行统计学分析。计量资料进行正态分布检验，以均数标准差表示，TIPS