对四肢大关节假体置换评残标准的评价及修订建议_葛志强.pdf

法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期对四肢大关节假体置换评残标准的评价及修订建议葛志强，高贵山，葛建荣，隋玉军绍兴文理学院司法鉴定中心，浙江 绍兴 312000关键词：法医学；关节假体置换；残疾程度；鉴定标准；标准修订中图分类号：DF795.4 文献标志码：B doi：10.12116/j.issn.1004-5619.2021.210410文章编号：1004-5619（2023）01-0083-05四肢大关节假体置换的评残标准已在 人体损伤致残程度分级 标准（以下简称 分级）中明确规定，但在实践中对半关节、全关节、桡骨头、膝关节单髁、髌股关节等部分关节置换、关节表面置换、关节置换术后遗留严重功能障碍情形的评残存在困惑或分歧。笔者长期从事骨科临床并致力于关节外科研究，曾就如何解决上述问题进行了初步探讨，但只是停留在维护标准的唯一性和权威性的层面，并未提出解决问题的具体建议1。为了解决实践中的上述问题，遵循标准研制公正性、科学性、规范性、实用性的原则，通过对现行标准的适用性进行评估，根据关节解剖学、关节生理功能划定相关的量化指标并结合关节假体置换手术学分类，创建四肢大关节假体置换手术法医学分类法，形成了对四肢大关节的全关节面、半关节面、部分关节面假体置换术后、假体置换术后关节功能丧失情形进行残疾程度评定的法医学分类方法，在此基础上提出与之配套的残疾程度分级标准修订建议，在依据现行标准进行残疾程度评定时更具操作性，实践中能够更为精准地评定残疾程度，有助于解决四肢大关节假体置换术后残疾程度评定中存在的困惑和分歧。1关节假体置换术的概述关节假体置换，也称人工关节置换。关节置换的目的是通过手术缓解关节疼痛，改善关节功能2。与评残有关的关节置换常见于骨关节骨折、创伤性关节炎、创伤性骨坏死等。临床上一般根据假体设计、假体名称及其手术方式将关节置换分为全关节、半关节和关节某组成构件（如桡骨头）假体置换 3种手术类型。根据置换手术切骨量的多少分为传统（常规）关节置换和关节表面置换。根据假体稳定性及活动度又分为限制性、半限制性和非限制性假体置换。假体材料包括金属、陶瓷、超高分子聚乙烯、硅胶等。假体固定方式有骨水泥固定和生物固定。现代关节外科学发展迅速，关节置换技术从传统手术置换向微创手术置换演变，假体设计从常规标准化假体逐步转化为个体化假体，尤其是近年来3D打印制作技术的应用，使个体化假体制作更加精确、性价比更高2-3。2现行关节假体置换评残标准适用性的评估分级 中关于关节假体置换术后残疾程度的评定，只有第 5.9.6 5）条“四肢任一大关节行关节假体置换术后”这一条款，适用指南4（以下简称 指南）对此未作释义。分级 赋予了该条款唯一性和权威性，毋庸置疑，应无条件遵照执行。但鉴定实践中，当遇到诸如关节假体置换手术类型（全、半、部分关节假体置换）不同、置换假体大小不一、关节表面假体置换是否有别于传统置换、关节置换术后遗留严重功能障碍等情形时，对标准的理解和应用就容易产生分歧或争议，出现“同伤不同残”的“双标”困惑。2.1 现行标准条款规定与关节外科学发展现状不相适应据笔者不完全归纳、统计，目前四肢六大关节假体置换的手术类型有30余种（表1），而现行标准中条款的简单化表述难以概括众多复杂情形。四肢六大关节各种类型关节置换的损伤病理基础、手术适应证及其预后各不相同，且四肢六大关节各具有其独特的解剖结构和生理功能，相互之间不存 标准论坛 作者简介：葛志强（1954），男，教授，主任医师，主要从事法医临床鉴定；E-mail：通信作者：高贵山，男，硕士，讲师，主要从事法医学教学、研究和鉴定；E-mail：引用格式：葛志强，高贵山，葛建荣，等.对四肢大关节假体置换评残标准的评价及修订建议J.法医学杂志，2023，39（1）：83-87.To cite：GE Z Q，GAO G S，GE J R，et al.Evaluation and revision recommendations for residual assessment criteria of large joint prosthetic replacement of the extremitiesJ.Fayixue Zazhi，2023，39（1）：83-87.83Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1在可比性。任一关节损伤假体置换后，都存在一定的致残情形。由此可见，现行标准条款规定已不能完全适应当前关节置换类型繁多，假体种类、大小及性能复杂多样的发展现状。2.2 现行标准条款单一，适用中操作困难，结论有失偏颇分级 和 指南 均未规定关节假体置换的手术类型。目前业内一般对假体体积较大的髋、膝、肩全关节置换或半关节（肱骨头、股骨头）置换，包括全膝关节表面置换都予认可，并毫不犹豫地执行现行标准，几乎不存在异议。然而，实际上全关节与半关节置换手术对关节解剖结构、形态的损伤程度存在明显差异。全关节置换时，要切除完整关节结构的关节面，需要置换两件套假体，而半关节置换时仅切除1/2关节面，需置换假体也仅1件套。显然两者手术对关节创伤的严重程度及体内异物存留的数量和其对整个机体的影响程度均不同。若两者术后均按同一条款评定残疾程度，则对全关节置换者有失公平。同理，如全关节置换与部分关节置换用同一个评残条款，则对全关节置换者更不公平，半关节置换与部分关节置换用同一个评残标准，同样不公平。目前较突出的争议是，当遇到某些部分关节置换，或假体体积较小的关节表面置换的情形时，易产生分歧意见。如桡骨头置换，实践中有人认为，因肘关节的主要构成是肱尺关节，虽然肱桡关节也是肘关节的组成部分，但并非主要部分，故桡骨头置换不宜视为肘关节置换，应比照关节功能丧失条款评残；又如髋关节双、单杯表面假体置换、膝关节单髁置换、髌股关节置换、腕舟骨置换、腕月骨置换等，认为其损伤基础较轻，假体体积较小，不宜视为关节置换，也应比照关节功能丧失条款评残。笔者认为，桡骨头、膝关节单髁、髌-股等假体置换后，可保留肘、膝关节大部分功能，若按实际测量的关节功能丧失程度，很有可能达不到残疾程度。相比之下，如桡骨头粉碎性骨折畸形愈合者，若按关节功能丧失程度，则有可能构成残疾。然而，桡骨头置换时，不仅需切除桡骨头（致器官部分缺损），而且又有假体植入，仅按关节功能丧失程度而不予评残，则显失公平1。膝关节单髁或髌股关节的创伤性关节炎可直接评十级残疾，而置换单髁或髌股关节假体后，一般关节功能也较好，若按关节功能丧失程度，则也有可能达不到残疾程度，显然也不公平。髋关节双、单杯表面假体置换，虽然假体较小且手术后也能较多地保留股骨近端的解剖结构和形态，但其关节面的置换范围与传统髋关节置换相同，应与传统髋关节置换后残疾程度相同。腕舟骨、月骨个体虽小，但都是腕关节的重要组成部分及功能单位，假体置换后也可保留较好的功能，若按关节功能丧失程度，则也有可能达不到残疾程度，也不公平。现行标准已有条款规定，不属于附则 6.1 所指的“分级系列中未列入的致残情形”，故无比照的依据，各种类型的关节假体置换都属于“关节假体置换”的范畴，都应适用于现行标准1。两种观点争执不休，终因现行标准单一，缺乏明确的指向性而难以定论。2.3 现行标准规定的残疾程度偏低由于该条款没有特指性，其九级残疾的划分依据不够明确。假如条款针对的是全关节置换术后的情形，根据关节解剖结构形态学和关节生理功能学，其手术时需切除全部关节面，等于全关节切除，关节生理功能全部丧失，即可视为其术后关节面完全缺失，关节生理功能丧失 100%，残疾程度显然重于或者至少相当于 分级 第 5.8.6 8）条“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失 75%以上”（踝关节置换后不受“踝关节除外”的限制）的标准。另外，劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 第 5.7.2 22）条“四肢大关节之一人工关节术后，基本能生活自理”（七级残疾）规定，也重于 分级“九级”残疾的规定。2.4 关节假体置换术后关节功能丧失情形的标准有待补充对于关节假体置换术后遗留关节疼痛、僵硬等致关节功能严重障碍或功能丧失且未行翻修手术的情形，是否也执行该标准，由于没有其他条款可依，也存表1 四肢大关节假体置换手术类型统计2-3，5-7Tab.1Statistics of prosthetic replacement types of major joints of 4 extremities关节肩关节肘关节腕关节髋关节膝关节踝关节假体置换手术类型顺（或逆）全肩、全肩表面、肱骨头、肱骨头表面假体置换2全肘铰链式、肱骨小头-髁全肘表面5、肱尺关节+桡骨头3、肱骨小头-髁半肘铰链式6、桡骨头假体置换全腕、半腕（桡骨远端）、舟骨或月骨2-3，5假体置换全髋、单（或双）极股骨头、全（或半）髋表面、股骨头病变区3假体置换全膝铰链式，三间室表面、两间室半表面、双髁、双髁胫骨侧3、单髁、髌股关节、单髁股骨侧（或胫骨侧）7假体置换全踝、胫骨侧、距骨体、距骨表面假体置换数目554694注：手术类型不区分限制性、半限制性、非限制性。在困惑。关节置换术后遗留关节疼痛、僵硬、功能障碍的原因较多，如应力阻挡性假体旁骨吸收、骨溶解、假体松动、双下肢不等长、异位骨化症（约 80%全髋关节置换者和4%26%全膝关节置换者可并发2）等。关节假体置换术后遗留关节功能丧失后遗症的严重程度，显然重于关节假体置换愈后正常者的严重程度。因此，其残疾程度应高一个等级8。3对现行关节置换术后评残标准修订的考量与设计四肢大关节已有 30 余种假体置换手术类型，术后情形复杂多样，任一关节假体置换后，都存在一定的致残基础。因此，一个条款很难涵盖六大关节各种置换情形。若对每一关节、每一类型的关节假体置换制订专门的条款，则条款过于繁琐。然而，随着本行业专业化发展趋势，社会需求的增加，结合现行标准实践中存在的问题，为促进业内对标准的准确理解与适用，实现统一标准、统一原则、统一方法、同伤同残，保证鉴定质量，维护司法鉴定公信力9，对现行标准的修订势在必行。笔者就如何修订该条款又进行了较深入的研究，主张遵循标准研制科学、规范、实用的原则，编制一套旨在精准覆盖四肢任一大关节各种假体置换情形的方法，替代现行条款。本研究方法是先建立一个既符合临床医学发展规律，又与临床手术学分类不完全相同的、适合法医学鉴定要求的“四肢大关节假体置换手术法医学分类”方法，再根据四肢大关节假体置换手术法医学分类（以下简称法医学分类），将现行标准适当拓展形成与其配套的全、半、部分关节面假体置换术后 3个级别不同的残疾程度条款。3.1 法医学分类分型的设计3.1.1 应用解剖2，10肩、髋关节骨结构简单，为单关节，属于典型的多轴球窝关节。围绕冠状轴作屈、伸，矢状轴作收、展，垂直轴作旋内、旋外以及环转运动。肘、腕、膝、踝关节组成结构复杂为复关节，生理功能各异。肘关节由肱尺关节（作冠状轴屈、伸运动）、肱桡关节（肱骨小头与桡骨关节凹构成，属球窝关节）、桡尺近侧关节（与肱桡关节共同参与垂直轴的前臂旋转运动）组成。腕关节是一个最特殊的复合关节，内含腕中关节、桡腕关节、桡尺远侧关节及腕骨间关节。桡腕关节由舟骨、月骨、三角骨的近侧关节面作为关节头，桡骨腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。腕骨纵分内、中、外三列（或柱），内侧列由三角骨组成，司腕骨的自身旋转运动；中央列由的头骨与月骨组成，司腕关节伸、屈运动；外侧列由舟骨和大、小多角骨组成，参与腕关节的稳定及各个方向的运动。腕骨近排的舟月关节和月三角骨关节参与腕关节运动的构成，即舟骨、月骨、三角骨各是一个功能单位。桡尺远侧关节主要参与腕关节旋转运动11。膝关节由股骨内、外侧髁，胫骨内、外侧髁以及髌骨组成。髌骨与股骨的髌骨面相接，股骨的内、外侧髁与胫骨的内、外侧髁相对。膝关节属屈戌关节，主要做屈伸运动，在半屈位时，还可做旋转运动。踝关节又称距小腿关节。由胫、腓骨下端（共同构成踝穴）和距骨滑车组成，包括下胫腓关节、胫距关节、腓距关节。