儿童青少年骨折发生影响因素的剂量-反应Meta分析_尹翠平.pdf

作者简介：尹翠平（），女，护师，本科学历，主要研究方向为儿童营养相关疾病。荟萃分析儿童青少年骨折发生影响因素的剂量反应 分析尹翠平，王楠，刘然北京积水潭医院小儿骨科，北京 摘要：目的用 分析的方法系统评价学龄儿童和青少年骨折（）发生的影响因素，并对 发生与影响因素间的剂量反应关系进行定量评价。方法由两名研究人员独立检索中国生物医学文献数据库（）、中国知网（）、万方数据（）和维普中文科技期刊全文数据库（）年月 年月发表的与学龄儿童、青少年骨折发生相关的观察性研究，严格筛选文献，提取有效数据，应用 对效应量的比值比（）进行合并；采用检验和检验评价文献结局指标的异质性，并利用 检验对发表偏倚情况进行检测，最后对学龄儿童骨折及其危险因素之间的剂量反应关系进行定量分析。结果共纳入 篇文献，包括篇队列研究，篇病例对照研究和篇横断面研究，骨折组 例和对照组 例。分析结果显示，男生（，：）、中高强度体育活动（，：）、骨折史（，：）、月份（，：）、农村地区（，：）为 发生的危险因素，高中学段（，：）为其保护因素。进一步的剂量反应分析结果显示，年龄与 发病风险之间呈非线性关系（，），体质量指数（，）、体育活动时间（，）和家庭收入水平（，）与 发病风险之间呈线性关系。结论性别、体育活动时间、骨折史、月份、城乡分布等因素会导致学龄儿童和青少年 发生率的差异，而年龄对 的影响呈现一种“先上升再下降”的非线性关系，上述结论尚需进一步临床研究及流行病学调查加以确证。关键词：学龄儿童；青少年；骨折；分析；剂量反应分析中图分类号：文献标识码：文章编号：（）：，：（），（），（，）（，：），（，：），（，：），（，：）（，：），（，：）（，）（，），（，）（，），：；中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，骨折（，）是指骨骼的连续性部分或全部断裂的医学状况，常由高力或低力创伤导致，好发于老人和青少年儿童。由于年龄小、骨骼发育不全，学龄儿童青少年的骨折现象常有发生，有研究指出，该群体的 累计发生率超过 ，且其中有 的青少年儿童不止一次发生 。作为儿科常见损伤之一，不仅会暂时性影响患者的身体健康，还很容易造成局部感染、血管病变和神经损伤，对患者心理及其家庭带来长期负担。学龄儿童、青少年 的致病原因多样且复杂，目前 影响因素已经得到了广泛的研究和分析，然而不同的研究结果之间存在较大差异，仍需要进行系统评价。本研究采用 分析方法系统评价学龄儿童、青少年 发生的危险因素和保护因素，并对 与影响因素间的剂量反应关系进行定量评价，为学龄儿童、青 少 年 的 早 期 预 防、诊 断 和 治 疗 提 供参考。资料和方法 检索策略由两名研究人员分别独立检索中国生物医学文献 数据 库（，）、中 国 知 网（，）、万方数据（）和维普中文科技期刊全文数据库（，）自 年月 年月发表的与学龄儿童、青少年 发生相关的观察性研究，中文检索词包括“学龄儿童”、“中小学生”、“青少年”、“骨折”、“发生特征”、“影响因素”、“危险因素”、“队列研究”、“横断面研究”等，采用主题词和自由词相结合的方法进行检索。同时对检索得到的参考文献进行引文追溯以避免遗漏。文献纳入标准和排除标准纳入标准：）研究类型 包括横断面研究、病例对照研究和队列研究等观察性研究；）疾病类型 包括上肢骨折、下肢骨折、颅面骨折、躯干骨折等各种类型的 ；）研究对象纳入 岁的学龄儿童和学龄青少年；）研究的影响因素包括性别、年龄、体质量指数（，）、中高强度体育活动、骨折史、家庭收入水平、月份或季节、是否独生子女、学段、城乡分布等因素；）研究数据完整可用。排除标准：）综述及评论类文章；）病例报告和基础研究；）重复文献；）无可用数据的研究。数据收集和文献质量评价由两名研究者严格按照文献的纳入、排除标准独立筛选文献并提取文献信息（标题、第一作者、研究地区、发表年份、研究类型等）和研究对象资料（样本量、病例数、骨折类型、性别分布、年龄分布以及其他影响因素分布）。文献 的 质 量 评 价 依 据 纽 卡 斯 尔渥 太 华 量 表（，），评分分的研究被认为是高质量研究。统计学方法采用 软件对数据进行统计分析，合并效应量采用分类变量，计数资料归一为比值比（，），置信区间（，）设定为。采用检验和检验作为异质性检验的指标，当 及 时认为结果存在异质性，采用随机效应模型合并效应量；反之则选择固定效应模型合并数据。利用 检验对发表偏倚情况进行检测，并参考广义最小二乘法对学龄儿童、青少年骨折及其影响因素之间的剂量反应关系进行定量分析。结果 文献检索流程共检索得到相关文献 篇，经过筛选最终纳入 篇。文献筛选流程见图。图文献检索流程 纳入文献基本特征最终纳入篇队列研究，篇病例对照研究和篇横断面研究，共计 篇研究。累计样本量 例，研究涉及北京、上海、广东、河北、河南、贵州、四川等多个省份。根据 评价研究结果，共有项研究为高质量研究。纳入文献基本情况见表。学龄儿童青少年 及其影响因素的 分析对纳入文献的影响因素进行统计，共 项，分别为）性别、）年龄、）、）中高强度体育活动、）骨折史、）家庭收入水平、）月份或季节、）是否独生子女、）学段、）城乡分布。经过异质性检验，性别、月份等因素的异质性较为显著，采用随中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，机效应模型进行分析，其余影响因素采用固定效应模型进行分析。分析结果显示，男生（，：）、中 高 强 度 体 育 活 动（，：）、骨折史（，：）、月份（，：）、农村地区（，：）为 发生的危险因素，高中学段（，：）为其保护因素。见表。表纳入文献基本特征 纳入研究年份地点研究类型平均年龄（岁，）例数（男女）骨折类型影响因素 评分董虹孛 北京队列研究 （）上肢、下肢、颅面、躯干夏琍群 上海队列研究 （）股骨、肱骨、尺桡骨、胫腓骨杨晨辉 河南病例对照研究 （）上段、中段、下段屈凌霄 上海病例对照研究 （）未分类张涛 北京病例对照研究 （）肱骨、桡骨、锁骨、腓骨杨昆鹏 广东横断面研究 （）未分类熊竹 广东横断面研究 （）肱骨髁上骆庆明 广东横断面研究 （）肱骨、尺桡骨、股骨、胫骨侯尚妍 四川横断面研究 （）上肢、下肢、颅面、躯干黎丹东 河南横断面研究 （）四肢程家祥 河北横断面研究 （）髋部徐艳朋 贵州横断面研究 （）肱骨、尺桡骨张璞 河北横断面研究 （）鼻骨刘红梅 广东横断面研究 （）上肢注：影响因素为性别；年龄（）；中高强度体育活动；骨折史；家庭收入水平；月份或季节；是否独生子女；学段；城乡分布。表学龄儿童青少年 影响因素的 分析 影响因素研究组 参照组研究数（）异质性值模型 值（）性别男生 女生 随机 （，）年龄 岁 岁 固定 （，）随机 （，）体育活动中高强度 低强度 固定 （，）骨折史有 无 固定 （，）家庭收入水平高收入 低收入 固定 （，）月份或季节月份 其他月份 随机 （，）是否独生子女是 否 固定 （，）学段中学 小学 固定 （，）城乡分布城市 农村 固定 （，）注：，即该因素对学龄儿童青少年 的影响具有统计学意义。亚组分析和敏感性分析为探讨异质性来源，按照样本量大小、研究类型和文献质量进行亚组分析，结果发现异质性主要来自于样本量 例的研究、横断面研究和低质量研究。见表。剔除上述异质研究后，性别、月份、城乡分布等因素的异质 性 分 别 下 降 至 、和 。此外，敏 感 性 分 析 结 果 表 明，在 性 别、月份、城乡分布等因素合并过程中，剔除不同研究后分析结果均无实质性改变，表明 分析的合并结果较为可靠。发表偏倚检测结果为了更好地控制类错误，提高校验效能，对 项影响因素进行 检表学龄儿童青少年 影响因素的亚组分析 项目亚组研究数（）异质性值样本量（例）研究类型队列研究 病例对照研究 横断面研究 文献质量（）验以探究是否存在发表偏倚情况。结果显示，校正前（，）和是否独中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，生子女（，）存在一定的发表偏倚，但是系统校正后均 ，提示合并效应量受发表偏倚影响较小。见表。表学龄儿童青少年 影响因素的发表偏倚检测 影响因素研究数值值 值 值性别 年龄 中高强度体育活动 骨折史 家庭收入水平 月份或季节 是否独生子女 学段 城乡分布 剂量反应关系分析对年龄、体育活动、家庭收入水平等与 存在剂量反应关系的影响因素进行单独合并，将年龄单位归一为“岁”，归一为“”，体育活动单位归一为“”，家庭收入水平单位归一为“元月”。剂量反应分析结果如下：通过 命令检验，结果表明年龄与 发生率之间存在非线性剂量关系（，）。见图。（，）、体育活动时间（，）、家庭收入水平（，）的非线性回归模型无意义，线性回归模型拟合结果显示 （，：，）和家庭收入水平（，：，）对 的影响无统计学意义，而体育活动时间与 发生率之间呈线性关系（，：，）。见图 。注：该图轴为对数轴。图年龄与 发生率的剂量反应关系 注：该图轴为对数轴。图 与 发生率的剂量反应关系 注：该图轴为对数轴。图体育活动时间与 发生率的剂量反应关系 注：该图 轴为对数轴。图家庭收入水平与 发生率的剂量反应关系 讨论 性别、年龄对学龄儿童青少年 的影响本研究结果显示，男生发生 的风险显著高于女生，与同类调查 一致。考虑到男生较女生更为活泼好动，且更容易因饮用碳酸饮料、含糖饮料过量导致骨密度下降，因此 的性别差异可能是由于内外中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，因协同作用的结果。尽管年龄对 的影响未发现统计学意义，但是两者之前呈现一种“先上升再下降”的非线性关系，在 岁阶段，随着年龄增加，学龄儿童的独立性逐渐增强，在缺少合适监管的情况下容易出现 事件；岁阶段，由于青少年心智逐渐成熟，接受安全教育的途径较广泛，有了一定辨别危险的能力，因此 发生率呈下降趋势。体育活动时间对学龄儿童青少年 的影响本研究结果显示，参与中高强度体育活动后，发生率升高，体育活动每增加 ，发生率升高 ，与国外报道 一致。学校和相关部门应采取积极有效的措施，引导学生科学运动，加强活动场地建设，落实体育器材管理，在推动中小学加强体育活动建设的同时减少体育安全事故的发生。此外，性别的差异使得男生容易加入到更长时间、身体对抗更激烈、更耗费体力的体育活动中，因此性别和体育活动还可能通过潜在的协同作用进一步影响 的发生。骨折史对学龄儿童青少年 的影响本研究表明骨折史也是儿童青少年 发生的危险因素，骨折史暴露组的儿童青少年 发生率为非暴露组的 倍，与唐咏梅等 的流行病学调查一致，可能与下列因素有关：）有骨折史的儿童青少年群体骨密度降低，对外界应变力的阈值较低，容易发生骨折；）近年来我国儿童病理性骨折的发生率逐渐升高，由于简单的骨恢复措施并不能消除骨发育异常的病因，在未消除原发疾病的情况下，部分儿童青少年患者容易再次出现 。时间、地点因素对学龄儿童青少年 的影响在纳入 发生的时间和地点后，发现月份 发生风险显著高于其他月份，且农村地区 的发生率高于城镇地区，这一结果与儿童青少年 的临床特点一致。相较于其他月份，月份恰值暑期，学龄儿童假期活动丰富，发生意外导致骨折的概率升高。近年来，农村留守儿童的数量呈逐年上升趋势，由于大部分留守儿童缺乏规范监管，容易发生骨折事故。因此在暑假期间，学校和家长要高度重视儿童的安全，做好假期科普安全宣传，通过假期前展览、家访、定时通知、知识竞赛等多种方式加深加固安全意识，防范意外伤害风险；对于农村地区的青少年儿童，有关部门可组织兴趣培训或公益性的假期活动，关心留守儿童的成长。本研究还存在一些不足：）与骨质疏松、风湿性炎症、手术史等存在潜在的关联性，但是国内相关的研究数较少，难以进行系统评价；）半数以上研究为横断面研究，研究质量和可信度方面不如队列研究和病例对照研究，因此剂量反应分析模型的准确性有待验证。综上可见，男生、中高强度体育活动、骨折史、月份、农村地区为 发生的危险因素，高中学段为其保护因素；而年龄对 的影响呈现一种“先上升再下降”的非线性关系。通过分析这些影响因素有利于进一步认识 在学龄儿童青少年的发生特征，为该群体 的防控提供科学依据。参考文献吕红芝，陈伟，张晓琳，等中国居民骨折发病率流