分娩期非瘢痕子宫破裂5例报告_魏兰香.pdf

1101Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期 案例报告 中图分类号R473.71 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.07.029分娩期非瘢痕子宫破裂 5 例报告基金项目：甘肃省自然科学基金（编号:20JR5RA134）作者单位：730101甘肃省兰州市，甘肃中医药大学护理学院（魏兰香，李海鸿）；甘肃省妇幼保健院（魏兰香，李海鸿，张翰儒，王云云，陆红梅，张军红，何凤娟）通信作者：李海鸿，硕士研究生导师，护理部主任魏兰香李海鸿张翰儒王云云陆红梅张军红何凤娟子宫破裂指妊娠晚期或分娩期子宫体或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症1。剖宫产孕妇子宫破裂发生率为 11/1000，无剖宫产史子宫破裂发生率为 1.8/100002-3，发达国家主要以前次剖宫产，发展中国家则以头位难产为首要原因4。在我国，随着国家生育政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠妇女比例增加，临床往往重点关注前次剖宫产史，而忽视了人工流产术、生殖助孕技术等宫腔操作史，导致近年此类孕妇子宫破裂发生率上升5。非瘢痕子宫破裂常发生在分娩后期，且临床症状不典型，严重威胁母婴生命安全6。本研究对 5 例分娩期非瘢痕子宫破裂患者的临床特点进行分析，为尽早发现子宫破裂的征象，制定助产预案提供参考依据，现报告如下。1病例的临床特征1.1病例来源及基本资料5 例子宫破裂患者为医院 2017 年 7 月2021年9月收治的患者，其中初产妇2例，经产妇3例（第一胎均为顺产），既往无剖宫产史。基本资料见表1。表 1孕妇基本资料病例年龄（岁）民族孕周（周）手术史孕次/产次身高（cm）/体质量（kg）分娩前体质量指数（BMI）合并症124藏族39+6无G1P0164/6825.2胎膜早破，妊娠合并亚临床甲状腺机能减退症，细菌性阴道病229汉族40+2人工流产 2 次，隐瞒病史G3P0155/6225.8甲状腺机能减退症合并妊娠336汉族40+6无G2P1160/5923巨大儿，高龄437汉族40+5宫外孕手术 2 次，人工流产 2 次G6P1159/6425.3高龄，不良孕产史535汉族39+6宫外孕手术 1 次，人工流产 1 次，死胎分娩 1 次G4P1159/5923.3高龄，不良孕产史1.2分娩期产程处理及临床治疗5 例子宫破裂患者的分娩期产程处理及临床治疗情况详见表 2。1.3母儿临床结局通过对产妇进行 42 d 回访，新生儿持续追踪，了解产妇及新生儿预后，相关结局见表 3。2分娩期非瘢痕子宫破裂风险因素及助产策略2.1宫腔手术史Vandenberghe 等7研究表明宫腔手术史孕妇分娩时子宫破裂风险是无宫腔手术史孕妇的 12.5 倍，包括刮宫术、人工胎盘剥离术、宫腔镜手术、输卵管或子宫纵隔切除术等。Zhao 等8报道分娩期 3例非瘢痕子宫破裂孕妇，均有宫腔手术史。Veena等9报道93例子宫破裂病例中53例有宫腔操作史。本研究 5 例病例中 3 例有宫腔手术史。其中 2 例因胚胎停育行人工流产术，另 1 例由于婚前多次行人工流产，隐瞒丈夫，故入院后对医生隐瞒相关病史，自然分娩后阴道出现活动性出血，子宫收缩差，按产后出血常规处理后出血明显减少，第 4 产程观察时发现腹部膨隆，面色苍白，腹腔穿刺抽出不凝血，剖腹探查发现子宫破裂。该例孕妇因隐瞒宫腔操作病史，使得医生在考虑产后出血原因时未向子宫破裂方向考虑，延误救治时机，直到患者出现休克症1102Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期表 2分娩期产程处理及临床治疗临床症状和体征病例 1病例 2病例 3病例 4病例 5入院症状胎膜早破 12 h不规律下腹痛 5 h阵发性腹痛 6 h停经 40+5W胎膜早破 5 h引产方式缩宫素引产米索前列醇引产无人工破膜+缩宫素引产无是否镇痛否否是是是子宫破裂前生命体征波动血压:收缩压115120 mmHg，舒张压 6480 mmHg脉搏:104131 次/min氧饱和度：95%97%血 压:收 缩 压 101 117 mmHg，舒张压6277 mmHg脉搏:110139 次/min氧饱和度：96%99%血 压:收 缩 压 106 110 mmHg,舒张压 7481 mmHg脉搏:91121 次/min氧饱和度：97%99%血压:收缩压107 121 mmHg,舒张压 5779 mmHg脉搏:109138 次/min氧饱和度：95%99%血压:收缩压 101 114 mmHg舒张压 6177 mmHg脉搏:101115 次/min氧饱和度：96%99%产程中特殊主诉无特殊不适剧烈腹痛无特殊不适无特殊不适无特殊不适催产素使用情况5 U 缩宫素加强宫缩无人工破膜+2.5 U 缩宫素加强宫缩缩宫素 2.5 U 加强宫缩缩宫素 2.5 U 加强宫缩入产房胎监及宫缩胎心基线平直，合并早期减速，宫缩频II 类胎心监护，宫缩频I 类胎心监护，宫缩弱宫缩强I 类胎心监护，宫缩弱分娩前宫缩、胎心、羊水性状宫缩强，胎心延长减速，血性羊水宫缩强，胎心晚期减速，羊水血性。宫缩弱，胎心延长减速，未见羊水宫缩中，胎心正常，羊水清宫缩弱，胎心延长减速，未见羊水分娩方式自然分娩自然分娩中转剖腹产自然分娩，肩难产中转剖腹产产程时间第一产程：5 h 25 min第二产程：17 min第三产程：3 min第一产程：2 h 48 min第二产程：12 min第三产程：5 min第一产程：9 h 15 min第二产程：3 h第一产程：5 h 55 min第二产程：43 min第三产程：7 min第一产程：10 h 5 min第二产程：2 h产后处理措施欣母沛 250 g 肌内注射，缩宫素 20 U静滴，子宫收缩好；产后观察过程中，阴道鲜红色活动性出血，启动产后出血应急预案卡贝缩宫素100 g入壶，麦角新碱 0.2 mg肌内注射，欣母配250 g 肌内注射，补液，子宫收缩好，2 h孕妇面色苍白，心率140150 次/min，腹部膨隆麦角新碱 0.2 mg 预防产后出血，1 h 后按压宫底，阴道出血 750 ml，启动产后出血应急预案，Bakri 球囊压迫止血，30 min 见阴道纱条血液渗透，查找原因子宫破裂部位床旁B 超显示子宫前壁下段浆膜层连续性完整，肌层连续性欠佳宫腔线欠清晰，宫腔下段非匀质回声，B 超下腹腔穿刺，抽出 5 ml 不凝血子宫下段及宫颈管内积液，范围101mm58 mm术中所见子宫前壁下端可见紫色血肿，仅浆膜层连续，肌层见一直径约 3 cm 的破口子宫下段可见一大小5 cm3 cm 的破口子宫横型破口长约12 cm子宫下段破裂，破口直径 5 cm子宫横型破口长约11 cm住院到分娩时间2.9 d4 h13 h1.5 d1 d总出血量1600 ml990 ml600 ml1200 ml600 ml新生儿体质量2890 g2560 g3980 g3440 g3910 g1103Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期表 3产妇及新生儿预后病例新生儿 Apgar 评分新生儿血气新生儿预后产妇预后11 min 9 分,5 min 10 分pH:7.163良好良好21 min 9 分,5 min 10 分pH:7.109良好良好31 min 0 分,5 min 5 分,10 min 5 分pH:6.74转 NICU 治疗 2 个月后出院良好41 min 8 分,5 min 10 分pH:7.074良好良好51 min 0 分,5 min 1 分pH:6.71死亡良好状才发现子宫破裂。助产士在观察产程过程中，要充分与孕妇沟通，取得孕产妇信任，了解既往病史，对于一些隐私事件要注意沟通方式，保护患者隐私。2.2催产素或前列腺素类药物使用不规范使用催产素引产后子宫破裂危险性高于自然分娩，可能受诱导过程或宫颈个体状况的影响，要标准化产程管理，使用精确的程序谨慎使用催产素10。在催产或引产过程中不当使用或滥用前列腺素类药物或缩宫素是导致子宫破裂的重要危险因素11。本调查 5 例病例中，1 例催产素不规范使用，1 例前列腺素类药物引产，此 2 例病例在产程中均表现为宫缩过强过频，伴有胎心监护异常且产程进展快，提示在缩宫素或米索前列醇使用过程中要严格遵守用药指征及相关规范。2.3梗阻性难产研究表明12，资源贫乏国家因梗阻性难产、不当产科干预导致的非瘢痕子宫破裂较高，主要与临床医生对非瘢痕子宫破裂的怀疑度较低而延误诊断或非瘢痕子宫肌层的血管较瘢痕子宫丰富有关。柯丽莉13在妊娠子宫破裂 27 例临床分析中 7 例由于梗阻性难产导致子宫破裂，且均为非瘢痕子宫，王会军14分析 16 例子宫破裂中 4 例非瘢痕子宫由梗阻性难产导致。本研究分析 5 例病例发现 3 例由梗阻性难产导致。其中 1 例肩难产，2 例在分娩时第二产程延长，产程停滞，没有及时处理并最终演变为胎心监护延长减速伴宫缩乏力，以胎儿宫内窘迫被术后发现子宫破裂。梗阻性难产为非瘢痕子宫破裂的常见原因，在产程观察中要注意宫颈瘢痕、头盆不称、巨大儿等导致的梗阻性难产，尤其经产妇更不容忽视。2.4其他子宫畸形、胎盘植入、多产、多胎、孕妇年龄、身高、以及宫底部加压等均为非瘢痕子宫破裂危险因素15。研究表明，孕前 BMI 22，分娩前BMI 27 时，难产、高血压、胎儿窘迫等发生率明显增加16，虽然 5 例患者分娩前 BMI 指数 2326，但是 3 例患者有高龄的特点，且不能准确追踪孕妇当时整体脂肪分布情况与腹部脂肪厚度，提示护理工作者在临床工作中应该结合孕妇综合情况的进行全面评估，不遗漏任何危险因素。3经验教训3.1注重种族和个体差异5 例病例中，1 例藏族孕妇在产程中出现了主诉与临床症状不符的现象，孕妇宫缩强而频，未采取任何缓解疼痛措施，孕妇在整个产程中未感觉到剧烈疼痛。孕妇疼痛感主要决定于其疼痛阈值的高低，但是不排除饮食、生活习惯对其身心的影响。结合医院现状，提示护理工作者在遇回族、藏族、东乡等少数民族分娩时不但要借助胎心监护仪，还要床旁触摸宫缩，不能仅凭孕妇的主观感受。3.2注重胎盘早剥与分娩期子宫破裂的鉴别诊断5例病例中2例在分娩前羊水为血性，宫缩强，医师与助产士临床观察时本能将血性羊水与胎盘早剥联系，加之产程快，未及时行床旁 B 超诊断，致使分娩后才发现子宫破裂，提示护理工作者在产程观察时发现血性羊水，除考虑胎盘早剥外，还要考虑到诸如子宫破裂等其他异常情况，借助床旁 B 超鉴别诊断，将伤害降至最低。3.3注重产后出血与分娩期子宫破裂的鉴别诊断子宫破裂亦可导致产后出血，大多发展为严重产后出血，在难治性产后出血救治过程中，除了要考虑到子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、全身凝血功能异常等四大因素外，还要考虑到子宫破裂可能，尤其是非瘢痕子宫破裂。4小结分娩期非瘢痕子宫破裂风险因素复杂多样，助产士面临孕妇流动性大、工作强度高、节奏快等现状，且非瘢痕子宫孕妇存在对疾病认识不足或隐瞒病情等情况。对非瘢痕子宫孕妇助产士与病房护士床旁交接后也需启动风险评估流程，并与孕妇充分沟通取得其信任，快速筛查可导致子宫破裂风险，规范管理产程，密切监测胎心监护，动态监测生命1104Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期体征及非特异性腹部症状，准确预测病情变化，及时干预，以改善非瘢痕子宫破裂不良结局，保证母婴安全。5参考文献1 谢辛,孔北华,段涛.妇产科学 M.9 版.北京:人民卫生出版社,2018:212-213.2 CHIOSSI GIUSEPPE,DAMICO ROBERTO,TRAMONTANO ANNA L et al.Prevalence