基于“一气周流”学说探讨多囊卵巢综合征的证治_韩鹏光.pdf

引用:韩鹏光，孙畅，匡洪影.基于“一气周流”学说探讨多囊卵巢综合征的证治J.湖南中医杂志，2023，39(4):112115.基于“一气周流”学说探讨多囊卵巢综合征的证治韩鹏光1，孙畅1，匡洪影2(1黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨，150040;2黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨，150040)摘要“一气周流”学说认为中气是升降之枢纽，使气机升降周流不息，而多囊卵巢综合征为育龄期女性较常见的生殖及内分泌病症，笔者以“一气周流”学说来分析本病，认为脾土中虚、升降反作是本病发生的根本，肝木左郁、肺金右滞、肾水下寒等是病情进展加深的关键。故治疗时应本于提振中土、开郁驱浊之法，诸药酌宜选用，使周身之气畅行无滞，有利于病变的恢复。“一气周流”学说为临床论治多囊卵巢综合征提供了有别于传统治法的施治门径，具有较为实用的参考价值。关键词 多囊卵巢综合征;一气周流;气机升降 中图分类号 2719175 文献标识码 ADOI:1016808/jcnkiissn10037705202304029第一作者:韩鹏光，男，2020 级硕士研究生，研究方向:中医药治疗妇科杂病通信作者:匡洪影，女，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向:中医药治疗妇科杂病，Email:hyk20042sinacom多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性较为常见的生殖及内分泌病证，以排卵功能障碍、高雄激素血症、高胰岛素血症和脂肪中脂肪因子分泌紊乱等为主要特征1。其临床表现包括月经紊乱、肥胖、不孕、多毛、痤疮、黑棘皮症等，并可引发代谢综合征、妊娠综合征、心血管疾病、子宫内膜癌，以及多种近远期并发症2。调查显示，PCOS 在中国育龄期女性中的患病率为5.6%，在 青 春 期 女 性 中 的 患 病 率 为 3.69%12.82%3，且呈稳步上升态势，已成为不孕的重要原因之一。西医治疗以促排卵、调节激素水平为主，但存在激素紊乱、卵巢过度刺激综合征等风险。中医采用综合治疗手段，能多靶点、多途径地缓解临床症状，促使卵泡发育和妊娠，提高临床疗效和生活质量，且不良反应较少。中医古籍中并无 PCOS 这一病名，根据其临床症状，可归属于中医学“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等范畴。中医学认为，PCOS 病位在“胞宫”4，主要病因为“痰”“瘀”5，核心病机是肾虚，同时与肝脾两脏功能失调等密切相关6。现临床常以补肾化痰7、补肾活血化痰8、补肾健脾祛浊9、补肾调肝化痰10 等立法。本文基于著名医家黄元御的“一气周流”学说，从气机运转角度探讨 PCOS 的中医证治，强调中气升降对本病的影响，以期为临床治疗拓宽思路。1“一气周流”学说的源流与内涵“一气周流”学说是后世对黄元御学术思想的总结归纳11。“一气”的根本是阴阳，而以脾胃为枢轴，升降浮沉，一气周流，如环无端。“一气周流”的学术思想来自于中国古代哲学的“气一元论”，即素问六节藏象论 中的“气合而有形，因变以正名”，庄子 中的“人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死”。道德经 云:“圣人抱一为天下式”，“一”即是“道”，“道”即是万物发展变化的动力源泉。素问宝命全形论 中载:“人以天地之气生，四时之法成”“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，彰明了天人合一的理念。素问六微旨大论 载:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，可见气机升降是万物生化的根本。据此，人身中的“道”是指化生一气周流中心点的左旋右转的中央脾胃土气12，“左升右降，中气斡旋，一气周流”就是对人体医道的高度概括。此理于伤寒杂病论211第 39 卷第 4 期2023 年 4 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.4Apr.2023已条理精密，可寻端绪，如其突出中气之和，遂拟建中法以顾护之。然约言至理，使民义幽深，逮黄元御先生“探奇抉奥，钩玄提要”，“一气周流”之说方彰于世矣。“一气周流”学说指出，人体之气通过脾胃二气的升降斡旋，促使肝、心、肺、肾等脏腑之气升降不息，上下相交，发挥相应的生理功能。脾土左升为阳，化肝木、心火之气;胃土右降为阴，化肺金、肾水之气，共同组成阴阳五行的升降浮沉运动系统。脏气的升降均依赖中气，即“中气为升降之枢轴”，故肝气郁结责脾气不升，肺气上逆咎胃气不降。倘中气虚衰，升降失常，周流不复，则百病始生。正如彭子益所言:“五行之病，皆运动不圆，作用分离，不能融和所致也”13。此时宜取“中气之治”，守中培土，环调四维，握中央以驭四旁，复升降而交水火。因中气虚衰，升降反作为发病之根，治疗以健旺中气，复其斡旋之职为要，使阴平阳秘，邪退病去。2基于“一气周流”学说分析 PCOS 的病机PCOS 多表现为月经稀发或稀少，甚则闭经，或月经频发、淋沥不尽等，后渐可转变为继发性闭经、不孕等病症。从本病症状分析，四圣心源 云:“妇人之病，多在肝脾两经，土湿木郁，生气不达，奇邪淫泆，百病丛生”“金敛而木不能泄，则过期不来，木疏而金不能敛，则先期而至，收敛之极，乃断绝而不行，疏泄之甚，故崩漏而不止”“血藏于肝而总统于冲任，阴中阳盛，生意沛然，一承雨露，煦濡长养，是以成孕而怀子”“胎妊之结，生长资乎木火，收成藉乎金水”14。可见黄元御先生把脾、肝、肺、肾作为PCOS 辨治的重点。基于“一气周流”学说分析PCOS的病机，则脾虚中气失于斡旋是 PCOS 发生的根本，肝木左郁、肺金右滞、肾水下寒、凝涩瘀结、淫生痰涎，气机升降失序是 PCOS 发生发展的关键。21脾土中虚，升降反作女子以血为本，而血赖气的升降出入以周流，“经水之原，化于己土，脾阳左旋，温升而生营血”14。水谷入胃，经脾阳磨化，则上奉精华，化生气血，故脾胃乃后天之本，气血生化之源。而血是月经的物质基础，气能生血、行血、摄血，气血调和，则经候如常。若中气已亏，脾阳颓败，则生化乏源，或水寒土湿，木陷血瘀，经脉不顺，癸水滞涩，乃至闭结;脾气主升，有统摄血液之权，故中土为血海之堤防，若中土陷下，则倾注泛滥，发为崩漏;脾胃乃痰湿之本，若阳衰土湿，则肺气壅滞，肾水凝瘀，化气化水不行遂为痰为湿，阻滞冲任胞脉，则血海之波不流，故经血过少或经闭不来，难以摄精成孕;肥胖之湿亦为中土之病，脾胃中气为气化之本，中气虚衰则脏腑之气衰，升降窒塞，痰涎壅盛，躯脂逼迫。且脾土既衰，则中气失运，四维停转，水寒木郁，肺金亦病，痰瘀互生，阻于肌肤，碍气血环周之路，则现黑棘皮之症等，虽变症蜂起，而本诸一端。因胞宫位水火之歧、心肾之交，脾土中气亦乃金木升降之轴，水火和济之机，故脾脏为 PCOS发病的根本之脏，脾土亏虚为病机核心，气机失畅，升降反作是 PCOS 病情进展的重要环节。22肝木左郁，疏泄失度肝主疏泄、主藏血，能调节气血，刚柔共济，故杂病源流犀烛 云:“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”15。倘肝之疏泄功能失常，则气机失调，可致五脏病变，是以四圣心源 谓肝为“五脏之贼”。肝木生在肾水而长成于脾土，水土温暖则肝木发荣，水寒土湿无法生长木气，故木郁风生。女性排卵有赖肝气疏泄，木气失政则艰于排卵;经血陷流，则病崩漏;疏泄不行，积蓄既多，血室莫容，则病月经后期;木气遏郁，经血凝滞，则病闭经;肝失疏泄，气机失于畅达，累及脾胃升清降浊，清浊相混，痰瘀内生，蕴积胞宫，则病卵巢多囊样改变;血藏于肝，血华为色，故木主五色，温气衰损，木陷血瘀，则病黑棘皮症;景岳全书妇人规 云:“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”16，木气抑郁，下克脾土，腰脐不利，气血失调，冲任失和，则病不孕。可见，肝失疏泄亦是 PCOS 的重要病机，然震坤合德，木长于土，故肝脾两脏相互影响，形成PCOS脾虚肝郁的复合病机，亦不少见。23肺金右滞，肃降失职肺主气，朝百脉，通调水道，下输精微，布达胞宫，调节月水。倘土败湿寒，肝木遏抑不遂，郁勃奔突，金莫能制，则崩漏不休;收敛微甚，肝失于泄，则月经后期;敛之极甚，肝不能泄，则经闭不行;阳衰土败，肺金右滞，清降化水之功休，则淫生痰涎，日久尽化败浊，变症无恒，或膏脂流窜，停于筋膜腔隙，则作肥胖之症;或躯脂满溢，遮隔子宫，无启氤氲，亦难摄精，则不孕之病起;或痰阻经脉，血败不滋，气衰不荣，则脂溢而发脱;或土湿水寒，生气郁遏，相火泄而不藏，肺金清肃失311第 4 期韩鹏光，孙畅，匡洪影:基于“一气周流”学说探讨多囊卵巢综合征的证治政，失其敛降，上炎克金，肺经受刑，清气郁蒸，熏于颜面，或水湿内停，则湿郁化热，湿热挟痰，而凝滞肌肤，均可致痤疮之疾发。故肺金右滞，清降失常也是 PCOS 的临床表现具有高度异质性的重要原因之一，同时生理上戊土右转，清凉而化辛金，故辨证时亦不应忽略中土与肺金相互影响气机升降之联系。24肾水下寒，封藏失权肾者主蛰，为封藏之本，固摄冲任，肾气空虚，封藏失职，则冲任不固，或木失涵养，血不温升，经水下泄，遂至月经先期、崩漏;肾为水脏，藏精而化血，故经水出诸肾，肾虚精亏血少，冲任不充，或水寒木郁，阻隔升降，结涩经脉，遂至月经后期、月经过少、闭经;水寒则土湿，土湿则脾陷，肾寒脾湿，中气莫运，阳衰积冷，胞宫失煦，经血凝滞，瘀阻冲任，均属不孕之由;肾水下寒，气机窒塞，湿浊痰瘀内聚，着而不行，脂膏堆积，遂致肥胖;阳衰土湿，辛戊不降，相火炎蒸，可结成黑棘皮症等。难经悬解 谓:“气根于水，肾间动气，是谓人身生气之原，五脏六腑之本，十二经脉之根”14，故为元气发动之机，生生不息之造化机枢。脾司后天，肾主先天，脾为升降之纽，肾为发动之机，故此二脏相互配合对维持人身一气之环周畅通起着重要作用。若脾肾阳虚，水寒土湿，脏腑气化乏源，中气斡旋无力，可致气机进一步失衡，致使PCOS病情渐深，缠绵难愈。3基于“一气周流”学说治疗 PCOS 的中药举例PCOS 病位固有脾、肝、肺、肾之别，然须知“有形之躯壳，皆是一团死机”“五脏六腑，皆是虚位，二气流行，方是真机”，故临床诊疗时不必定拘于何腑何脏，只须把握人身一气之盈虚消长，所谓气滞为病，气逆为病，气虚为病，气太过亦为病。合而言之，名为中气，分而言之，名为阴阳。理气机、调阴阳，为 PCOS 证治不二法门。现就“一气周流”学说指导下的 PCOS 用药略举大端，临证拟方但得其意，不必泥于其味，酌宜为用，此亦不失辨证论治之旨要也。31人参、干姜、甘草、茯苓PCOS 女性多形盛气薄，阴盛阳虚之体，正合黄元御先生“阴邪易成，阳气易衰，胃阳易衰，脾阴易旺”17 之旨，故与其所立“泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位”之法甚为相宜。四圣心源 提出:“调经养血之法，首以崇阳为主”14，亦指出“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓”14。人参、干姜、甘草、茯苓四味即黄芽汤，可健脾暖土，轮转中气，乃四维根本之方。长沙药解 谓人参“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳”14，干姜“燥湿温中，行郁降浊，调肝畅脾，暖血温经”14，甘草“培植中州，养育四旁，交媾精神，调济气血”14，茯苓“利水燥土，泄饮消痰，冲和淡荡，最豁郁满”14。此四味合用，可促进人身之气的流转，有助于各脏腑正常生理功能的恢复，使阴阳和合，清浊归旧，直切病机。32桂枝、芍药、半夏、麦冬黄元御先生指出:“大 抵 杂 证 百 出，非 缘 肺 胃 之 逆，则 因 肝 脾 之陷”14，PCOS 作为妇科临床常见的疑难杂病，亦不越此因由。且 PCOS 患者每多脾湿土败之象，致使肝木不得左升，肺金不得右降，阴阳失序，加深病情。故处方用药除执中驭本以外，亦应于肝肺着手以调之。长沙药解 谓桂枝“既宜于逆，又宜于陷，凡润肝养血之药，一得桂枝，化阴滞而为阳和，滋培生气，畅遂荣华”14，芍药“酸寒入肝，专清风燥而敛疏泄，善治厥阴木郁风动之病”，半夏“辛燥开通，沉重下达，排决水饮，清涤涎沫”，麦冬“下痰饮，利水湿，消浮肿，通经水”14。此四药相合，可疏肝解郁、敛降肺气，使气血和、升降安，颇为得法。33丹参、牡丹皮、桃仁、川芎脾肾湿寒，气机郁塞，则血脉凝瘀，经孕乃病。“瘀少则结积而不下，瘀多则注泄而莫藏”14