宫腔镜诊治产后巨大粘膜下肌瘤变性伴感染一例_刘红梅.pdf

这些症状不具有特异性，在慢性咳嗽中亦常见，如果不进行仔细问诊观察，临床上很容易漏诊，尤其在诊治 CVA 的过程中，按哮喘控制不佳时需警惕该病，并进行多学科协作诊治。一项来自台湾的 845 名患者 2 18 岁 TD 患者显示，过敏性疾病和 TD 之间有显著的相关性，风险也随着过敏共病的数量和年龄的增加而增加9。暂时性抽动障碍可能更易患上哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎。共同的遗传和病因被认为是导致过敏性疾病和抽动障碍关联的原因10。奥马珠单抗能够抑制效应细胞表面 FcI 受体与 IgE 结合，减少炎症因子释放，有效控制哮喘的症状和发作11，在我国获批于治疗 6 岁以上经吸入性糖皮质激素合并长效 2 受体激动剂治疗控制不佳的中重度过敏性哮喘患者。值得注意的是，该患儿在吸入中剂量布地奈德/福莫特罗及舌下免疫治疗后，咳嗽仍未完全控制，而在加用了奥马珠单抗 7 次治疗后，咳嗽曾消失 1 个月，故推测其可能对 TD 有效，但尚未查到相关文献报道，需要临床大样本验证。参考文献 1 中华医学会儿科学会呼吸学组慢性咳嗽协作组，中华儿科杂志 编辑委员会 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年修订)J 中华儿科杂志，2014，52(3):184 188 2 柳云霞，韩志英 支气管哮喘与肺炎支原体关系的研究新进展 J 国际呼吸杂志，2019，39(22):1756 1760 3 王凡，赵军，杨家武，等 舌下免疫与吸入激素在儿童尘螨过敏咳嗽变异性哮喘中的早期疗效比较 J 云南医药，2021，42(4):307 310 4 景兰，任瑞 阿立哌唑与硫必利对抽动障碍患儿的有效性比较中国医师杂志，2020，22(9):1401 1403 5 Singer HS Tics and tourette syndromeJ Continuum(MinneapMinn)，2019，25(4):936 9586 apanelliM，PittengerC Histamineandhistaminereceptors in Tourette syndrome and other conditions J neuro-pharmacology，2016，106:85 90 7 Mller Vahl K，Bindila L，Lutz B，et al Cerebrospinalfluid endocannabinoid levels in Gilles de la TourettesyndromeJ Neuropsychopharmacology，2020，45(8):1323 1329 8 卢青，孙丹，刘智胜 中国抽动障碍诊断和治疗专家共识解读J 中 华 实 用 儿 科 临 床 杂 志 2021，36(9):647 653 9 Chang YT.Li YF，Muo CH，et al Correlation of TouretteSyndrome and Allergic Disease:Nationwide Population Based Case Control StudyJ Journal of Developmental Behavioral Pediatrics，2011，32(2):98 102 10 Huang J，Li，Li L，et al The relationship betweenallergic diseases and tic disorders:A systematic reviewand meta analysisJ Neuroscience and biobehavioralreviews，2022，132:362 377 11 Licari A，Marseglia G，Castagnoli，et al The discoveryand development of omalizumab for the treatment of asthma J Expert Opin Drug Discov，2015，10(9):1033 1042短篇与个案收稿日期:2021 05 20作者简介:刘红梅(1984 )女，本科，主治医师，从事普通妇科临床工作 12 余年。通信作者:黄蓉霞，E mall:278938648 。宫腔镜诊治产后巨大粘膜下肌瘤变性伴感染一例刘红梅，黄蓉霞(昆明市妇幼保健院 妇科，云南昆明650031)关键词:粘膜下肌瘤;变性;宫腔镜;剖宫产术后中图分类号:737.33文献标志码:B文章编号:1006 4141(2023)01 0114 03妊娠合并子宫肌瘤是常见的妊娠合并症，据统计约占妊娠的 0.3%0.5%1，随着我国经济的发展，女性健康意识的增强以及国家对孕检的大力支持，妊娠合并子宫肌瘤的检出率呈上升趋势。肌瘤合并妊娠占肌瘤患者 0.5%1%，以肌壁间肌瘤为主。非妊娠期壁间肌瘤占 60%70%，粘膜下子宫肌瘤占 10 15%1，由于粘膜下肌瘤易出现经量增多、引起不孕，部分患者在孕前发411云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期现并已积极处理，故围产期粘膜下肌瘤临床上少见。孕期为壁间肌瘤，而产后发现为粘膜下肌瘤并出现变性伴感染的病例较少。本文就 1 例剖宫产术后 30d 发现巨大粘膜下肌瘤变性伴感染的罕见病例的诊治进行报道。1临床资料患者为 30 岁，怀孕生产 1 次，未行孕前检查。既往体健，孕期无腹痛及阴道流血，孕晚期产检彩超提示子宫底后壁肌瘤约 10 cm 大小，胎盘位于子宫后壁见图 1。2021 年 8 月 10 日“孕 38+4 周，产程异常”在连续硬膜外麻醉下行急诊子宫下段剖宫产术，手术顺利娩出胎儿、胎盘后，检查子宫及双侧附件，发现子宫底前壁一大小约 11 cm 6 cm 的肌瘤，位于肌壁，少许瘤体突向宫腔，术中未处理肌瘤。术中出血约 400 mL，术后恶露量少，无发热及腹痛，产后 5d 出院。产后 30d 出现低热，阴道肿物脱出，脓性恶露增多。妇检:一坏死组织脱出至阴道口外见图 2，质糟脆，表面见脓血性分泌物。查阴道内长约 6cm 质硬条索状坏死组织，蒂部较深，自颈管脱出。留取分泌物培养+药敏。血常规提示血色素 102 g/L，白细胞12.24 109/L，中性粒细胞百分比 78.5%，血小板 245 109/L，CP 及 PLT 正常。超声示:宫腔内至宫颈管至阴道内不规则低回声，较宽处约 33mm，考虑粘膜下肌瘤变性坏死。抗感染治疗 3 天后于 2021 年 9 月 12 日行宫腔镜粘膜下肌瘤切除术。超声引导下卵圆钳钳夹取出部分瘤体，感瘤体与子宫关系密切，钳夹困难。置镜，双极切除剩余瘤体。检查瘤体组织糟脆，质软，如烂肉样，丧失正常瘤体结构，见图 3，病理示:子宫平滑肌瘤红色变性伴感染。术后患者月经恢复理想，阴道分泌物少，术后 1 月超声示:宫腔内未见肌瘤残留，见图 4。图 1剖宫产前子宫肌瘤超声图像图 2脱出阴道口外粘膜下肌瘤图 3已切除变性坏死粘膜下肌瘤图 4肌瘤切除术后超声图像2讨论子宫肌瘤是妇产科常见的良性疾病;超声检查能对子宫、盆腔、卵巢等情况进行清晰显示2。子宫肌瘤的诊治专家组认为，对于直径大于 8cm、多发性肌瘤、不宜暴露的肌瘤以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待3。本研究术中发现肌瘤位置较深，且大于 8cm，未行手术剔除。术后瘤体发生位置改变，成为带蒂粘膜下肌瘤。通过本研究探讨如何根据术前影像、术中情况，了解何种肌瘤易发生形态改变?形态改变511云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期后是否增加感染风险?应如何处理?彭影等4 报道 1 例患者，在剖宫产时发现壁间肌瘤，产后 49d 发现为变性坏死的粘膜下肌瘤并脱出至阴道口外，认为产褥期的粘膜下肌瘤部分是由妊娠期较深的壁间肌瘤因子宫收缩被“挤”成粘膜下肌瘤，与本研究类似。认为壁间肌瘤或部分突向宫腔的妊娠期子宫肌瘤，更易发生瘤体形态改变。产后子宫收缩、妊娠期肌瘤变性，通过“挤压”方式，发生形态改变;本研究部分胎盘附着于瘤体表面，胎盘剥离后，瘤体似在宫腔“开窗”，更易被“挤”出至宫腔内。刘伟靓5 认为剖宫产、胎盘残留、贫血等容易导致机体防御功能损害，增加产褥期感染的发生率。而产褥期合并子宫肌瘤，影响子宫复旧，致血性恶露增多，引发贫血;产后壁间肌瘤位置改变为带蒂粘膜下肌瘤，随着子宫收缩，将瘤体向外挤出，而堵塞颈管，恶露排出受阻，增加感染机率;积极抗感染同时，应积极手术干预。手术可在超声引导下，卵圆钳钳夹赘生物顺时针旋转扭断其根部，存在部分瘤体残留风险，术中应谨慎操作，用力牵拉瘤体可能发生子宫内翻。高红等6 报道产褥期巨大子宫粘膜下肌瘤变性感染致子宫内翻 1 例，急诊行次全子宫切除术。超声引导下宫腔镜直视下瘤体切除，可降低组织残留风险。本研究在超声引导下行宫腔镜瘤体切除术，切除过程顺利。术后超声示宫腔内未见肌瘤残留，内膜线均匀，月经恢复良好。综上所述，产褥期合并粘膜下子宫肌瘤并发症多，增加感染风险，通过超声影像及术中探查，可及早识别。本研究认为妊娠期壁间较深肌瘤及粘膜下肌瘤术后更易发生瘤体形态改变;如肌瘤已突向宫腔并引起感染，建议抗感染治疗同时，应积极手术处理。参考文献 1 谢幸，孔北华，段涛，主编 妇产科学 M 第九版 北京:人民卫生出版社，2018:303 305 2 郭文慧 阴道联合腹部超声对宫外孕的诊断价值 J 云南医药，2020，41(2):143 145 3 子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组 子宫肌瘤的诊治中国专家共识 J 中华妇产科杂志，2017，52(12):793 800 4 彭影，蒋来，胡卫平，等 剖宫产后巨大黏膜下肌瘤变性伴感染 1 例 J 中国计划生育和妇产科，2020，12(8):93 96 5 刘伟靓，姚丽 产褥期感染相关危险因素的评估 J 郑州大学学报(医学版)，2017，52(2):205 208 6 高红，董玉珍，陈静 巨大子宫粘膜下肌瘤致子宫内翻 1例 J 中国实用妇科与产科杂志，2002(03):48短篇与个案收稿日期:2022 05 20作者简介:张宗发(1979 )男，本科，主治医师，从事中西医临床专业工作 20 余年。通信作者:周建丽，E mail:。蛋白 S 缺乏致反复肺栓塞一例诊治体会张宗发1，孔艳青2，杨金祥2，徐鸥2，周建丽2(1.昌宁县中医医院内科，云南保山678100;2.云南省阜外心血管病医院肺血管与综合内科，云南昆明650012)关键词:蛋白 S 缺乏;肺栓塞;基因检测中图分类号:563.5文献标志码:B文章编号:1006 4141(2023)01 0116 031临床资料患者，女，65 岁，因“胸痛 5 天”于 2019 年10 月 26 日就诊云南省阜外心血管医院肺血管与综合内科。孕产史 G4P4，40 岁绝经，无口服避孕药史，无烟酒嗜好，家族史无特殊。入院查体:P:124 次/min，BP:112/71 mmHg，SPO2:89.9%，颈静脉怒张，A2 P2，左下肢中度凹陷性肿胀，大腿周径 36.0 cm，右下肢大腿周径 34.5 cm。CT肺 动 脉 造 影(computertomographypulmonaryangiography，CTPA)见图 1:急性肺血栓栓塞症611云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期