公立医院内部控制信息化体系研究——以A医院为例_冷静.pdf

CAIZHENGJIANDU财政监督CAIZHENGJIANDU2023 7公立医院内部控制信息化体系研究以 A 医院为例冷静【摘要】建立信息化内部控制体系既是落实公立医院内部控制的重点工作，也是深化医疗机构改革的必然之举。本文以A医院为研究对象，对其内部控制信息化系统的发展历程进行梳理和分析。信息化系统应用对内控体系的影响体现为两个方面，内控体系层面和内控目标和内容层面，其在公立医院的应用也伴随一系列问题，本文就提升公立医院内控信息化体系建设提出了对策建议。【关键词】内部控制 信息化体系 公立医院一、内部控制信息化研究背景（一）政策背景2020年，国家卫健委和国家中医药局联合印发 公立医院内部控制管理办法，对完善公立医院内部控制体系做出明确要求。我国公立医院内部控制建设已有十余年历程，大多数公立医疗机构已经设立了内控部门，初步形成较为完整的内控体系。“百年未有之大变局”和“后疫情时代”的双重压力对医疗卫生系统的可持续发展形成严峻挑战。对公立医院而言，既肩负着保障人民群众生命健康的社会责任，又面对作为非营利性事业单位业务活动复杂、资金规模大的客观发展现状，亟须进一步深入推进内部控制建设工作。（二）理论背景大多相关研究围绕公立医院内部控制框架、具体项目以及信息化内控实践应用展开。我国公立医院内部控制机制的构建以COSO内控框架为基础，涵盖控制环境、风险评估、控制活动、信息和沟通、监控活动五要素和具体原则（徐艳霞，2015）。从效率提升角度的案例研究发现，内部控制通过职责控制、岗位控制和流程控制显著提升医疗机构的公共服务效率（韩斌斌等，2021）。从内部控制的具体项目出发，研究关注了固定资产（葛海艳，2019）、高价值材料（韩睿，2021）、药品管理（刘影等，2021）以及智慧医疗结算体系（何婷等，2021）等方面。另外，部分学者就内部控制信息化 系 统 展 开 尝 试 性 研 究。韩 侯 娥（2021）基于HIS医院财务管理系统，从规范财务管理的角度提出以较低的医疗成本提供最佳的医疗服务的目的，最终实现医院可持续发展的目标。陆国俐（2021）指出医院内控应当提高信息化建设，合理衔接多种支付业务，才能有效规避引入移动支付业务所带来的相关风险。李春雨（2021）指出，医疗系统财务人员要重视大数据使用技术对内部审计工作的“赋能”。虽然内部控制体系已经覆盖了多数公立医院，但应用质量却差强人意：部分停留在政策文件框架内、重视经济业务而忽视医院管理制度构建的现象屡见不鲜（王爱青和贾尚楠，2021）。行政事业单位内部控制规范（试行）（财会201221号）财政部关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见（财会201524号）关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知（财会201611号）行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）（财会20171号）公立医院内部控制管理办法（国卫财务发202031号）表1我国医疗机构内部控制相关制度安排财务与会计98财政监督CAIZHENGJIANDU2023 7现阶段，相关研究成果日益丰富，特别是对数字化、信息化内部控制体系的应用和前景引起更多关注，但就研究视角、研究对象和研究方法等方面依旧存在缺口。一是研究视角较为单一。大部分对内部控制的研究，依旧集中于单一的财务审计视角，忽视了从内部控制体系本身出发的讨论。二是研究对象分散。部分研究集中于具体项目的讨论，而忽视了对内控体系及其目标和具体项目的综合性研究。三是研究方法侧重理论分析，缺少案例型研究。特别是对于内部控制数字化转型这一问题，使用案例分析方法具有直观性和客观性优势。由此，本文采用案例研究方法，对代表性公立医院内部控制信息化系统进行模块化分解，并就系统应用中的工作效率展开总体层面和具体内容层面的分析，阐述内部控制信息化应用的实践成效、存在的问题以及未来发展的方向。本研究不仅可能构成对医疗机构内部控制理论的边际补充，而且丰富了公立医院内部控制数字化转型成效的经验证据。（三）案例背景A医院是我国某直辖市五大医学中心之一，是一所集医疗、科研、教学以及康复为一体的现代化大型三级甲等综合医院。医院现有职工2700余人，编制床位1800张，72个临床医技科室，2021年总资产25亿元，其中流动资产15亿元。2015年之前，A医院财务管理应用单机版会计软件，单纯手工录入，仅处理会计记账凭证，预算、资金支出、科研收支等管理采取纯手工核销账务，传统线下流转签字审批。2017年底正式制定医院内部控制制度和内部控制手册，成立内部控制领导小组，与此同时，以医院内网为基础环境，逐步上线各经济业务内控信息化系统（以下简称“信息系统”），将各项经济业务流程不断规范和优化，把关键环节嵌入到信息系统中，陆续上线会计核算系统、资金支出控制系统、科研基金管理系统、预算管理系统。2018年末至2019年初，在做好新旧会计制度衔接的同时，升级与政府会计制度相关的会计核算、资金支出控制和预算管理系统。2019年2021年，在进一步扩展原上线系统功能的基础上，新上线资产管理系统、合同管理系统，逐步打通各系统模块之间的关联。在未来几年中，A医院还将筹划和上线采购管理、基本建设管理等相关系统，不断完善内控信息系统一体化平台。图1 A医院内控信息化系统平台构建框架二、A医院内部控制信息化系统应用现状（一）信息系统应用对内控体系建设的影响1.提升了内控体系建设的参与性。信息系统的研发和推广，充分调动了各职能部门参与实践的积极性。一方面，践行了从实践出发的研发理念。在确定引进HERP系统时，就由财务部门牵头，由专业性强的会计人员负责，沟通协调相关职能科室，联合信息人员多次召开相关系统的沟通协调会议，使得信息人员充分了解医院内控流程、岗位设置和业务需求，也使得业务人员了解信息化的操作和实现需求的路径。另一方面，实现了各部门联动配合的工作理念。前期调研和研发阶段，充分进行各相关职能科室，例如财务物价处、科技信息处（科技）、科技信息处（信息）、设备物资处、院长办公室与软件开发人员的沟通，使得软件开发人员对医院管理理念和管理模式充分理解，以保证内嵌审批流程、内控节点符合自身医院工作实际，最大限度满足自身工作需求。2.降低了人为因素对内控质量的干扰。A医院信息系统是基于HERP系统构架展开扩展，将关键控制点嵌入到信息系统中，与医院已有财务与会计99CAIZHENGJIANDU财政监督CAIZHENGJIANDU2023 7的HIS系统形成提取式和嵌入式的集成。将业务工作、财务工作和风险环节控制有效结合，有效地减少了人为操纵因素。一方面，通过信息系统组合，初步实现了各部门之间的信息对称。基于统一的信息整合平台，将各部门的业务过程以数据形式客观呈现，最大限度提升了信息透明化程度，成为内控部门风险识别和风险防控的有效依据；另一方面，降低了人为的主观因素对内控工作的干扰。部门业务数据必须通过信息平台录入汇总并存储于系统终端，无法随意修改，最大限度避免业务人员对过往业务风险和损失的回避和隐藏。以此为基础，系统数据作为内控工作的原始材料，保证了内控评价的客观、真实和有效性。（二）信息系统对内控目标和内容的影响1.提升了目标层面的内控效率。强化业务部门关联，提升内控成效。截至2021年，A医院信息系统的应用已经较为成熟，建立业务部门间信息交换机制，构成内部控制的骨架。从实践出发，信息系统的业务结构由预算与资金支出控制、预算与会计核算、预算与合同、资金支出控制与合同、科研基金管理与会计核算、资产管理与合同、资产管理与资金支出控制等子控制系统组成。较之前的单纯处理会计记账凭证并纯手工核销账务相比，信息系统本身具有更为丰富的业务体系，更好地满足了全局性内部控制工作要求。系统操作实现了子系统的独立操作与不同系统之间的联动组合，不仅从源头上确保了数据的客观真实性，而且提升了业务工作的信息化效率，如财务与具体收支业务（科研、医疗等）之间的信息化关联，有利于预先发现具体业务过程中的财务风险并及时开展风险管理。规范系统使用权限，有效预防腐败。A医院信息系统内部的各子系统关于操作权限采取垂直化和水平化隔断机制，即强调业务部门上下级别之间和不同部门之间的操作权限规制，从源头上防范舞弊和腐败现象。一方面，系统操作权限具有同部门上下级别之间的约束隔断关系，有利于保密规定和信息安全。基于组织制度结构安排，通过系统后台设置，实现部门上下级别之间的权限规制，确保了信息数据安全；另一方面，不同部门之间也进行权限设置，满足了相互独立的工作要求。通过设置部门权限和人员权限，实现了数据录入与具体人员之间一一对应关系，不仅明晰了业务权责归属，而且最大限度规避了由于人为因素造成的舞弊现象。2.提高了业务层面的内控水平。其一，丰富业务层面的内控维度，A医院将不同业务嵌入收入和支出操作单元，依此完善了内控结构层次。在预算管理系统中，A医院设立了独立的“预算（收入、支出）”操作单元，前者包含医疗收入、财政基本补助收入、财政项目补助收入、科教项目收入、其他内容的收入预算；后者以职能处室为单位，以预算项目为单元，将预算项目细化分解为包含工资福利费用、商品和服务费用、个人和家庭的补助费用、固定资产折旧费、无形资产摊销费、计提专用基金等的支出预算。以上述信息应用结构为基础，A医院内控操作实现了收入和支出项目在不同业务中的批量整合，提高了预算统计和提取数据的精准和效率。其二，提升业务处理效率。A医院通过与已有业务系统的信息化对接，打通了新旧系统之间的连接“痛点”，显著提升了工作效率。以会计核算系统为例，通过与HIS系统进行对接，实现了医疗收入记账自动化。此外，微信、支付宝、扫码支付等多种支付方式的银行对账也实现与信息系统的对接，使得底层业务数据与银行终端之间的自动化连接，实现了资金核算的同步化。另外，基于资金支出控制下的报销体系具有固定的制度范式和自动化资金监控机制，将可报销项目和经费额度直接内嵌至具体菜单选项下，员工直接根据对应项目录入数据明细，降低了报销人员与财务人员就报销明细是否合规而发生争议的概率，有效地控制了资金支出流量，做到对资金支出的“事前规范”，极大提升医院对资金支出管理的精准性和时效性。其三，逐步打破信息“孤岛”。一是内在机制不断完善，实现了“全过程”信息化管理。图2显示，合同管理系统完成了从合同签订到合同履行的全过程数字化覆盖。模块数量增加的背后，体财务与会计100财政监督CAIZHENGJIANDU2023 7现了合同管理机制的完善。整个合同履行的过程被分解为多个相互独立而又彼此关联的步骤，优化了部门间监督激励机制的效率。二是业务系统之间互联互通。与之前相对独立的业务流程不同，从合同签订到履行的全过程都与其他辅助系统相互关联。显著表现为各个环节均对接资金控制或会计核算系统，实现不同业务的有效连接。另外，根据规划，未来将要上线采购管理系统，实现资产与预算、会计、合同、物流等系统一体化的整合，继续提高账、财、物一致性的监管，逐步打破信息“孤岛”。三、A医院内部控制信息化应用存在的问题和成因（一）信息系统不完善首先，信息系统应用广度有限。在实际应用中，信息系统依旧围绕财务办公流程展开，如预算、资金收支、科研基金管理、合同管理等业务具有较高的使用频率，而对于医疗、教学、互联网等公立医院内部控制管理办法 新增加的业务模块，则较少使用或尚未开发应用。上述情况导致信息系统内部结构单一化，削弱了内部控制体系的覆盖面和潜在风险的识别能力。上述问题的成因可能有如下方面：一是内控体系具有“路径依赖”。内控体系先天建立在财务体系基础上，通过控制资金流向，落实内部控制目标。这导致财务系统以及核心的收支业务顺理成章地成为内控系统的核心要素。二是不同业务的操作属性存在差异，制约了信息化转型。收支业务和科研管理业务本身就依赖于数据流动，更容易纳入信息化系统。相对而言，医疗、基建和教学等业务，较多依赖于线下操作，并具有较为复杂的文本和数据组合业务流程，很难快速实现信息化转型。其次，信息系统应用的深度和精细度不足。经过调研发现，信息化系统在应用中的许多具体功能需要进一步研发，例