国内首批经导管三尖瓣环缩术...度三尖瓣反流的围手术期护理_徐晓华.pdf

复旦学报（医学版）Fudan Univ J Med Sci2023 Mar.，50（2）国内首批经导管三尖瓣环缩术治疗重度三尖瓣反流的围手术期护理徐晓华1 刘睿艳1 林颖1 朱丽2 章雯珺1 黄晨旭1周达新2 潘文志2 孙鹰英1 凌华兴2（1复旦大学附属中山医院护理部，2心内科 上海 200032）【摘要】目的总结 15例重度三尖瓣反流患者接受经导管三尖瓣环缩术的围手术期护理。方法患者责任护士在术前密切观察病情、缓解心衰症状、进行呼吸功能训练和心理支持；术中与医师做好手术配合；术后进行密切的血流动力学和呼吸功能监测，及时发现和处理术后并发症，并通过早期运动促进康复。同时，通过统计手术并发症数量，记录出现术后并发症患者的处理过程和结果，并对比患者术前、术后的 Barthel日常活动能力得分、六分钟步行试验距离，以此明确围手术期护理措施的实施效果。结果术后监测发现 2例冠状动脉缺血、1例急性右心衰和1例右颈穿刺部位周围皮下出血，均与手术并发症相关，因而针对性地使用冠脉扩张药物，进行强心利尿治疗和严密的容量管理，并对出血部位进行持续监测。措施实施后，患者病情均得以好转，15 例患者均顺利出院。患者的Barthel日常活动能力得分由术前的（35.326.50）分提升至出院前的（52.455.35）分（t=-7.88，P0.01）；出院当日六分钟步行试验距离与术前相比有明显提升 （191.3015.21）m vs.（153.5118.57）m，t=5.45，P0.01。结论密切的病情监测、全面的并发症预防和处理措施能保证接受经导管三尖瓣环缩术患者安全地渡过围手术期，顺利康复。【关键词】经导管三尖瓣环缩术；重度三尖瓣反流；围手术期护理【中图分类号】R473.5，R542.5+3 【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-8467.2023.02.011Perioperative care of first transcatheter annulus contraction for treating severe tricuspid regurgitation in ChinaXU Xiao-hua1，LIU Rui-yan1，LIN Ying1，ZHU Li2，ZHANG Wen-jun1，HUANG Chen-xu1，ZHOU Da-xin2，PAN Wen-zhi2，SUN Ying-ying1，LING Hua-xing2（1Department of Nursing，2Department of Cardiology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）【Abstract】Objective To summarize the perioperative care of 15 patients with severe tricuspid regurgitation undergoing transcatheter tricuspid annulus contraction.Methods Preoperative care was performed with disease observation，heart failure symptom relief，respiratory training，and psychological support.Intraoperative care was mainly cooperation with the surgeon，and postoperative care was conducted with close hemodynamic and respiratory monitoring，prevention and timely management of complications such as coronary ischemia and acute right heart failure，and early exercise rehabilitation.The effect of the perioperative care was varified by counting the number of surgical complications，recording the management process and outcomes of postoperative complications，and comparing patients preoperative and postoperative Barthel daily mobility scores and six-minute walk test distances.Results Through postoperative monitoring，2 cases of coronary ischemia，1 case of acute right heart failure，and 1 case of Corresponding author E-mail：lin.yingzs- 网络首发时间：2023-03-13 11 40 57 网络首发地址：https：/ 3月，50（2）subcutaneous bleeding were found，which may be related to surgical complications.All 15 patients were discharged successfully，and the mean Barthel Daily Activity Score improved from 35.326.50 preoperatively to 52.455.35 before discharge（t=-7.88，P0.01）.The six-minute walking test distance on the day of discharge was（191.3015.21）meters，which was a significant improvement compared to（153.5118.57）meters preoperatively（t=5.45，P0.01）.Conclusion Close monitoring of the condition，comprehensive complication prevention and management measures ensure a safe perioperative period and successful recovery for patients undergoing transcatheter tricuspid valve annulus contraction.【Key words】transcatheter annulus contraction；severe tricuspid regurgitation；perioperative care三尖瓣关闭不全是临床常见的心脏瓣膜病变，该病变出现常预示预后不良1。随着疾病进展，患者右心负荷不断增加，可导致右心衰竭。目前该病的治疗方法以外科心脏手术为主，患者需在体外循环支持下接受开胸瓣膜修复成形或置换手术。但对于合并症多、年龄较高的患者，外科手术风险大，预后较差，围手术期死亡率较高（9.8%13.6%）2。针对此类问题，国内医疗科研机构基于传统三尖瓣环成形术Kay s 手术的原理，开发了微创术式经导管三尖瓣环缩术。该术式采用 K-Clip 装置，通过心导管经颈静脉进入右心腔，置入夹合器，折叠三尖瓣后瓣瓣环，使三尖瓣二叶化，从而实现纠治目的。相比于传统外科手术，该术式无需开胸和体外循环支持，创伤小，操作便捷，对于治疗高手术风险的重度三尖瓣关闭不全临床意义重大。近期，复旦大学附属中山医院心内科完成了国内首批15 例三尖瓣环缩术，手术均顺利完成，患者术后病情明显好转，顺利出院，现将围手术期的护理方法报告如下。资 料 和 方 法病例资料 2021年511月，我院收治了15例三尖瓣重度关闭不全的患者，其中男 9例，女 6例，年龄7087岁，平均年龄81.85岁，心功能级，术前N末 端 利 钠 肽 前 体（N-terminal pro b-type natriuretic peptide，NT-proBNP）为 1 5302 172 pg/mL。患者术前普遍合并多种慢性病，其中 15例患者均合并心房颤动，4 例合并二尖瓣病变、3 例合并主动脉瓣病变、9 例合并肺动脉高压、7 例合并冠状动脉粥样硬化、4 例合并糖尿病、1 例合并肺气肿。考虑到患者普遍心功能较差、合并症多、年龄偏高、外科手术风险大，遂行经导管三尖瓣环缩术。手术方法 手术于杂交手术室内进行，患者取平卧位，静脉复合麻醉后，穿刺右侧股动脉置入 6F鞘管，行冠状动脉造影，于右冠状动脉内放置冠脉导丝以标记三尖瓣后瓣环的位置。穿刺右侧颈内静脉，将 18F K-Clip 可调弯鞘套件经颈静脉缓慢推进至右房中下部，在经食道超声心动图及数字减影血管造影引导下进行瓣环夹合，缩小反流面积。超声心动图复查三尖瓣反流程度改善状况、瓣叶损伤和心包积液情况，进而行冠脉造影，确定冠脉血流满意后释放 K-Clip 夹合器，撤出输送系统。采用血管闭合器闭合穿刺血管。术前护理 心衰症状监测与护理 患者入院时由责任护士 测 量 生 命 体 征 并 计 算 改 良 的 早 期 预 警 评 分（modified early warning score，MEWS），MEWS4分表明患者有病情随时加重的风险3，行床旁 24 h心电监护。患者术前均合并不同程度的身体下垂性、凹陷性水肿，劳力性呼吸困难，疲乏等心力衰竭症状，为减轻以上症状，患者以卧床休息为主，床头抬高 30，予鼻导管 5 L/min 吸氧；遵医嘱使用利尿药，协助患者控制入水量（1 5002 000 mL/d）并将静脉补液速度控制在 100 mL/h 以内，减轻容量负荷；每日晨测量腹围、腿围，并与前日对比；监测每日出入量，若尿量30 mL/h 或 24 h 液体正平衡超过 1 000 mL，需及时通知医师处理；操作轻柔，保护皮肤，水肿严重者督促患者每 2 h变换体位，骶尾部贴泡沫敷料防止压疮4。其中 2 名患者心功能较差，入院时血压偏低（收缩压80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，下同）伴呼吸急促，在以上措施基础上，协助患者取端坐位，遵医嘱予多巴胺 12 mg/h+多巴酚丁胺 12 mg/h 静脉微泵，并予 BiPAP 呼吸机无创232徐晓华，等.国内首批经导管三尖瓣环缩术治疗重度三尖瓣反流的围手术期护理通气，患者经过 2天治疗后症状缓解。经以上处理，患者水肿和呼吸困难症状逐渐消退，BNP 持续下降，于入院后 57天开展手术。术前准备（1）常规准备：完善术前相关检查，确定血型和交叉配血，教会患者在床上排便，做好肠道准备，为患者提供安静、温度适宜的环境，保证充足睡眠。术日晨为患者进行手术区域备皮。（2）营养支持：使用营养风险筛查评分简表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS-2002）筛查出存在营养风险（3 分）的患者，给予含高蛋白高维生素饮食进行营养支持。血清白蛋白30 g/L 者，遵医嘱予白蛋白静脉滴注。（3）呼吸系统准备：为优化患者呼吸功能，防止术后肺部并发症发生，指导患者进行咳嗽咳痰训练，嘱患者深吸气 34次，接下来摒气 35秒，爆发性咳嗽 23次，从而咳出痰液。（4）心理准备：责任护士与主治医师用通俗易懂的语言结合手术图示，向患者及家属讲解手术方式，认真倾听患者诉求，进行专业性答疑和心理安慰，减轻患者术前的紧张焦虑情绪。术中护理 术前，护士确保心电监护仪、食道超声机、除颤仪、临时起搏器等物品处于备