宫腔镜治疗子宫憩室疗效及其...的Logistic回归分析_夏勤俭.pdf

论著 收稿日期 基金项目 江苏省优势学科建设工程项目（）作者简介 夏勤俭（），男，江苏南通人，江苏省南通市海门区人民医院主治医师，医学学士，从事宫腔镜诊治研究。通信作者。：宫腔镜治疗子宫憩室疗效及其影响因素的 回归分析夏勤俭，黄森，陈丽琴（江苏省南通市海门区人民医院妇产科，江苏 南通 ）摘要目的 探讨宫腔镜治疗子宫憩室疗效，并采用 回归分析其疗效的相关影响因素。方法 选取子宫憩室患者 例，均给予宫腔镜治疗，统计治疗效果，并根据治疗效果将患者分为憩室未消失组（）、消失组（），采用多因素 回归分析宫腔镜治疗子宫憩室疗效的相关影响因素，采用受试者工作特征曲线（，）分析各影响因素及所构建的 回归方程预测疗效价值。结果 例子宫憩室患者，均顺利成功实施宫腔镜手术，术后无感染、器官出血等并发症发生，（）患者术后憩室消失，（）患者憩室仍存在，但较术前明显减小，所有患者行经期均不同程度缩短；未消失组剖宫产次数多于消失组，憩室深度高于消失组，残余肌层厚度低于消失组（）；剖宫产次数、憩室深度是疗效相关危险因素，残余肌层厚度是疗效相关保护因素（），（）剖宫产次数 憩室深度 残余肌层厚度；与单独的各相关因素比较，所构建的 回归方程预测疗效的 下面积（，）最大。结论 宫腔镜手术能促进子宫憩室消失，改善患者临床症状，其术后疗效受患者剖宫产次数、憩室深度、残余肌层厚度影响，术前评估以上三因素，可为临床手术方式抉择提供客观量化参考，既能最大程度保证治疗效果，又避免过度治疗。关键词宫腔镜检查；憩室；治疗结果；影响因素分析 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（，），（，）（，），（）第 卷第期 年月河北医科大学学报 （），（），（），（）（），（），；子宫憩室发生与剖宫产次数、宫腔感染、缝合方法、子宫切口位置等有关，是剖宫产术后一种远期并发症，可引起行经期延长、腹痛、月经后不规则出血、不孕等，严重降低患者生活质量。目前子宫憩室治疗方法主要包括非手术治疗、手术治疗，与前者相比，后者具有起效快、疗效持久等优势，成为子宫憩室一种重要疗法。腹腔镜手术、宫腔镜手术均具微创特点，其中宫腔镜手术视野清晰、无需腹部戳孔，能进一步减少手术创伤。宁静等研究显示，宫腔镜手术治疗子宫憩室能获得满意疗效。但李明全等报道，宫腔镜手术憩室修复有效率较低，可见关于宫腔镜手术应用价值尚存在争议，所以仍需进一步验证。同时不同患者接受宫腔镜手术后，所取得疗效不尽相同，提示某些个性化因素影响了手术效果，掌握这些因素，对选取最佳手术方式具有现实指导意义，故对此进行研究是必要的。基于以上背景和意义，本研究尝试探讨宫腔镜治疗子宫憩室疗效及其影响因素，期待为临床治疗提供数据参考。资 料 与 方 法一般资料选取 年月 年 月 例子宫憩室患者作为研究对象。纳入标准：符合子宫憩室诊断标准，并伴有异常阴道出血、行经期延长等症状体征；肝肾功能无明显异常；年龄 岁；凝血功能正常；无子宫穿孔史；自愿签署知情同意书。排除标准：宫颈弹性较差，无法扩张至满意水平者；伴有妇科传染疾病者；伴宫颈癌等癌症者；宫颈裂伤者；伴严重心脑血管疾病者；急性、亚急性生殖道感染者。所有患者对研究内容知情，自愿签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会审批通过。方法资料收集两名调查员经培训合格后上岗，采用一般资料调查表收集年龄、体重指数、剖宫产次数、手术距前次剖宫产时间、术前行经期时间、前次剖宫产原因（包括产程异常、胎心率监护异常、胎位不正、多胎、可疑巨大儿、母体心血管疾病）。并在就诊时完善超声检查，记录子宫位置、憩室深度、憩室宽度、相邻子宫肌层厚度、憩室部位残余肌层厚度。治疗方法与分组均给予宫腔镜治疗，月经干净实施，截石位，硬膜外麻醉，无菌操作置入 宫 腔 镜，膨 宫 液：葡 萄 糖 液，膨 宫 压：（），宫腔镜直视下，将憩室下缘用电切环环形切除，憩室周围临近组织一并电切，使憩室死腔去除、变为平坦，操作过程中注意观察，仔细操作。电切憩室内膜组织，出血点电凝处理。记录术后憩室消失情况、手术时间、术中出血量。根 据 治 疗 效 果 将 患 者 分 为 憩 室 未 消 失 组（）、消失组（）。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期观察指标统计宫腔镜手术治疗效果：子宫憩室消失患者数量及未消失患者术后子宫憩室变化、行经期变化情况。比较不同疗效患者临床资料。分析疗效相关影响因素。分析各影响因素及所构建的 回归方程预测疗效价值。统计学方法应用 统计软件分析数据。计量资料采用检验，计数资料采用 检验，采用受试者工作特征曲线（，）及 下面积（，）分析各影响因素及所构建的 回归方程预测疗效价值。为差异有统计学意义。结果治疗效果 例子宫憩室患者，均顺利成功实施宫腔镜手术，术后无感染、器官出血等并发症发生。术后个月采用经腹部超声检查，（）患者憩室消失，（）患者憩室仍存在，但较术前明显减小；（）患者行经期从 缩短至，（）患者行经期从 缩短至，（）患者行经期从 缩短至。不同疗效患者临床资料比较未消失组年龄、体重指数、子宫位置、憩室宽度、手术距前次剖宫产时间、术前行经期时间、手术时间、术中出血量、相邻子宫肌层厚度、前次剖宫产原因比较，差异无统计学意义（）；未消失组剖宫产次数多于消失组，憩室深度高于消失组，残余肌层厚度低于消失组（）。见表。表组临床资料比较 组别年龄（，岁）体重指数（）剖宫产次数（例数，）次次子宫位置（例数，）前位后位室深度（，）未消失组 （）（）（）（）消失组 （）（）（）（）值 值 组别憩室宽度（，）手术距前次剖宫产时间（，年）术前行经期时间（，）手术时间（，）术中出血量（，）相邻子宫肌层厚度（，）残余肌层厚度（，）未消失组 消失组 值 值 组别前次剖宫产原因产程异常胎心率监护异常胎位不正多胎可疑巨大儿母体心血管疾病未消失组（）（）（）（）（）（）消失组（）（）（）（）（）（）值 值 疗效影响因素分析研究终点变量：疗效（憩室消失，未消失）；自变量：剖宫产次数（次，次）；憩室深度（连续变量）、残余肌层厚度（连续变量），结果显示，剖宫产次数、憩室深度是疗效相关危险因素，残余肌层厚度是疗效相关保护因素（）。（）剖宫产次数 憩室深度 残余肌层厚度。见表。表疗效的 回归分析 影响因素回归系数标准误 值值 值 剖宫产次数 憩室深度 残余肌层厚度 各影响因素及 回归方程预测疗效的 曲线绘制 曲线显示，与单独的各相关因素比较，回归方程预测疗效的 最大，见表，图。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期表各影响因素及 回归方程预测疗效的 分析结果 指标 值敏感度（）特异度（）值剖宫产次数 次 憩室深度 残余肌层厚度 联合 图各影响因素及 回归方程预测疗效的 曲线 讨论随着“二胎”开放及“三胎”生育鼓励政策实施，剖宫产率逐渐增加，术后子宫憩室发生率亦随之升高，根据文献，其发生率介于 ，由子宫憩室介导的异常症状逐渐受到人们关注。目前对伴有经期明显延长、阴道不规则出血等症状患者，在结合患者生育要求、意愿等前提下，主张给予外科手术治疗，以促进憩室恢复，改善症状。本研究结果显示，全组患者均顺利实施手术，未发生相关并发症，患者术后憩室消失，剩余未消失者术后憩室均较术前明显缩小，且 患者行经期从 缩短至，患者行经期从 缩短至，患者行经期从 缩短至，提示所有患者行经期均不同程度缩短，可见宫腔镜手术治疗子宫憩室在促进憩室消失、改善行经期方面具有有效性。陈校丹等 研究显示，宫腔镜手术治疗子宫憩室安全有效，本研究观点与之相似。夏伟兰等 报道，宫腔镜手术治疗子宫憩室有效率为，本研究憩室消失率与之相比降低，可能与所纳入患者数量、病情等有关，但均说明宫腔镜手术是一种有效方法。宫腔镜手术通过电切憩室及其周围多余组织，可减少经血在憩室内积聚，使憩室死腔去除、变为平坦，从而促进憩室消失，实现有效引流 。与现阶段常用的宫腹腔镜联合手术相比，宫腔镜电切术优势是操作简单、创伤更小、术后恢复更快 。但手术过程中，应注意仔细观察、操作，避免子宫穿孔等并发症发生。虽然大部分患者术后憩室消失，但仍有 患者宫腔镜术后憩室未消失，说明不同患者采用相同的宫腔镜手术治疗后疗效存在异质性，而现阶段尚不清楚其原因，故有必要对此进行探讨。本研究首次对比宫腔镜术后憩室消失与未消失患者临床资料，结果显示，未消失组剖宫产次数多于消失组，憩室深度高于消失组，残余肌层厚度低于消失组，提示以上因素可能与宫腔镜手术疗效有关。后续的多因素分析也证实，剖宫产次数、憩室深度是疗效相关危险因素，残余肌层厚度是疗效相关保护因素。与仅有次剖宫产史患者相比，剖宫产次数次患者原切口瘢痕组织增多，正常组织减少，使瘢痕位置血液循环障碍明显，影响术后切口愈合，加之剖宫产次数较多患者，瘢痕部位纤维化、增生明显，修复难度增大，所以会影响术后效果 。宫腔镜电切术治疗子宫憩室的原理是通过切除多余组织、皮瓣促进憩室缩小、消失，术前若患者憩室较深，即使术中切除憩室下壁，亦无法获得满意效果，故对此类患者建议联合腹腔镜手术，虽然增大了创伤，但能彻底去除病灶，增加患者受益 。有观点指出，憩室部位残余肌层厚度，术后预后不良风险较高。本研究经 分析发现，残余肌层厚度判断术后病情转归的 值为，与以上学者报道的 稍高，可进一步严格筛选适合宫腔镜手术人群，保证手术治疗效果。可见术前通过评估子宫憩室患者剖宫产次数、憩室深度、残余肌层厚度，可为临床选取手术方式提供参考，若患者以上剖宫产次数仅有次，憩室深度尚可，经预判通过宫颈电切术能实现有效引流，残余肌层厚度满意，可选取单纯宫腔镜电切术，否则建议行宫腹腔镜联合手术，以最大程度保证治疗效果，又避免过度治疗，减轻患者经济负担，最大化患者受益。基于以上各相关影响因素，本研究还构建了 回归方程，并分析了其预测宫腔镜术后憩室消失的价值，结果表明，所构建的 回归方程预测疗效的 大于单独的剖宫产次数、憩室深度、残余肌层厚度，预测敏感度为 ，特异度河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期为 ，亦高于各相关影响因素，表明所构建的 回归方程对疗效预测价值最高，可作为预测宫腔镜术后疗效的一个方案，为临床手术方式抉择提供客观、量化依据。与单一各相关影响因素比较，所构建的 回归方程涵盖了影响疗效的多个原因，机制覆盖更为全面，所以预测价值增高。值得注意的是，本研究样本量受时间、经济限制仅有 例，可能会造成一定数据统计分析偏倚，这也是本研究局限之处，下一步仍需增加子宫憩室患者数量，进行进一步的观察分析。综上所述，宫腔镜治疗子宫憩室能促进憩室消失，改善患者临床症状，其术后疗效受患者剖宫产次数、憩室深度、残余肌层厚度影响，术前评估以上三因素，可为临床手术方式抉择提供客观量化参考，既能最大程度保证治疗效果，又避免过度治疗。参考文献 ，（）：，（）：，（），（）：，（）：，：，（）：，（）：宁静，李艳，杨洋 剖宫产子宫瘢痕憩室两种自然腔道手术的疗效比较武警医学，（）：，李明全，娄晓宇，王冲 评估宫腔镜手术和宫腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室患者的效果 中国 和 杂志，（）：中华医学会计划生育学分会剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识中华妇产科杂志，（）：，（）：，（）：陈校丹，金小英 例宫腔镜下子宫切口憩室开渠术的疗效分析浙江医学，（）：，夏伟兰，刘冰，王伶俐，等种手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的临床疗效对比及评价中国计划生育和妇产科，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：李兰，余洁，杜世华，等宫腹腔镜联合炔雌醇环丙孕酮治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床疗效安徽医学，（）：李琳，王金娟 两种不同缝合方式修补剖宫产切口憩室的疗效分析 中华医学杂志，（）：，：，（）：（本文编辑：刘斯静）夏勤俭等宫腔镜治疗子宫憩室疗效及其影响因素的 回归分析