基于CIMO模型的紧密型县...革分析——以安徽省S县为例_吕邦亮.pdf

第 卷第期 年月福建医科大学学报（社会科学版）（），基于 模型的紧密型县域医共体改革分析 以安徽省县为例吕邦亮，彭婧，王淑敏，宋天煜，马荣菲（安徽医科大学 卫生管理学院，安徽 合肥 ）摘要：以安徽省县紧密型县域医共体的建设为例，利用 模型分析建设的政策背景、改革措施、干预机制和取得的成果。县通过实行医保基金总额预付、健全人才管理、推动资源下沉、整合信息平台、畅通双向转诊以及推动医防融合等措施，形成了政府主导的工作推进机制、医保基金总额预付制为核心的利益共享机制和提升医疗服务能力为导向的绩效考核机制，但是也存在不完善的利益分配方式，缺乏强有力的监督与管理。最后，提出要强化政府办医责任，多部门合作，共同推进改革；医共体内“两包”（医保基金和公卫基金打包支付给医共体）和“结余留用”机制要稳定并长期坚持；强化医共体的监督考核，加强管理。关键词：县域医共体；模型；基层医疗服务能力中图分类号：文献标志码：文章编号：（）收稿日期：资助项目：国家自然科学基金（）作者简介：吕邦亮，男，安徽医科大学社会医学与卫生事业管理专业 级硕士研究生。研究方向：卫生政策与医疗保险。通信作者：彭婧，：年国家卫健委发布的 关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知 和 年国务院发布的 关于印发深化医药卫生体制改革 年重点工作任务的通知 都指出要进一步推进紧密型医共体建设，提高基层医疗服务水平，优化基层医疗资源配置。县域医共体、医联体建设一直以来都是基层深化医药卫生体制改革的重要部分，紧密型县域医共体也是改革重点突破之处。但由于紧密型医共体的建设涉及成员单位的管理机制的改变、内部医疗资源的重组、利益分配制度的调整，各地在推行过程中存在着一定的桎梏，如相关支持政策不完善、管 理 体 制 不 齐 全、责 任 和 义 务 不 明 确 等 问题。本研究以 模型为基本理论框架，分析紧密型医共体建设的政策环境、干预措施和机制，并针对紧密型县域医共体建设过程中存在的不足，提出合理的对策和建议。模型是由 等学者在 年提出的，主要从政策实施的背景（）、干预措施（）、机制（）、结果（）个方面对公共政策或项目进行评价和评估（图）。与其他模型不同的是，模型更加强调结果不仅仅是由干预措施所决定的，而是由背景和干预措施共同决定的，更加强调结果产生的综合性。模型已经广泛应用于国外的卫生项目评价和公共政策分析，但国内医疗政策方面少有涉及。模型更加契合紧密型县域医共体建设的分析需要，有利于深入剖析紧密型县域医共体的改革背景、政策干预措施、关键机制和结果。图 框架第期吕邦亮，等：基于 模型的紧密型县域医共体改革分析 以安徽省县为例一、资料与方法（一）资料来源本研究资料来源于世界银行贷款促进中国医改项目安徽省第三方终末评估座谈会 安徽省县紧密型县域医共体建设情况汇报材料 和县医疗服务信息公开数据。通过个人访谈和座谈会的方式，了解县县域医共体实施的背景、运行机制、具体措施和取得的效果和问题。访谈对象包括当地卫健委负责人（人）、县医院院长、所乡镇卫生院院长、医务人员（人）和访谈村医（人）。座谈对象包括当地卫健部门的领导、所医共体牵头医院的院长、部分乡镇卫生院院长、财政局和人社局的相关领导等。（二）研究方法采用文献研究法和单案例研究方法，查阅相关文献，搜集相关资料，以安徽省县为分析对象，了解紧密型医共体建设的环境和条件，分析县紧密型医共体建设的做法以及产生的效果等。在具体分析框架方面，采用 框架分析法，从个维度对县紧密型医共体建设的背景、具体措施、干预机制和结果进行分析。二、结果（一）改革背景（）政策背景。安徽省于 年出台的 关于开展县域医共体试点的意见 标志着安徽省正式开展县域医共体试点工作。年原国家卫生计生委颁布了 关于开展医疗联合体试点工作的指导意见，指出医共体是在农村地区开展医疗联合体的主要形式。年出台的 安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见 指出，将在全省 个县（市）开展紧密型县域医共体建设，按照“两包三单六贯通”的建设路径，从资金打包、清单管理、服务群众个方面，落实紧密型县域医共体建设。县的基本情况。县位于安徽省北部，全县共有医疗机构 家，卫生技术人员 人，每千人口床位数 张，医疗卫生资源较为丰富。但县域医疗发展也存在个方面的短板：一是资源布局不均衡，服务效率低下。县域南北跨度大，县城坐落在最北端，医疗资源主要聚集在县城周边。县乡村三级医疗机构之间缺乏分工协作机制，在为辖区居民提供健康管理、医疗服务方面缺少有效的一体化安排。二是服务能力不强，学科建设存在短板。基层服务能力薄弱，服务供给远不能满足居民需求。三是基层活力不足，管理机制不完善。基层医疗机构缺少有效的绩效激励机制，导致基层医疗机构的内生服务动力不足，运行效率低下。作为安徽省第二批县域医共体的试点县，年县的县医院和县中医院与县内 家乡镇卫生院分别组建了个医共体。年县县委、县政府联合下发 县紧密型县域医共体建设实施方案，在原有基础上开始紧密型医共体建设。（二）改革措施（）出台相关政策文件。医共体成立初期，县成立了县域医共体试点工作小组，并紧紧围绕着紧密型医共体建设过程中的职责分工、财政投入、一体化建 设等 重 点 领 域 制定并出台 多 项 相 关 文 件（表）。这些政策为县县域医共体的建设奠定了政策基础。表县紧密型医共体主要文件年份颁布部门文件名称主要内容 县人民政府县紧密型县域医共体建设实施方案规定医共体建设目标、内容、步骤、运行和管理机制以及监管机制和保障措施。县医改办县紧密型县域医共体综合绩效考核实施方案（试行）规范紧密型县域医共体建设，明确医共体内部绩效考核方式，医共体医保基金结余分配方式和超支分担办法。县卫健委、医保局、财政局县县域医共体城乡居民医保基金按人头总额包干及支付办法增强县域医疗服务能力，实行医共体内部城乡居民医保基金按人头总额预算包干支付。县医院县医院紧密型县域医疗服务共同体章程（版）明确县医院紧密型医共体党的建设、管理机构成员、职责分工、医共体成员的权利和义务。县卫健委、人社局县医共体乡镇卫生院人员管理办法明确医共体内乡镇卫生院人员的管理办法。福建医科大学学报（社会科学版）年 实行医保基金总额预付制的医保支付方式。医保基金作为医共体改革的指挥棒，也是决定医共体建设和改革成败的关键因素。县实行医保基金“总额预算、结余留用、合理超支分担”政策，在扣除基金风险金和大病保险基金之后，将不少于 的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用，预拨资金由牵头医院管理。年终，医保局、卫健委和财政局对医保基金进行结算，结余部分由牵头医院、乡镇卫生院和村卫生室按照的比例进行分配，超出部分则由医共体各成员单位合理分担。创 新 人 才 管 理 使 用 模 式，推 动 资 源 下 沉。县在医共体的人才使用和管理方面，实行“请进来”“送出去”和“沉下去”相结合的模式。利用县域内部的医师培训统筹资金聘请院外专家进行手术、会诊和带教，并按计划将专业技术人员送到上级医院进修学习，提高医务人员的业务能力，提升医共体内医疗机构的诊疗水平。针对基层医疗机构技术力量薄弱、专业人才短缺等问题，医共体牵头医院定期派出部分技术骨干、专科医生前往乡镇卫生院驻点帮扶，开展技术指导。为鼓励医务人员下沉，提升基层医疗服务能力，医共体将职工的晋升与基层医疗服务时间挂钩，并利用“编制周转池”“县招乡用”和“乡聘村用”制度以及农村订单定向医学生培养政策等方式，加强基层医疗卫生人才建设。多措并举畅通县域双向转诊。县制定了县紧密型县域医共体参保病人转诊管理办法，明确县内双向转诊机制，落实分级诊疗制度。主要包括：医共体为基层医疗机构设置了 种疾病目录，对于目录内的疾病，可通过转诊平台转往分院就诊，非目录内疾病经分院审核后可直接转往县医院就诊；对于县医院无法诊治的疾病，经过所在科室主任的同意后可向县外转诊；县级医院对于病情稳定、符合下转条件的患者及时向下转诊，并且跟踪指导患者后续的治疗和康复；为保证转诊渠道的畅通，县级医院为上转的患者提供绿色通道，并且在专家号源、住院床位以及检查检验等方面提供优先服务。整合县域信息平台，实现诊疗信息互通共享。基层医疗信息化是实现县乡村三级医疗信息互通共享的基础，也是制约医共体发展的重要因素。县在全县的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务站安装“智医助理”系统，为基层医生的日常诊疗提供帮助和指导。并利用世行贷款资金搭建县域全民健康信息服务平台，将影像中心、心电中心、病理中心、检验中心、转诊平台和“智医助理”等平台联通。此举实现了医共体内部检查检验、会诊、消毒、药品供应的统一，县乡村三级医疗信息互联互认，缩小医共体内各级医院间信息水平的差异，增强各级医院间检验结果认可程度，进而杜绝患者不必要的重复检查项目。推进医防融合，提升疾病预防控制能力。医共体内部不断推动医防融合，并制定县公共卫生专业机 构融 入 紧 密 型 县域医共体 建 设 的 实 施 方案。县将县疾控中心、县妇幼中心以及县卫生监督局融入紧密型医共体建设，在医共体管理委员会办公室下成立“基本公共卫生管理中心”，牵头医院内部也成立相应的公共卫生管理中心，协同做好医防融合工作。县于 年开始试点门诊慢性病按人头付费，即城乡居民常见慢性病医保支付费用由乡镇卫生院按人头包干使用，结余留用，合理超支分担，结余的资金按照县、乡（镇）、村的比例进行分配。同时，鼓励专业公共卫生医师和县级临床医师参与“”家庭医生签约服务，实行“医疗处方健康处方”的双处方制度，结合相关的医保政策加强临床干预服务。此外，县还利用县域居民电子健康档案收集居民的临床诊疗和公共卫生数据，通过全民健康平台进行智能分析，实现对重点人群健康管理情况的智能提醒，从而提高对重点人群干预的精准度。（三）干预机制（）县域医共体建设过程中形成的机制主要体现在以下个方面（图）。政府重视，多部门合作形成工作推进机制。改革伊始，县成立了医共体改革试点领导小组，由分管医疗的副县长担任组长，各级相关单位和医疗机构负责人共同参与。领导小组围绕着医共体建设的一系列关键性问题，出台具体的实施方案和意见。此外，县卫生行政部门与财政局、编办等部门保持良好的合作关系，建立职责明确的组织结构及联动的运行机制，在制定相关政策时，及时协商沟通。在实际建设过程中，领导小组充分放权给医共体，并将编制周转池的使用、人才的招聘、调配等各项人事权以及预算管理、支出审核、支出拨付、收入管理、绩效考核等财务管理权交给牵头医院，增加第期吕邦亮，等：基于 模型的紧密型县域医共体改革分析 以安徽省县为例了医共体在建设和实施过程中的灵活性。实行医保基金总额预算，建立利益共享机制。县在医共体建设初期实行医保基金总额预付制，降低医保经费支出，实现了包干经费结余留用。随着医共体建设的推进，县开始探索基本公共卫生经费包干和常见慢性病门诊按人头总额包干。医保部门将医保资金打包预付给医共体，年底结算时结余则由成员单位共享，超支部分由各单位合理分担。其中，医保基金结余按照的比例、慢性病门诊医保基金结余按照的比例在县、乡（镇）、村三级医疗机构之间进行分配。此外，专业公共卫生机构也可以参与医共体包干结余资金分配，份额从所在牵头医院的包干结余资金总量中支出。这种利益共享机制使得医共体内各成员单位成为一个利益共同体，激励医共体内部各级医疗机构主动优化服务，提升医疗服务质量，强化基层医疗服务能力，构建合理的诊疗体系，提高医保资金使用率。绩效考核机制推动医共体各单位均衡发展。根据县、乡（镇）、村三级医疗机构的各自功能定位，设置不同的考核方式。其中牵头医院由医共体管理委员会办公室进行考核，乡镇卫生院在医共体管理办公室指导下由牵头医院进行考核，村卫生室则由相应的上级卫生院按照季度进行考核。医共体内部明确考核结果应用，牵头医院考核结果与包干结余经费、院长年薪档次、绩效总量核定挂钩；乡镇卫生院考核结果与包干结余经费分配、绩效总量核定、收支结余分配总量挂钩；村卫生室考核结果与包干结余经费、各项财政补助经费分配挂钩。此举既能促进医共体各成员单位以及医务人员主动提升技能水平，达到提升医共体整体服务水平