基于VSP的病史采集思维训...在问诊技能教学中的应用研究_李翔.pdf

第 卷第期 年月中国医学教育技术 基金项目：广东省 年度教育科学规划课题（高等教育专项）（）；年度广东省本科高校教学质量与教学改革工程项目（粤教高函 ）收稿日期：作者简介：李翔（），男，广州人，助理实验师，硕士，研究方向为实验室管理与教学改革。通信作者：陈晓云（），女，广州人，高级实验师，本科，研究方向为教学研究与教学改革。电话：；：基于 的病史采集思维训练系统在问诊技能教学中的应用研究李翔，陈晓云，张慧群，黎炜力广州医科大学：临床技能实验中心，广州 ；教务处，广州 【摘要】目的探讨基于虚拟标准化病人（）的病史采集思维训练系统在问诊技能教学中的应用效果。方法选取 年月 年月在广州市某医学高校学习的 级和 级本科临床医学专业学生作为研究对象。其中，级学生为试验组（），级学生为对照组（）。在问诊技能教学中对照组采用传统教学法，试验组采用基于 的病史采集思维训练系统教学模式。比较两组学生毕业综合考试中问诊部分成绩，评价两种教学模式的教学效果。结果两组学生在毕业综合考试问诊中，试验组学生外科学成绩为（）分、妇产科学（）分、儿科学（）分，均高于对照组 分别为（）分、（）分、（）分，差异均具有统计学意义（）；试验组总体成绩为（）分，也高于对照组的（）分，差异具有统计学意义（）。问卷调查结果显示，的试验组学生对该系统的使用表示满意，认为该系统有助于其掌握病史采集技能（），提高沟通交流能力（）、自主学习能力（）、学以致用能力（）和医学人文素养（），突破传统教学时间和空间的限制，弥补传统教学模式的不足。结论在问诊技能教学中采用基于 的病史采集思维训练系统教学模式能够显著提高医学生的问诊能力，改善教学质量。【关键词】；病史采集；问诊技能；思维训练；教学；改革【中图分类号】；【文献标志码】【文章编号】（）【】，：.，；.，【】，第 卷第期李翔等基于 的病史采集思维训练系统在问诊技能教学中的应用研究 ，（），（）（），（），（）（），（）（），（），（），（）（），（），（）（），【】；问诊是指医师有目的地通过对患者或陪诊者等相关人员进行系统询问，以获取患者病情资料，经过综合分析从而作出临床判断的一种诊察方法，是医师采集病史信息作出诊断的重要手段。诊断疾病的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料，完整且准确的问诊资料是医师作出正确诊断、治疗疾病的前提，决定医师对患者所要采用的诊疗方案，因此问诊是每个临床医师必备的基本技能之一。对医学生问诊技能的培养尤为重要，但问诊技能的掌握需要长时间的实践与经验积累，对于初学者来说，由于受教学资源与课时的限制，以及临床病例资源、医患关系等的特殊性，传统的课堂示教和临床见习无法满足医学生问诊技能的学习需求。近年来，各大医学院校积极探索开展以问题为导向的教学（，）、角色扮演、标准化病人（，）应用、问诊与现代软件技术相结合的实训教学模式来强化医学生的问诊技能，。该研究探讨基于虚拟标准化病人（，）的综合思维训练系统在问诊教学中的应用效果，观察该方法能否促进学生对病史采集及医患沟通能力的提升。研究对象与方法 研究对象选取 年月 年月在广州市某医学高校学习的 级和 级本科临床医学专业学生作为研究对象。研究方法将 级本科临床医学专业学生作为试验组，级本科临床医学专业学生作为对照组；问诊技能教学安排在第五学期，按照统一大纲进行教学，教学时长均为 个学时。对照组采用传统问诊技能教学方法，即在教师进行课堂讲授问诊技能的内容和方法后，学生两两一组再进行自主练习。试验组采用基于 的综合思维训练系统进行问诊技能教学，具体方法如下：病种选择及 脚本编写根据教学大纲要求，选择临床内科学、外科学、妇产科学、儿科学等各专科常见典型病例为问诊内容，由具有中级职称以上且具有多年教学经验的临床带教教师编写 问诊脚本。脚本以描述疾病症状为主，包括主要症状的特点、发展与演变、伴随症状及检查结果等。脚本的终稿由临床技能实验中心教研室各专业副主任团队集体讨论修订，患者的病史及门诊资料符合临床实际，确保真实、可信。基于虚拟标准化病人的病史采集思维训练系统平台的构建该平台程序由该医学高校和上海梦之路数字科技有限公司合作开发。程序工程师将编写好的 脚本导入系统平台创建病例，再通过计算机软件技术的开发，生成虚拟 的临床情景和语音语义反馈数据库，由真人扮演患者拍摄病例封面，从而构建案例，力求案例的真实性，最终达到非常直观的教学目的。学生通过微信扫描二维码或在微信小程序上手动搜索“临床病史采集思维训练教学系统”登录训练平台，输入学号和姓名绑定账号后即可进入平台选择案例进行练习。考核和评估方法问诊能力测评：根据课程教学要求，以问诊技能为主要授课内容。所有学生均参加毕业综合考试，中国医学教育技术第 卷第期问诊部分成绩采用百分制，各年级毕业综合考试题目均来源于同一题库，试题难度均等，问诊考核包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学四大专科内容，每位学生考其中两项，由系统抽签随机分配。通过对两组学生毕业综合考试中问诊部分成绩进行统计分析，比较试验组与对照组之间得分的差异。评估方法：教学结束后采用匿名问卷调查，了解学生对该教学系统使用的满意度。内容包括：通过该小程序的学习是否掌握了病史采集技能，是否提高了沟通交流能力、自主学习能力、临床思维能力、学以致用能力和医学人文素养；是否有效突破传统教学时间和空间的限制，弥补传统教学模式的不足以及对该系统使用的整体满意度等。统计分析方法采用 软件对数据进行统计学分析。计量资料采用（）表示，组间比较采用检验；计数资料以（）表示，组间比较采用检验。以 为差异具有统计学意义。结果研究对象的一般资料研究对象中试验组学生共 名，平均年龄（）岁，男性 名（），女性 名（）；对照组学生共 名，平均年龄（）岁，男性 名（），女性 名（）。两组学生前期所学课程一致，年龄、性别、人数差异均无统计学意义（）。两组学生毕业综合考试各专科问诊部分成绩比较四大专科问诊考核共分为两站：分别为内科学和儿科学、外科学和妇产科学，学生每一站考其中一项，由考核系统随机分配，故每组四大专科考核人数不完全相同。考核成绩显示，除内科学部分两组成绩相差不大，差异无统计学意义外，外科学、妇产科学、儿科学专科问诊考核中试验组学生成绩 分别为（）分、（）分、（）分 均高于对照组 分别为（）分、（）分、（）分，且差异均具有统计学意义（如表所示）。总体两组学生毕业综合考试问诊成绩比较总体问诊成绩结果显示，试验组成绩（）分，高于对照组的（）分，差异具有统计学意义（如表所示）。表两组学生毕业综合考试各专科问诊部分成绩比较组别内科学例数得分（）外科学例数得分（）妇产科学例数得分（）儿科学例数得分（）试验组 （）（）（）（）对照组 （）（）（）（）表总体两组学生毕业综合考试问诊成绩比较组别例数最高分最低分平均分（）试验组 （）对照组 （）教学评价问卷调查结果问卷调查结果显示，的学生通过该系统的学习掌握了病史采集技能，的学生认为通过该系统的学习可以提高沟通交流能力、自主学习能力、临床思维能力、学以致用能力和医学人文素养，超过 的学生认为该系统能突破传统教学时间和空间的限制、弥补传统教学模式的不足，总体满意度为 （如表所示）。表教学评价调查结果分布（）项目是否掌握病史采集技能 （）（）提高沟通交流能力 （）（）提高自主学习能力 （）（）提高临床思维能力 （）（）提高学以致用能力 （）（）提高医学人文素养 （）（）突破传统教学时间和空间的限制 （）（）弥补传统教学模式的不足 （）（）对该系统的使用满意 （）（）第 卷第期李翔等基于 的病史采集思维训练系统在问诊技能教学中的应用研究讨论问诊是临床诊疗的首要环节，是医疗诊断的重要组成部分，其内容范围广，涉及患者的一般情况、主诉、现病史（包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等）、既往史、个人史、婚姻史、月经史与生育史、家族史等。通过问诊所获取的病史资料对医护人员了解疾病的发生发展、诊治经过以及作出初步诊断具有重要的意义，也为随后对患者进行体格检查和安排辅助诊断检查提供了重要的基本资料。在实际临床工作中，问诊是医护人员了解患者病情、诊治疾病的重要方法，某些简单疾病（如感冒、支气管炎等）的诊断仅通过问诊即可基本确定；若忽视问诊，所获取的病史资料残缺不全，病情了解不够全面准确，往往会造成漏诊或误诊，。同时，问诊还是医患沟通、建立和谐医患关系的重要时机，正确的问诊方法和良好的问诊技巧对于取得患者信任、提高医疗效果也十分重要。新的现代医学模式 “生物心理社会”医学模式提出了以患者为中心，从整体性出发去认识、治疗患者，在临床工作中，需要将医学的科学精神和人文精神相统一，将心理和情感融入疾病诊治过程当中，加强医患之间认知和情感交流，要求医师不仅具有医学自然科学方面的知识，还要有较高的人文、社会等科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者。因此，作为一名医师，必须具有良好的交流与沟通技能。问诊是医师必须熟练掌握的基本功，传统的问诊教学模式主要表现为单向灌输，侧重于教师对知识的传授，以课堂讲授为主。教师在有限的学时中较快地教授大量理论知识，方法单一，教学过程单调乏味，缺乏创新性，学生处于消极被动状态，缺乏学习兴趣和积极性，无法真正掌握问诊技能；同时，由于内容繁杂，大部分学生未能熟练掌握理论知识和问诊技巧，对如何进行医患沟通的认识和训练不足，对问诊内容不熟悉，不能围绕主要症状进行详细、深入的问诊，问诊过程生硬不连续，在问诊时往往会出现思路混乱、问而不全或全而不实、诱导性或连续性提问、使用医学术语等情况，或在面对患者时存在胆怯心理，表现过于紧张导致语言表达不到位或者遗漏重要的问诊内容等，同时，由于缺乏与患者沟通交流的技巧，会让患者产生不信任感，。有研究 显示：在问诊教学中有 的学生出现问诊内容缺乏完整性、遗漏内容的问题；超过 的学生出现次以上问诊次序混乱，有重复询问的超过；几乎全部学生的问诊进程都不流畅、断断续续；同时，由于临床专业知识匮乏，分别有 和 的学生缺乏引证核实和归纳小结。杨虹等 的调查研究也发现学生在问诊时主要存在问诊内容缺乏完整性、问诊次序混乱或重复询问、问诊过程不流畅等问题。因此，在“临床技能学”问诊教学中除了理论知识的讲授外，还应注重学生实际操作技能的训练。目前，医学生对于问诊技能的训练主要在课堂上学生间相互练习以及在医院实习期间询问患者病史；但有限的课堂练习时间以及患者维权意识增强、医患关系紧张等因素的影响导致缺乏足够的临床训练机会，无法满足让所有学生能够真正熟练掌握问诊技巧 。如何提高问诊教学的效果、加强学生的临床问诊实践技能，是教学改革的重要课题。问诊技能水平直接影响学生日后实际临床工作中的诊疗水平。掌握问诊技能不但需要扎实的理论知识，还需要反复的实训练习。因此，加强问诊实训教学是提高问诊能力的重要手段。临床实践是问诊实训最理想的方法，但由于日益紧张的医疗环境和医学伦理等问题，临床实习初期的学生面对真实患者，缺乏问诊的技巧和自信心，很难完全在真实的临床场景中进行训练，而且有限的医疗资源也不能为学生提供反复自主练习的机会。近年来，各大医学院校积极开展教学改革，探索能有效提高学生问诊技能的教学方式，如使用标准化病人、情景模拟、角色扮演以及小组讨论等 。使用标准化病人虽然能够提高问诊技能的学习效果，但其也存在一定的局限性，如只能模仿部分典型的病例，不能反映临床实际病例的复杂性和多样性；使用标准化病人的成本较高，需要投入大量的人力、物力和财力进行选拔、培训，经考核合格后方能上岗，且目前标准化病人还存在着培训经验不丰富、运营和管理模式不成熟以及素质良莠不齐、流动性大等问题，经过培训并通过考核的标准化病人数量较少，一般多应用于考试，在平时的学习训练中难以广泛应用 。为解决上述问题，该研究采用现代软件开发技术构建基于虚拟标准化病人的病史采集思维训练系统平台，采用情景模拟的形式进行智能语音交流学习。所选案例结合临床实际，病史资料真实可信，能中国医学教育技术第 卷第期够反映临床