基于ADDIE模型的临床技...师规范化培训中的应用与思考_梁玉莹.pdf

，（）：，：，（）：，（）：孙姗姗，黄奔，祁良，等第三代双源 虚拟去钙成像对膝关节创伤性骨髓水肿的诊断价值 临床放射学杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：沈瑞，赵旻月，曹国平，等 双能量 虚拟去钙化成像诊断下肢关节外伤性骨髓水肿 放射学实践，（）：（收稿日期：）基金项目：广东省肿瘤防治筛查及科普宣教公益项目（）通讯作者文章编号：（）基于 模型的临床技能学课程在住院医师规范化培训中的应用与思考梁玉莹，刘锦全，李志成，齐斌，李铭仪，王梦瑶，陈冬平（广州医科大学附属肿瘤医院临床技能中心；放疗科；教学管理科，广东 广州 ）我国高度重视医学教育质量，明确提出“夯实住院医师医学理论基础，强化临床思维、临床实践能力培养”的要求。临床技能是医师在临床解决患者问题的技术与能力，包括：病史采集与书写、体格检查、诊断、指定治疗计划、临床程序性操作、语言表达、临床思维能力和专业态度。但真实医疗服务的复杂性和多变性，导致传统的教学方法缺乏系统化、策略性，难以适应新时期医学教育“同质化”要求。因此，有必要探索科学、创新和系统的临床技能培训课程模式。模 式 是 一 个 由 分 析（）、设 计（）、开发（）、实施（）以及评价（）等五个核心环节构成的持续、螺旋上升的教育策略模型。自 年，该模型被引入我国医学院校的校本课堂和护理继续教育培训领域后得到较好的验证。为探讨 模式对住院医师临床技能培训的作用，广州医科大学附属肿瘤医院于 年整合院内模拟医学资源，构建了新的 临床公共技能学 课程（下称：课程），并取得一定成效，现报道如下。对象与方法 研究对象选取 年月至 年月在项目承托单中国实验诊断学 年月第 卷第期位进行住院医师规范培训第一学年的培训医师（下称：学员）为观察对象。本研究为课程改革及课程质量项目，经承托单位伦理委员会审核后认定为伦理豁免项目。方法 对照组采用传统的“讲授练习考核”模式构建课程。教材选取 年国家临床执业医师及助理医师资格考试实践技能应试指南。对照 住院医师规范化培训内容与标准（试行）针对第一学年住院医师培训要求，遴选出 项临床实践技能作为 临床公共技能学 期末考试项目。教学实施按照“练习考核”模式全学年滚动，即：授课教师根据教材，对学习内容进行讲解、示范；学员随后分组在模型上自主练习，教师随堂点评。学年末，教学管理科统一安排对授课内容进行考核评价。实验组基于 模型的策略原则，课程构建重点围绕：谁学、学什么、如何学、如何判断学习成效等方面，构建课程。分析（）分析阶段目的在于了解学员对临床技能培训的需求，分析课程教学目标和教学内容。研究组通过问卷和焦点小组访谈对学员学习需求进行调研。问卷围绕“既往技能学习情况”、“技能实践情况”、“既往课程学习效果及满意度”、“个人对技能培训课程的预期和建议”和“个人学习需求”等维度进行调研。结果提示：学员普遍希望技能培训能提高操作实践占比量，采取更贴近临床真实的情景教学，增加对实际操作心理压力模拟训练，以及更明确个人学习成效等四方面需求。因此课程教学定位为：通识基础教育激活临床技能与医疗实际情景的链接。教学目标除聚焦操作的规范性和准确性，还强调对学员临床思维决策的全方位培养。设计（）设计阶段是将制定好教学目标，结合学习者需求对教学内容、教学方法和实施形式转化为程序性的操作教学步骤。教学内容对照 住院医师规范化培训内容与标准（试行），选取 年国家临床执业医师及助理医师资格考试实践技能应试指南 项基础临床技能作为教学内容。在教学组织形式方面，为增加和保证学员实践练习时间，新课程采用翻转课堂的设计理念：将教师对基础知识和演示的部分前置到课前预习，课堂以学习小组的模拟操作练习为主。为解决反馈不足问题，新课程采用系统性评价方法帮助学员了解个人学习进度，助力学员养成自我反思和终身学习思维。开发（）开发阶段是根据前两个阶段的结论，编制相应的教案、课件、评价工具。新课程要求授课教师按案例教学方法原则，重新编写教案、授课幻灯片等，通过真实的临床案例衔接基础知识和临床实际。为更好衔接课前预习和课堂学习，新课程开发了学习清单。授课教师根据教学内容，列出课堂教学目标、教学要点和思考题。思考题答案改编为操作情景，在实验课的技能操作评价环节反馈给学员。另外，为提高教学能力，教研组对授课教师开展针对性的培训：对形成性评价工具的使用，以及提问有效性和点评有效性等。在学期初、学期中和结课前召开教研会议，教研组对课程期间发现的问题做进一步培训。实施（）新课表在学期初挂网公布。为方便学员安排临床工作，教学内容以每周一个主题进行安排。每周一发放教学理论讲解材料及学习清单，每周二、四为技能实践课。实践课采用学员自主预约，以单人或小组形式进行操作。学员按照预约时间到技能中心报到，并按照签到顺序入场。实验课开始，教师首先通过学习清单引导学员对基础知识进行回顾。随后，学员按每组人进行模拟操作。教师使用形成性评价量表对学员操作进行观察，现场点评和以提问方式引导学员建立临床思维。每周教研组通过调查问卷、个体访谈等形式，收集学员对课程实施反馈，及时调整教学活动安排。评价（）为全面评价学员临床技能，课程采用形成性评价。基于现场观察的叙事性点评有助于为学习者提供相关的学习成果信息，进而激发自我反思和学习成效。新课程要求教师使用迷你临床演练（）和直接观察操作技能（）等形成性评价工具，在每节课对学员进行课堂反馈。期末考试则运用客观结构化临床技能考试（）方式，沿用对照组的 项技能考试项目作为实验组总结性评价项目。研究评价指标本研究评价指标包括：课程出勤率、项程序性操作考核成绩、问卷调查以及当年住院医师规范化培训技能考核通过率。项程序性操作项目为：胸部体格检查、心肺听诊、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺、腰椎穿刺术、尿管置入术、吸氧术、吸痰术、胃管置入术、外科洗手、消毒、铺巾、穿脱隔离衣、清创、缝合、换药和拆线。数据分析所有数据导入 软件进行数据分析。，对数据进行正态性分布检验后，正态分布的计量资料以均数标准差描述，进行检验或卡方检验。严重偏态计量资料和等级资料采用中位数（四分位数）及构成比描述，进行 秩和检验。中位 数差值及 置信 区 间采 用 分析。所有统计分析基于双侧假设检验，为检验水准。结果 一般情况本研究共纳入住院医师规范化培训医师 人。对照组 人，年龄 岁，男 人（）；实验组 人，年龄 岁，男 人（）。两组学员在性别组成、年龄、专业方向、学历构成和既往临床技能培训经验等维度无差异，见表。表研究对象一般情况内容对照组（，）实验组（，）值或值值性别（例，）女（）（）男（）（）年龄（岁，）学历本科生（）（）研究生（）（）专业构成临床专业（）（）医技专业（）（）课程出勤率对照组课程中位出勤率为 ，实验组的中位出勤率 ，组 间 差 异 有 统 计 学 意 义（，.）。总结性评价情况在满分均为 分的 项临床通识技能操作中，对照组学员在骨髓穿刺、尿管置入术、吸氧术、吸痰术、胃管置入术、外科洗手、消毒、铺巾、穿脱隔离衣、清创、缝合、换药和拆线 项操作得分低于实验组学员，组间差异有统计学意义（，；，；，；，；，；，；，；，；，；，；，；，；，）。国家执业医师资格技能考核首次通过率实验组首次通过国家执业医师资格技能考核率为 （），对照组则为 （），组间差异有统计学意义（，）。二分类 回归分析纳入年龄、性别、学历、专业方向以及技能学课程模式等构建多因素二分类 回归方程（见表）。结果发现：技能学课程模式对首次执业医师实践技能考核通过率的影响具有统计学意义（，）。表多因素 回归分析变量组别值值标准误差瓦尔德卡方值自由度值 值 值 置信区间下限上限年龄年龄 性别女男 专业临床组医技组 学历本科硕士及以上 课程模式传统 ：对照组讨论 模型结合翻转课堂利于提高临床技能培训效果临床操作技能是连接理论知识和临床实践的纽带，高质量的临床专业技能培训可奠定临床工作的坚实基础。本研究发现，模型课堂出勤率和学员的执业医师技能考试通过率明显高于对照组学员。在期末考试和执业医师技能考核通过率均较中国实验诊断学 年月第 卷第期前提升，证明新的教学模式能激发学员兴趣，进而提高技能培训质量。原因可能是：传统教学模式的实验课上，教师讲解压缩了学员操作练习时间，无法实现学员技能练习需求；同时由于课时限制，缺少了师生互动反馈等教学环节，学习反馈的缺失进一步降低了学习积极性。而 模型是以学习需求为导向 的 系 统 培 训 策 略 方 法，环 环 反 馈 并 因 应 调整。新课程从课件设计开始就实现临床紧密连接，摆脱了传统模型理论和实际操作相割裂的教法。同时，新课程保障了课堂实践机会。综合而言，新课程从课程设计、开发、实施评价每个环节均对接学员四大学习需求，真正实现以学习者为中心的课程理念。模型结合系统性评价利于提高学习满意度形成性评价有助于学员建立自我学习成效评估的意识。由于不同培训专业、不同来源的规培学员临床实践经验与能力基线不一，因此每位学员学习起点各不相同。本研究提示：大多数学生对自身学习成效认知不清晰，无法对接培训期间的执业结业考试标准，缺乏改进目标与计划。传统教学的“一刀切”模式，令老师未能对每位学员提出个性化点评，可能造成部分学员产生“教学旁观者“的心理，进一步降低了学员学习主动性，进而产生迟到、早退现象。另外，传统课程考试之后缺少针对学习短板的回馈，学员无法对自我预期和实际成果落差进行分析，对改进方向不能进一步明确，进一步影响课程效果。反观新课程中，每次个体反馈后，师生有一定时间交流，教师能明确提出学员操作不足之处，帮助其制定改进计划。在践行因材施教的同时，课程也兼顾传统教学和翻转课堂优点。模型结合形成性评价能激发自主学习当主体角色得到体现时，学习者的学习热情更高涨，更容易激发深度学习。本研究中，模式通过融入学员的意见，并将其具化为课程设计和实施形式，令学员感受到自己是“学习的决策者”。所以，在教学实施过程中，实验组学员出勤率明显高于对照组，基本无迟到早退现象。另外，实验组学员也更积极参与课程建设，主动对优化课程实施方式提出建议和反馈。总之，本研究基于 模型构建临床技能学课程，并在教学设计中引入翻转课堂以及形成性评价等策略。结果发现，新课程提高了教学质量，增强了学员自主学习积极性。但受样本量相对较小，参加单位较为单一等因素所限，可纳入多中心、更大样本量对本模型进行更全面的验证。另外，可从课件制作、师资培训以及后勤保障等方面进行更广维度的研究。参考文献：国务院办公厅国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见中华人民共和国国务院公报，国办发 号 窦云龙，袁宝强，雍曾花，等临床节能培训的现状与思考中国继续医学教育，（）：齐心，刘占兵，李海潮，等 模式在基础外科教学中的应用中华医学教育探索杂志，：康乾，徐述雄，徐燎宇 贵州省住院意识规范化培训中内科临床实践技能考核情况医学与社会，（）：李荣，黄焜，陈金荣 教学理论在重症医学护理教学中的应用研究中华医学教育探索杂志，（）：狄恒丹，陈璐，吕琳，等 基于 模型的系统化培训策略在护理科研能力提升中的应用 护士进修杂志，（）：陈姣，曾芳，诸毅晖，等基于 模型的针灸学共建式生态课堂教学模式研究教育教学论坛，：解征，王霞，刘双喜，等 应用 模式对 医学伦理学教学的评价研究中国医学伦理学，：贺银城 国家临床执业医师资格考试辅导讲义 北京：中国中医药出版社，国家卫生计生委办公厅国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训基地认定标准（试行）和住院医师规范化培训内容与标准（试行）的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报，国卫办科教发 号 ，：，（）：，（）：刘彦梅，陈玉文基于 的案例教学在护理教学中的应用中华医学教育探索杂志，（）：梁玉莹，崔书中，黄东兰，等 课堂观察对临床教师提问有效性的影响 课堂观察模式在临床医学毕业后教育中的应用分析 教育教学论坛，：，：，（）：（收稿日期：），