基于24Model-5Wh...运企业安全文化薄弱环节研究_焦宇.pdf

文章编号:1009-6094(2023)04-1185-09基于 24Model5Why 的航运企业安全文化薄弱环节研究*焦宇，陈曦，李新，高郭平，陈伟炯(上海海事大学海洋科学与工程学院，上海 201306)摘要:安全文化是企业有效地控制事故风险的根源驱动力。在事故致因模型 24Model 的基础上，提出了 24Model 5Why 事故分析方法。选取了 20152019 年中国海域发生的 63 起较大及以上等级的船舶碰撞事故作为对象，开展了航运企业事故致因分析和安全文化的薄弱环节诊断，确定了17 个航运企业安全文化关键要素。结果表明，安全意识、安全促进、问题识别、安全反应性、风险感知等环节在航运企业安全文化中较为薄弱。讨论了领导层、管理层和员工层等对安全文化建设的决定作用，针对于航运企业安全文化薄弱环节提出了改进措施。研究对于航运企业诊断安全文化薄弱环节和进行企业安全文化建设具有借鉴意义。关键词:安全社会工程;安全文化;航运企业;24Model;安全文化因素中图分类号:X928文献标志码:ADOI:10.13637/j issn 1009-6094.2021.1198*收稿日期:2021 11 26作者简介:焦宇，副教授，博士，从事港船事故风险防控理论与方法研究，yujiao shmtu edu cn。基金项目:国家自然科学基金项目(51109127)0引言航运界一直专注于提高船舶及运输系统的可靠性，改善和加强海上交通安全，预防事故发生。国际海事组织(IMO)制定了 40 多项公约和议定书，通过了 700 多项关于海上安全的相关规范和建议1，船舶自动识别系统等新技术的应用也提高了海上安全的技术保障。严格的监督管理及改进的安全技术作为海上运输安全的重要保障，有助于减少航运事故损失2，但仍然无法阻止航运事故发生。据安联保险集团发布的2020 年安全与航运报告3，2019年航运损失超过 100 总吨的事故数到达了近 10 年的最低点，只有 41 起，但航运事故伤亡或事故数量同比增加了 5%，达到了 2 815 起。因此，除了对于监督管理和安全技术的研究外，航运事故预防还应注重挖掘更深层次的事故原因。“安全 文 化”这 一 词 是 由 国 际 原 子 能 机 构(International Atomic Energy Agency，IAEA)在切尔诺贝利核事故的初步报告中提出的，在之后的总结报告中，IAEA 将安全文化作为切尔诺贝利核电站事故的深层次原因。此后，一些重大事故的调查报告中也不断提到，企业内部不良的安全文化是事故的重要决定因素4，如北海的 Piper Alpha 石油平台爆炸事故和伦敦的 Clapham Junction 铁路事故5 6。事故发生的直接原因是安全知识、安全意识等因素造成的个体的不安全行为和物的不安全状态7，通过安全文化建设可深层次地影响人的安全行为和安全意识，是实现安全管理的根源性保证8。2005 年傅贵等7 首次探讨了事故共性原因和行为科学预防策略的问题，同年提出的企业安全管理方案模型为 24Model 奠定了基础9，且最终在2013 年10 正式推出 24Model 事故致因模型并应用于在煤矿安全管理。24Model 是以 Heinrich 提出的多米诺模型和 eason 提出的瑞士奶酪模型为理论基础的现代事故致因模型11，用以进行事故致因分析，其中根源原因就是安全文化欠缺。2019 年付静等12 利用 24Model 对煤矿企业进行了事故致因分析，将安全文化缺欠表征引入事故研究，指出了煤矿企业安全文化缺欠的主要表征与事故关联性。2020年 Zhang 等13 对煤矿企业进行事故致因分析，在24Model 基 础 上 借 助 寻 因 分 析(Why-BecauseAnalysis，WBA)法对安全文化缺欠进行了表征分析，并结合安全文化维度和统计事故多发模式，找出安全文化的薄弱所在。航运企业的安全文化建设也受到了重视，2005年周宁等14 对航运企业安全文化进行了综述。2005 年 Havold15 使用调查问卷的方法收集了 349份问卷，并用主成分分析的方法分析出 11 个影响航运企业安全文化的重要因素。2009 年王琪16 结合企业文化建设总则 和企业安全文化建设评价准则 将安全文化的评估指标体系用于航运企业，强调安全文化建设对航运企业管理起核心作用。2010年肖建池17 在中国航海学会上也指出安全文化是船舶安全生产的基石。2014 年魏卿18 结合优秀企业的安全文化管理提炼出“三零”船舶安全理念，为构建船舶特色安全文化建设进行探索与实践。2016年 Krolikowski 等19 将安全文化与海运安全、环境污染和人员安全三者联系起来，介绍如何理解和感知安全文化，并指出人员因素是直接影响安全文化的最主要的一个环节。2020 年张雨20 对某起船舶碰撞事故借助 24Model 探寻事故发生的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因，但仅是对原因进行总5811第 23 卷第 4 期2023 年 4 月安全 与 环 境 学 报Journal of Safety and EnvironmentVol 23No 4Apr，2023结未考虑到安全文化中的薄弱点。2022 年 Chen等21 以航运企业为例指出企业安全文化建设的三要素为承诺、价值观和信念。综上所述，航运企业的安全文化体系建立与完善可以从多角度进行，其安全文化薄弱点与事故和事件表现有关22，但目前聚焦于事故案例的研究鲜少。24Model 作为探寻事故根源原因的方法，结合航运事故数据集的分析可看作是找寻航运企业安全文化中的薄弱点是一种有效的手段。本文构建模型方法以识别我国航运企业安全文化建设的薄弱环节，并对航运企业安全文化要素建设优先级进行研究，以期为航运企业控制海上运输事故风险提供新思路。图 1事故致因模型 24Model24 Fig 1Accident causation model24Model24 1模型方法及安全文化要素1.1模型方法事故致因分析对于采取有针对性的预防措施、防止类似事故发生和明确事故责任至关重要23。傅贵等24 提出的事故致因模型 24Model(图 1)中，“2”表示两个层面 组织层面和个人层面，“4”表示 4 个阶段。个人层面包含直接原因与间接原因，组织层面包含根本原因和根源原因。根据 24Model框架，从事故报告中总结所有不安全行为及不安全状态，从安全知识、安全意识、安全习惯、安全心理、安全生理的角度分析直接原因背后隐含的间接原因，再挖掘安全管理系统的欠缺要素，最后分析出安全文化薄弱环节，本文未考虑外部因素。24Model 是一种系统性的方法，兼备线性特点与非线性特点24，可以层次性地、动态性地分析事故发生的原因，使因素之间的相互关系得以建立。相较 于 人 为 因 素 分 析 与 分 类 系 统(HumanFactorsAnalysisClassificationSystem，HFACS)，24Model 内容描述及表达形式更符合国内习惯25。但 24Model 和 HFACS 均不能显示出清晰的因果关系信息，也不能保证罗列出比较全面的引起事故的安全因素。因此，在 24Model 的框架上，引入 5Why分析法进行逻辑分析。5Why 分析法是由丰田公司针对汽车质量管理提出的诊断性技术26，也应用在健康(Health)、安全(Safety)和环境(Environmental)管理体系(简称 HSE)中27。5Why 分析法28 原理简单、便于操作，结构化图表可以清晰地显示因果关系链，见图 2。从事故着手，沿着因果关系链条找出所有根源原因，避免了 24Model 逻辑上过于主观的可能性，且借助5Why 分析便于依据24Model 尽可能多地找到发生事故的根本原因，使得本文对航运企业安全文化薄弱环节的研究更为全面。为了系统地分析船舶碰撞事故中凸显的航运企业安全文化不足，本文将两种方法结合，提出了24Model 5Why 分析方法，根据 24Model 分 4 个“为什么”在个人和组织层面上逐一分析。第一个“为什么”要问事故的直接原因，即为什么产生事故，有哪些不安全行为或不安全状态导致事故发生;第二个“为什么”按照间接原因询问导致直接原因的原因，第一个“为什么”中分析到的各种不安全行为或图 25Why 分析法的逻辑运用图28 Fig 2Logic diagram of the 5Why analysis method28 6811Vol 23No4安全 与 环 境 学 报第 23 卷第 4 期不安全状态是由哪些安全知识、安全意识、安全习惯、安全心理和安全生理的缺欠导致的;第三个“为什么”询问间接原因的根本原因;最后一个“为什么”要问是什么根源原因造成的根本原因，即安全文化的缺欠。其中，根本原因的元素通过对间接原因问“Why”，再结合航运企业安全管理体系(SafetyManagement System，SMS)进行构建，航运企业 SMS系统子类别根据 SMS 规定、国际船舶安全营运和防止污染管理规则(International Management Codefor the Safe Operation of Ships and for PollutionPrevention，简称 ISM)、中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则、国际海上人命安全公约(International Convention for Safety of Life at Sea，简称 SOLAS)以及相关航运公司定义的 SMS，划定为安全提供、安全结构、安全培训、安全政策、应急计划和响应 5 个部分，在 SMS 体系下问 Why，最终确定根本原因的元素。表 1海上航行安全文化要素及相关含义Table 1Elements of maritime navigation safety culture and their relevant meanings表征要素解释安全承诺企业在关注安全和追求安全绩效方面所具有的意愿及行动的表示安全促进组织对安全计划和目标有可见性、积极性，通过沟通、补充资源等对安全进行保障安全态度对项目内容、实施的态度事故预防对船员航行前的预防保护措施管理活动执行性企业安全观念指导下的安全实践安全培训开展有针对性、持续性、多样性的安全教育培训反馈对安全问题和问题的反应是否及时授权指定人员的任命和授权安全程序/规则是否针对事故有相应的安全制度员工表现性所受企业安全文化思想的影响程度问题识别是否有经验识别不安全行为与状态反应性工作期间警觉性和应变能力安全意识对于违反既定安全绩效规范的行为是否强烈的不容忍风险感知明确哪些地方更容易出现安全违规行为参与度组织成员各司其职，对危险能及时参与制止沟通交流是否达成一致，是否能将信息准确传送安全习惯是否不遵从安全培训或违反法律法规而发生习惯性的不利于作业的动作或违法违章行为个人状态是否过度劳累，是否有充足的假期休息娱乐，掌握的技艺能否安全航行集体主义/个人主义遵循他人的愿望或主张自己的冲动偏好其他设备设施的优劣设备设施船舶设备，个体防护，应急设施1.2安全文化要素不同类型的行业企业具有自身特有的安全文化要素29。本文的安全文化要素是先通过5Why 分析法根据 24Model 框架对事故报告得出的根本原因问Why，再结合航运背景和前人的研究积累得出的30 34。例如，Chen 等30 基于 33 篇文献总结了15 个最常用的安全文化要素。其中管理态度、安全程序、风险感知、沟通、环境和压力等列为航运事故安全文化分析要素，工艺参数等要素不符合航运背景，工作场所等一些要素不能通过 5Why 分析在事故报告中获取，因此不予采用。根据美国船级社(American Bureau of Shipping，ABS)关于安全文化项目及安全领先指标的相关文件33，航运企业安全文化应涉及安全意识、沟通、反应性等 10 个关键因素，但通过事故报告 5Why 分析只包含 8 个影响因素，因此将这 8 个元素编制在安