胸痛鉴别及处理.ppt

胸痛的判断和处理胸痛的判断和处理 第一部分第一部分 胸痛的判断和临床决策胸痛的判断和临床决策 从症状发作到医院治疗的过程要经过5道门槛 第一道门槛：由于胸部不适而寻求帮助的患者 第二道门槛：由全科医师在诊所或家中检查患者 第三道门槛：患者呼叫调度中心 第四道门槛：急救车到家以及急救人员处理 第五道门槛：医院急诊室或心内科 一、胸痛的判断 表表 1-2 不同类型胸痛的典型特征不同类型胸痛的典型特征 病因病因 疼痛类型疼痛类型 牵涉痛牵涉痛 对体位反应对体位反应 对食物反应对食物反应 压痛压痛 硝酸甘油反应硝酸甘油反应 心肌缺血心肌缺血 内脏型 是-是 肺部疾病肺部疾病 内脏/体表型-气胸气胸 内脏/体表型-是-骨骼肌骨骼肌 体表型-是-是-胃肠道胃肠道 内脏型 有时-是-主动脉瘤主动脉瘤 内脏型-精神因素精神因素 不定-表表 1-3 常见胸痛的非缺血原因及特点常见胸痛的非缺血原因及特点 原因原因 特点特点 反流性食道炎反流性食道炎 ECG（）呈烧灼感，仰卧后加重 肺栓塞肺栓塞 呼吸急促、胸痛、无肺部罗音 主动脉夹层主动脉夹层 剧烈胸痛、X 线示纵隔增宽、心超能确诊、可并发急性下壁心梗 胸膜炎胸膜炎 呼吸时刺痛、X 线的证据 心包炎心包炎 随体位和呼吸变化的胸痛，弥漫 ST 段抬高但无对应性压低，可有心包摩擦音 急性胆囊炎急性胆囊炎 可与急性下壁 MI并存，右上腹压痛、发热、白细胞升高 自发性气胸自发性气胸 呼吸困难、随呼吸变化的胸痛，X 线证据 肋软骨炎肋软骨炎 压痛，胸廓运动影响疼痛 带状疱疹带状疱疹 皮疹、疼痛和感觉过敏 抑郁症抑郁症 胸部持续沉重感，与运动无关 二、临床检查 12导联心电图 心肌生化标志物 显像技术 胸片 核素显像 超声心动图 12导联心电图是最简便经济的检查，并推荐生化导联心电图是最简便经济的检查，并推荐生化标志物（特别是肌钙蛋白和标志物（特别是肌钙蛋白和CK-MB）它们是胸痛）它们是胸痛评价的标准检查评价的标准检查 当病史、体查、当病史、体查、ECG、心肌生化标志物对心肌损、心肌生化标志物对心肌损伤的诊断难以明确时，显像技术对识别低危患者伤的诊断难以明确时，显像技术对识别低危患者有特别帮助有特别帮助 三、临床决策 第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射 如果出现下列症状可能存在严重的病情 症状导致正常活动中断 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧 行动 A.立即与专业医疗服务联系 B.不要等到症状消失 C.服用阿司匹林（300mg）第二道门槛：全科医师 胸痛是全科医疗常见的症状，可能的诊断多样。骨骼肌疼痛最常见，心脏问题只占所有事件的10-30%大多数情况下，全科医师可以仅根据体检作出诊断。当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应及时转院 症状的严重程度不能提示患者病情严重的风险 胸部不适、放射方式和伴随症状（如恶心、出汗和皮肤苍白、冰冷）为可能存在的严重病情提供有价值的征象 出现低血压、休克或心律失常的患者无论病因如何，都应迅速治疗 全科医师要采取的行动 A.阿司匹林、速效硝酸甘油、吗啡、阻滞剂和对 症治疗 B.根据ECG结果有选择的院前溶栓治疗 （由于各方面因素限制，该方法在国内还不现实）C.与医院紧密合作，直接进行冠脉内介入治疗(PCI)如果怀疑心脏病发作，全科医师应开始下列治疗 第三道门槛：调度中心 支持快速通道决策的因素 1年龄30岁，无论性别如何 2症状类似以往的心绞痛或心脏病发作 3胸部不适包括右壁 4间断意识丧失 第四道门槛：救护车 北京的救护车系统有2个：120和999 在患者必须转往医院的情况下，救护人员首先选择有冠脉造影和PC I条件的医院，以减少时间延搁 表表 1-4 评价患者需要快速通道的决策要点评价患者需要快速通道的决策要点 特征特征 高危高危必须紧急反应必须紧急反应 症状症状 持续胸痛+呼吸困难、冷汗、紧缩感、沉重感、向咽部、肩部、臂部或上腹部放射、复发的胸痛 呼吸呼吸 呼吸困难，频率24 次/分 意识意识 意识水平降低 循环循环 心率40 次/分或100 次/分，收缩压100mmHg 或200mmHg 手足冰冷、颈静脉压增高 ECG ST 段抬高/压低，出现传导阻滞。室性心动过速不具诊断意义 血氧氧饱和度血氧氧饱和度 90%第五道门槛：医院 胸痛患者到达急诊室时，医师应迅速作出评价 内完成ECG（5分钟），并缓解疼痛、稳定血流动力学改变 PCI为首选治疗方法（90分钟内）如条件不具备或需等待长时间才能施行心导管检查，心肌梗死患者则应先行溶栓治疗（30分钟内）ACC/AHA 2004年指南（关于转院）强调 从基层医院接诊到中心医院，开通血管的 时间应90分钟 第二部分第二部分 急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理 ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）无ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）以及冠心病猝死 急性冠脉综合征（ACS）包括 ACS危险分层 高危高危：高龄（70岁），女性，既往有MI，入院前有48小时未控制的静息时重的胸痛发作，疼痛时间20分钟/次，伴有心功能不全表现（S3，肺部罗音，血压下降），发作时有ST段改变，已做过PCI或已知冠脉病变严重者，TnT或TnI阳性 中危中危：疼痛时仅有T波倒置，入院后再无静息发作，心肌标志物阴性，年龄70岁 低危低危：无上述情况，发作时ECG正常或无变化，入院后再无严重发作者 表表2 2-1 1 血清中心肌生化标记物血清中心肌生化标记物 心肌血清心肌血清 生化标记物生化标记物 分子量分子量（道尔顿）（道尔顿）开始开始 升 高 时升 高 时间间 平均峰值时间（未再灌注）平均峰值时间（未再灌注）恢 复 时恢 复 时间间 常用于临床常用于临床 CK-MB 86000 312h 24h 4872h TnI 23500 312h 24h 510d TnT 33000 312h 12h2d 514d 不常用于临床不常用于临床 肌球蛋白 17800 14h 67h 24h CK-MB 组 织 异 构体 86000 26h 18h 不清楚 CK-MM 组 织 异 构体 86000 16h 12h 38h ACS的治疗 ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）“时间就是心肌，时间就是生命”立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶栓后PCI，紧急冠脉搭桥（CABG）抗血小板治疗 溶栓优先 发病3h内 PCI困难 血管路径困难 转运时间太长（90分钟）ACS的治疗 ACS的治疗 PCI优先 溶栓禁忌 发病已超过3h STEMI诊断有疑问 高危患者 急诊PCI的优点 再灌注成功率高 心脏事件发生率低 住院时间短 再闭塞率低 致命出血少 急诊PCI的优点 许多临床试验表明：在治疗延迟时间下小于60分钟的情况下，急诊直接PCI治疗优于溶栓治疗 为达到最佳效果，尽可能缩短首诊医院进门到转诊医院球囊充盈时间。其目标限于90分之内。应直接将患者转运至能做PCI的中心医院，而不是先就近送至不能做PCI的医院 无ST段抬高的AMI和不稳定性心绞痛（UA）只有抗栓和抗凝，禁止溶栓 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、血小板b/a受体拮抗剂。前两者可合用 抗血栓治疗：可静脉使用普通肝素或低分子肝素 对高危/中危患者，或病情不稳定应及时作PCI，其效果优于保守治疗 抗血栓肝素辅助治疗（1）对PCI和CABG的患者应给予普通肝素治疗（2）接受溶栓治疗的患者静脉使用普通肝素 o静脉应用肝素至少维持48h，然后逐渐停用 o低分子肝素（依诺肝素）1mg/kg，q12h，5-7天 ACS的治疗 急性冠脉综合征（ACS）的其他常规治疗 硝酸盐类 阻滞剂 ACEI 他汀类调脂药 有效止痛、控制血压、血糖 冠脉造影和PCI指征 对ST段抬高的急性MI（STEMI）的适应征 胸痛早期拟用PCI治疗者 对ST段抬高的AMI的诊断有疑问 有溶栓禁忌症者 需除外其他原因引起的冠脉闭塞 已住院但出院前确定危险程度拟行进一步治疗者 冠脉造影和PCI指征 对非ST段抬高的AMI（NSTEMI）和不稳定性心 绞痛（UA）的适应征 若有条件原则上在内科治疗病情稳定后或保守治 疗效果欠佳者均应行冠脉造影，以了解病情和确 定进一步治疗方案 延迟PCI和择期PCI 延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI 择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状和心功能，有利于侧枝循环 冠脉搭桥（CABG）的适应症 急诊CABG的适应症 1）左主干病变 2）左主干+三支病变 3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG 4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂 5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命 6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等 择期CABG的适应症 1）左主干病变 2）左前降支病变近端+多支病变 3）左心功能不全+三支病变 4）合并瓣膜病和室壁瘤 5）合并2型糖尿病+多支病变 6）有临床意义的单支完全闭塞或多支病变 第三部分第三部分 稳定型心绞痛的处理稳定型心绞痛的处理 2002年ACC/AHA修订版慢性稳定型心绞痛的处理指南 慢性稳定型心绞痛（CSA）（Chronic Stable Angina，CSA）定义 指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以 上，而且心绞痛发作性质基本稳定 一、病史和体格检查 二、诊断试验 运动ECG 超声心动图（负荷）心肌核素（负荷）冠状动脉造影术 血管腔内超声显像 三、药物治疗 血小板抑制剂：常规服用阿司匹林或氯吡格雷 再选用下列1-2种药物作为联合治疗方案：他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险）硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛 阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安 ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用）钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）四、积极控制危险因素，改变生活方式 级（目前心脏病专家普遍同意）级（目前心脏病专家普遍同意）1优化药物治疗不能适当控制症状 2负荷试验确定为高危的患者 3有中度心功能障碍的证据 4为大血管手术作准备 5从心源性猝死或严重心律失常存活的患者（时常应用，但有争（时常应用，但有争议）议）1年轻患者在负荷试验时有缺血证据，或早先有心肌梗死病史 2系列负荷试验时有缺血加重的证据（普遍不认同）（普遍不认同）症状轻微（加拿大分级 和 级）且无缺血证据，不愿意接受血管重建治疗的患者 稳定型心绞痛的冠状动脉造影指征稳定型心绞痛的冠状动脉造影指征 2002年ACC/AHA（CSA）修订版指出 许多高危冠心病患者没有必要再做进一步的无创 检查，冠状动脉造影通常可用来明确冠脉狭窄的 严重程度以及心肌重建的必要性和可行性 总结 急性心肌梗死，时间最重要急性心肌梗死，时间最重要 基层医师发现心血管急症可能，快速送往上级医院基层医师发现心血管急症可能，快速送往上级医院 发病发病3h内的内的AMI，如无，如无PCI条件，及时溶栓条件，及时溶栓 发病发病3h以上或高危以上或高危AMI，优先选择急诊，优先选择急诊PCI