从疡论治消化性溃疡_屈亚楠.pdf

年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报 理论探讨从疡论治消化性溃疡屈亚楠 李怡憬 王瀚颐 毕超然 刘彦晶（长春中医药大学，吉林 长春；长春中医药大学附属第三临床医院，吉林 长春）摘 要：通过将中医外科学中疮疡病与现代临床医学中消化性溃疡进行类比，采用异病同治及分期论治的原则，对消化性溃疡进行辨证论治。同时在继承和发展不同医家的治疡思想基础上并结合现有临床研究的实验基础，从疡立论，提出了“补脾土以托疡”“顺气血以调疡”以及“重调护以愈疡”的治疡三大原则。通过对外科方剂托里透脓散加减治疗消化性溃疡病案进行分析，说明治疡三法在临床的重要意义。关键词：胃疡；从疡论治；补脾土；顺气血；重调护；托里透脓散中图分类号：文献标识码：文章编号：（）：（，；，）：，：“”“”“”，：；痈疡是中医外科的一大类病症，根据发病部位分为外痈、内痈两类，外痈发于体表，内痈生于脏腑。胃脘痈是发生于胃脘部的痈疡，根据其临床症状表现与现代消化性溃疡具有一致的相似性，年消化性溃疡中医诊疗共识意见新增加的“胃疡”病名，因其病理性质主要为黏膜损害形成溃疡，更能准确描述溃疡的典型特点。本文所描述的胃疡，即消化性溃疡，包括活动期及恢复期。下面将从疡立论进行详细阐述。中医对胃疡病的辨证论治 胃疡的概念古代文献中对胃疡的记载，最早从黄帝内经的胃脘痈开始，素问病能篇曰：“诊此者当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者人迎甚盛，甚盛则热，人迎者胃脉也，逆而盛，基金项目：国家重点研发计划项目（）通讯作者：刘彦晶，教授，主任医师。：陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。”之后北宋圣济总录胃脘痈中准确论述了其病机“由寒气隔阳，热聚胃口，寒热不调，故血肉腐败而成溃疡”。清代沈金鏊杂病源流犀烛中将胃脘痈独立成病，并在辨证论治的基础上进一步完善。古代医家认识的侧重点不同，从中概括总结出“胃脘痈”以及现在后世称的“胃疡”，在现代医学中根据症状都可将其归类于消化性溃疡、胃穿孔、糜烂性胃炎等疾病范畴。胃疡的病机特点黄帝内经中有关于痈疡的叙述，灵枢脉度曰：“六腑不和则留结为痈。”素问生气通天论曰：“营卫不从，逆于肉里，乃生痈肿。”阐述其病机的特点为邪气留结于胃腑肉里黏膜而发为痈。释名 谓痈为壅也，气壅痞结于里而溃也。“痈”字准确概括了病机为经脉不通，气血为邪气壅滞而运行不畅。洪文旭提出从毒痈论治的观点，认为毒乃致病因素，痈是病理变化，毒肿所致胃肠病。根据胃疡病的病机特点可从脏腑和气血来辨证，脾胃为气机升降枢纽，肝之疏泄又协调脾升清和胃降浊的平衡。肝、脾、胃三脏调节不利，而致气血壅遏不能畅行，夹杂其他病理产物，郁久生热化毒，腐蚀胃肠壁，使其充血、水肿，络瘀血败而成溃疡。不通则痛也是胃痛典型症状的典型病机。秦景明在症因脉治腹痛论中认为“怒则气上，思则气结气不宣行，则气滞血瘀而成痈。”故胃疡的发病病位在于脾胃，与肝密切相关。从疡立论 异病同治通过比较发现外科痈疡与内科胃疡具有相似性，处于同一病变层次，且病机及治法方药也基本近似。首先，从局部特征而言：前者为皮肤间的急性化脓性炎症，而后者临床表现及胃镜下溃疡处的渗出、充血、水肿、糜烂的特点，与外痈的临床表现红、肿、热、痛极其相似。其次，从病位和病机而言：前者病位在肌表，为表中之表，其发病是与外界病原微生物侵袭肌表发生化脓性炎症；而后者病位在胃肠黏膜，为里中之表，其发病与病原微生物在进食过程中接触消化管腔造成胃肠黏膜受损有关。二者病位同在于表，发病机制亦有相同之处。最后，从治法而言：针对胃肠道黏膜炎症性疾病不同阶段，可运用治外疡的方药来治疗胃疡，即理瀹骈文所谓“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药”。因此从疡立论来认识消化性溃疡有一定的指导意义。分期论治分期论治是治疗痈疡的一大特点。外疡治法中消、补、托三法，体现了痈疡的分期论治，对胃疡病的治疗有着积极的借鉴作用。胃疡初期气血壅滞，中期病邪阳明热化，以毒热蕴胃、热盛肉腐为变，后期气血消耗，脾胃虚弱。“消”法是在溃疡初期，运用清热解毒药使初起毒邪消散。“托”法是在溃疡中期运用补益气血以及透毒排脓药以扶正益气，透毒外出，避免毒陷。“补”法是在溃疡后期运用补益药物，使其正气恢复，脾胃之气得生而促进溃疡后疮口的愈合。消、托、补三法可根据病情发展而辨证施治，为临床胃疡病的论治融入了新血液。继承和发展从疡立论隋代巢元方诸病源候论提出内痈的治疗方案为解毒消痈、调营和血、托疮生肌、扶正固本。后三个则都是针对正虚毒恋，久溃不愈的病机，重在扶助正气，使气血盛而促使溃处收敛生肌。金元四大家李东垣，从脾胃内伤立论提出“治疮之大要，须明托里、疏通、行营卫三法。”尤其重视脾胃与营卫关系：营气为胃气所化生，饮食失节，中气不足，营气滞涩，逆于腠理，是疮疡发生的重要环节。明代外科学家陈实功在治法中也以脾胃为要，在其著作外科正宗中指出：“脾主肌肉，故思虑伤脾，脾气日损，又或膏粱损胃，胃汁干枯，以致中脘痞塞，气不运行，逆于肉里，乃生壅肿。”反复强调治疗疮疡疾患时当顾护脾胃和元气。清代医宗金鉴针对胃痈病辨证用方说：“体倦气喘作渴，小水频数者，肺气虚也，补中益气汤加麦冬、五味子补之。”体现了“治肺以固卫”的新治法，肺属表卫，补益肺气使表卫自固，金为土之子，调补肺气以健脾，金土共补，以提高正气祛邪之力，进而加速胃疡的恢复。王庆其教授从外科疮疡病托疮生肌法中得到 年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报 启示，根据多年治疗脾胃病的临床经验提出“脾主黏膜”。遵循灵枢五癃津液别所言：“脾为之卫。”其认为脾主肌肉，溃疡则为黏膜、肌肉的损害，脾的卫外功能与黏膜的屏障作用密切相关，提出补气健脾托疮生肌法治疗消化性溃疡，另外治疗还应当补气健脾（胃黏膜保护因子）和祛邪（制酸杀菌）同步进行。刘绍能基于托疮生肌法治疗消化性溃疡总结提出三大治法：应用生黄芪单味药，取其健脾益气和托疮生肌之功。常配伍使用蒲黄、三七、血竭、白及等中药或康复新液、生肌散等中成药，取其祛腐敛疮生肌之功。考虑服药的注意事项以增其效，即少量频服，或与米汤之类和成糊状服下，在顾护脾胃之气同时延长与损伤部位的接触时间。王邦才教授治疗消化性溃疡的拟方思想亦从养疡愈疡出发，一用甘温扶阳之品振奋脾胃之阳气，使中气得四运，五脏六腑得其养；二配制酸敛溃之品，祛腐生新使局部病灶得其愈。综上所述，古代医家与现代医家治疗胃疡病都注重辨明扶正与祛邪的轻重，祛邪时不忘顾护脾胃之气。在医家的思想上继承和发展，以疡立论，为总结出新的治疡三大原则提供了理论基础。以疡治疡的临床研究进展张成钢等通过临床研究发现安胃疡胶囊联合四联疗法治疗消化性溃疡的效果确切，同时改善患者胃泌素 水平并提高溃疡愈合质量。现代药理学研究证实安胃疡胶囊的主要成分甘草黄酮具有修复和保护胃黏膜、改善胃黏膜供血的作用。张馨月等通过临床对照实验，得出口服芩连愈疡汤联合足三里穴位注射能明显改善 相关消化性溃疡（脾胃湿热证）患者的胃镜下黏膜愈合程度及中医症状。另外根据“合治内腑”原则，选择足三里联合中药发挥协同作用。现代研究表明足三里穴位注射具有保护胃溃疡大鼠胃黏膜的作用，与提高胃组织谷胱甘肽过氧化物酶（）活力、促进表皮生长因子（）分泌，降低胃泌素（）分泌，促进胃组织 表达有关。徐小玉等自拟温中愈疡汤辅助西药治疗（脾胃虚寒型）消化性溃疡；王笑梅等自拟胃疡愈方并联合西药治疗（肝气犯胃型）消化性溃疡；施慧娟自拟愈疡散从扶正益气健脾入手治疗胃溃疡缓解期，上述临床观察基于溃疡黏膜愈合角度进行自拟方治疗，在缓解症状同时证实临床有效性。另发现应用散剂有标本兼治之意，即以药物研细粉过筛冲服的方式，既对抗溃疡的破坏因素又增强胃粘膜的防御作用。基于以疡治疡的思想，通过自拟相关方药、应用中成药以及配合穴位来治疗消化性溃疡的现代临床研究，进而为我们提供了实验基础。治疡三法 补脾土以托疡 本文在对胃疡病进行辨证论治和“治病求本”原则基础上，提出了“补脾土以托疡”的根本治法。因邪毒入侵脾胃黏膜，正邪相争而伤气血，故内补气血以扶正抗邪，正与外科正宗“盖疮全赖脾土”的学术思想相呼应。脾胃为气血生化之源，顾护脾胃之气，则促进水谷精微及津液的营养和滋润作用，促进胃疡的治愈。反之脾胃气虚，气血化生乏源，气血壅遏不行，因虚致病则胃疡难愈。此外，补脾土是补法和托法的应用体现，其中托法是外科治疗中最具代表性的治法，寓有“扶正达邪”之意，譬如外科精要所说：“气血虚者托里补之，阴阳不和者托里调之。”针对胃疡病的正虚邪恋、迁延难愈特点，采取补托结合之法更契合病机。补，即补益脾土，顾护脾胃之气；托，即内托脾胃清气，调畅脾胃气机。顺气血以调疡本文根据胃疡因邪留于腑，气血壅滞而溃的发病特点，提出“顺气血以调疡”的治法。胃疡久病伤及气血，气血失调则常出现虚、瘀两种病理状态。“久病必虚”是指胃疡病出现的脾胃受损而气血生化不足，反之气血化腐又耗伤正气。“久病必瘀”是指慢性胃疡反复发作，虚瘀并存，瘀血阻滞而致新血不生。临床上消化性溃疡有节律性疼痛的特点，饥饿时或夜间发作，可谓虚证发于虚时，瘀血发于阴时，施“祛瘀补虚以顺气血”。重调护以愈疡 目前消化性溃疡的复发率高陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 且愈合质量差，已经成为临床上的主要问题。针对溃疡发病机制，年 等首次提出溃疡愈合质量（，）的概念，指出 与溃疡复发的相关性。溃疡愈合是消化道黏膜修复的过程，不仅需要修复黏膜上层，还需要对黏膜下组织进行有效修复，且低质量的溃疡愈合是导致溃疡复发的主要风险因素。在中医学上与正邪理论密切相关，胃疡具有正虚邪恋的典型特点。正虚与邪实互为因果，邪气耗伤正气，正气不足又无力托邪外出，故胃疡反复发作，缠绵难愈。这与消化性溃疡发病过程中黏膜自身防卫能力的强弱相呼应，中医治疗可增强消化道黏膜保护因子，有研究证明，归脾汤加味合西药治疗消化性溃疡，提高再生黏膜功能学成熟度和溃疡愈合质量，减少病情再次复发。重调护以愈疡，可在复发季节针对性预防应用补中益气药，或施灸法，以助正气、固胃表，抗邪外出促疡愈。同时嘱患者节饮食、调情志，达到病愈防复的治疗目标。病案举例 围绕治疡三法，使用外科方剂托里透脓散进行加减治疗胃疡效果满意。托里透脓散出自医宗金鉴，是由透脓散化裁而成，具有补益气血、扶正祛邪、托里消痈之功效。本方原为治疗外科痈疡脓成不溃或溃而不愈者，现研究不仅可应用于外科治疗，还应用于消化系统疾病、妇科以及肛肠疾病等，不拘原方，灵活运用，效果明显。患者，孙某，女，岁，年 月 日初诊，主诉“间断性胃脘部疼痛 年伴乏力”。现症：间断性胃脘部疼痛不适，进食后加重，喜温喜按，晨起反酸，乏力，纳呆，眠欠佳，不易入睡，小便可，大便不成形，质稀，每日 次。舌淡苔薄腻，舌边齿痕，脉沉。胃溃疡病史 年，胃息肉切除术后 年，无其他基础疾病，无发热和胸痛。中医辨证属胃疡病，脾胃虚弱证，给予托里透脓散加减。组方：黄芪 ，当归，党参，白芍，茯苓，白术，干姜，皂角刺，升麻，白芷 ，白及 ，薏苡仁 ，生煅龙骨、牡蛎各，海螵蛸 ，三七 ，甘草 。剂，水煎服，早饭前晚饭后分服。空腹服药，直达病所，效力更加。月 日复诊，胃痛有所缓解，乏力改善，仍有胃胀，又因思虑过度出现情绪烦躁，胸闷，舌苔同前，脉沉稍弦。于上方调整去党参，加入紫苏梗 ，香附 ，木香 ，莱菔子 ，再进 剂；并嘱其常按揉足三里、内关以理气和胃。之后随诊患者未出现明显不适，并告知患者“胃病三分治，七分养”的重要性，嘱其平时注意饮食，勿生冷刺激，调畅情志。按语：根据疾病症状及舌脉，辨证为脾胃虚弱之胃疡。此患者因久病脾胃虚弱，运化不足，正气无力透邪外出，以致胃黏膜失养溃烂，失荣亦痛。病久损及中焦，脾胃运化不及，气血亏虚，故乏力、纳呆；气虚及阳，温煦失职，故喜温喜按，畏寒；脾胃升降失调加之肝不调达，气机不畅故偶有胃胀；脾虚水湿运化不及，清浊不分故大便不成形，质稀，故予托里透脓散加减。方中黄芪、当归合用取当归补血汤之意，原方亦适用于疮疡溃后，久不愈合，有利于生肌收口。方中亦有理中汤和四君子汤之意，均为“补脾土以治疡”的应用，香附、