从调畅气机论治干燥综合征_王丽莹.pdf

44风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）是一种弥漫性结缔组织病，多以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主，同时可并发皮肤病变、肾脏疾病、间质性肺病等多系统损害，严重影响患者的生活质量1。本病患病率为 0.29%0.77%，受众多因素影响呈逐年上升趋势2。SS 的发病机制目前尚未完全明确，因此临床上多以对症治疗为主，效果往往不尽人意3。有学者通过对原发性 SS（pSS）进一步深入研究，发现病程长短与患者的精神因素有较强的相关性，其抑郁与焦虑状态的发生率远高于健康人群4。且 SS 病程多呈慢性进行性发展，临床症状较复杂，缠绵难愈，尚无特效疗法。患者在诊疗过程中往往求效心切，日久思虑气结，气机失调，焦虑、抑郁、睡眠障碍、疲乏等精神症状随之产生，不同程度地影响疾病治疗效果及预后。西医治疗本病主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂等，尚无针对潜在病因的治疗方法5。研究显示，中医诊疗以其多系统、多靶点改善症状、延缓进展、安全有效、身心同治等独特优势使临床患者接受程度较高6。故笔者从中医整体观念的角度出发，对“气机失调病乃生”进行探析，讨论“调畅疏郁，气化有序”对治疗 SS 的意义，以期为 SS的中医治疗提供思路。1 从气机失调探讨 SS 的病机中医学古籍文献中无 SS 相关病名记载，国医大师路志正7首创“燥痹”病名，将干燥症、SS等归属其中。路志正提出将燥痹病因归纳为疫情、饮食、六淫等所致之外燥、气血阴阳等气机失调所致之内燥和合致病，导致机体孔窍、腠理、脏腑等组织濡养失司，气血失和，终致痹证8。素问阴阳应象大论篇云：“味归形，形归气精化为气。”气是人体免疫功能的物质基础，是不断运动着的具有较强活性的极细微物质，当人体脏腑功能正常，气化有序，各项生理活动可有序进行；反之，则百病丛生。SS 女性多发，临床常表现为口舌干燥、眼目干涩、皮肤干痒、肢体酸困等症状，病程日久易致干咳少痰、二便失司、胁肋胀痛、月经失调、焦虑抑郁、消瘦乏力等不适，从而病情愈加深重。“肺为水之上源”，主通调水道，肺气失司，则宣发肃降失常，其滋润濡养作用失调；同时，卫表虚弱，同气相求，易受外来燥邪侵犯出现口眼乏津、鼻燥失润、咽干咳喘等症状，严重者可合并间质性肺病。灵枢营卫生会曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”人身之精气来源于水谷，经胃腑运化腐熟，升清降浊，气血调和。肺为五脏之天，输精散津，脏腑皆得濡养，故津足体充，周身以荣；反之，从调畅气机论治干燥综合征王丽莹1，闻志轲1，孟庆良2【摘要】干燥综合征多呈慢性进行性发展，日久脏腑功能失衡，周身气机失调；且疾病诊疗过程中患者常因病情迁延或急于求效而产生不同程度的焦虑、抑郁情绪，并与病情发展互为因果，进而影响疗效及预后。因此，以中医整体观念为指导，结合西医学研究，论证将调畅气机贯穿干燥综合征治疗过程中的必要性，为临床诊疗提供新的思路。【关键词】干燥综合征；气机失调；情志因素；调畅气机doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.03.010基金项目：国家自然科学基金项目（81874456）；河南省中医药科学研究重大专项课题（20-21ZYZD05）；河南省中医药拔尖人才培养项目（豫卫中医202013 号）作者单位：1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省中医院，河南 郑州 450053通信作者：孟庆良 河南省郑州市东风路 6 号， 学术探讨 45 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3则脘腹胀满、烧心泛酸。肾者水脏，为水之下源。若肾气亏虚，气化蒸腾作用减弱，导致孔窍失濡，吞咽困难，牙龈肿痛，牙齿脱落，外阴涩痛，大便难解、小便清长等症状。肝调畅全身气机，肝气疏调，气血周行，眼目、口舌、腠理等得以滋润。肝气虚弱，升发无力，津液不能上承于口鼻，遂口干欲饮；日久脏腑气机失调，阴虚津亏，阳虚失养，从而“虚、痰、瘀”丛生，遂生燥痹。2 气郁致燥病情加重血证论脏腑病机论曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化。”肝气的条达舒畅对水液生成及输布至关重要。肝开窍于目，筋目需肝血之濡养。若肝气久郁久虚，肝木不升，患者常感双目干涩，视物不清，抑或夜盲症等。肝主筋，为罢极之本。肝血亏虚，津血不畅，筋脉失养则会出现关节疼痛、筋脉挛缩、神疲乏力等症状。杂病源流犀烛肝病源流论：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”肝属木，比类生长生发，肝气调达则诸脏得以启迪，诸脏之气升生有由，则气血冲和，五脏安定，生机不息。临床上燥痹患者多因病程漫长而失落，服药后急于求效而焦虑，久之肝失调达，木郁乘土，互为因果。血证论云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝木疏泄失司可通过五脏相乘波及脾土，肝脾失调，日久化热生火，燥痹愈加深重。素问举痛论篇言：“思则心有所存，神有所归，正气流而不行，故气结矣。”脾藏血，在志为思。燥痹患者病程较长，日久思虑过及，气结于中，健运失常，土忌壅塞，精微生升失司，津气生成受阻，故而气血生化不足，络脉官窍失濡，津液生成输布失常，全身脏腑皆可受累。“五脏各有火，五志激之，其火随起”，情志的过度亢剧可激起五脏之火，内火纵有虚实，但皆可伤津耗气，致使津亏液乏。燥痹病程多缠绵，日久木郁土壅，化火伤阴，阴液亏损，无以濡养肝木经筋，则出现眼目干涩、周身乏力、关节疼痛、肌肉酸痛等一系列临床表现。3 另辟蹊径畅气机张介宾云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”燥痹发病多与先天禀赋遗传及后天因素诸如环境、饮食、情志等密切相关，与西医目前所持观点不谋而合。徐杰9认为，治疗SS应治病求本，常在滋阴润燥总原则的指导下参以五脏辨证论治。他认为，肝的疏泄、胆的生发是调畅全身气血津液有序运行的重要枢纽，同时肝的疏泄调达又可促进脾胃运化和情志舒畅，因此，多采用疏泄中焦气机、调畅三焦津液为“燥证”治疗之法。国医大师郭子光10提出“气为一切阴质之帅”的学术观点，认为气对血、津液皆有统帅作用。寇秋爱11认为，pSS 病机关键是津液的生发、输布失调，气虚为本、病理产物为标是 pSS 的基本病机，因此，从“一元论”角度提出了气不化津是本病的发病根本。徐江喜等12通过临床观察发现，不乏有以畏寒肢冷、进食寒凉后腹泻、夜尿清长等阳气不足为主要临床表现就诊的燥痹患者，因阳气不足导致气血阴阳失常，脏腑功能失调，因虚致燥；同时认为气机失调亦是燥象丛生的病理基础。因此，治疗上重视机体的气化功能，选用辛温药物补气行气，开腠生津，从而促进阴阳平衡，达到调节机体免疫系统的目的。临床中对于本病应重视补虚培本，燮理阴阳，周身气机通达调畅，则气血津液输布有序。因此，对于燥痹的治疗，在辨证论治的同时重视从气机论治常可达到较好疗效。4 西医学研究下的 SS 合并情志因素研究显示，pSS 患者的神经精神症状如抑郁症和轻微认知障碍发生比例约为 1/313。SS 患者普遍存在抑郁或焦虑情绪，可能与免疫功能紊乱、躯体化功能障碍，以及社会心理等众多因素相关14。OMMA 等15将 105 例 pSS 患者和 72 例健康人群进行病例对照研究，包括医院焦虑抑郁量表（HADS）、多维度疲劳量表（MFI）、生活质量量表（SF-36）、SS 疾病活动指数（ESSDAI）评分和 SS 患者报告指数（ESSPRI），结果显示，pSS 组 SF-36 评分、抑郁、疲劳评分均明显高于对照组。DIAS 等16对 77 例 pSS 患者进行慢性疾病治疗疲劳分量表（FACIT-Fatigue）的功能评估、ESSPRI、ESSDAI 等相关量表进行问卷调查，并对46风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3结果进行统计学分析，发现疼痛、疲劳、抗核抗体、抗 Ro-SSA 抗体和经济等级是生活质量的独立预测因子。孙龙吉等17将160例pSS患者按照宗氏抑郁、焦虑自评表进行评估并分组，同时采集患者的中医证素、免疫学指标、中西医症状评分等进行相关性分析显示，60%的 pSS 患者伴有焦虑状态和（或）抑郁状态，且气滞证比例高于对照组。SS 患者疾病过程中出现的无论疲劳、乏力、肌肉疼痛，抑或焦虑、抑郁、认知障碍等，皆可视为周身气机失调，因此，重视调理 SS 患者疾病状态的脏腑气机尤为重要。5 调气郁舒治燥痹 灵枢平人绝谷 言：“血脉和利，精神乃居。”燥痹合并焦虑、抑郁状态的患者若在治疗中气血合和，气机畅达，则可郁消症减。因此，针对 SS 合并焦虑、抑郁状态的患者，治疗上应提倡重视情志因素的影响，同时调达周身气机，四诊合参，病证结合，辨证论治。刘兆祥等18对 309 例 pSS 患者相关信息进行分析，发现疼痛、疲劳乏力是影响 pSS 患者生活质量和焦虑抑郁情绪的主要因素。刘永年19认为，气机调达则津液流通，气行则肝气调达舒畅，津液运行无阻，气滞则周身津气凝滞，临床常选用柴胡、郁金、香附、绿梅花、陈皮等药物进行辨证论治。林悦静等20认为，SS 临床多发于 40 岁以上的中老年女性，正应女子以肝为先天，应从肝论治，临床应用逍遥散方疏肝养血，患者病情控制理想。刘国英21认为，燥痹属气机失畅，应疏肝养肝，从气论治，兼以活血化瘀；同时认为，相关临床表现非同一般的内燥，且非实火亢盛之证，其本质为气机失畅，郁而化热，气津敷布失疏，阴阳失衡所致，应四诊合参辨证论治，去伪存真，方选四逆散加减；再加以怡情养性，多可获效。陶筱娟22常以疏达肝气贯穿 SS 治疗全程，以理燥行气为治法，方药宜辛凉润通，忌辛香燥烈、苦降敛涩。6 小结通过对临床中 SS 就诊患者及随访患者的密切观察，发现情志不畅、气机失调既是 SS 发生、发展过程中的病理产物，又是使病情愈加深重的致病因素；患者在临床表现、病因病机、证候分型，以及治疗等各方面表现皆与气机疏泄失司有关。西医学研究发现，燥痹患者会在诊疗过程中逐渐出现精神抑郁、不安焦虑、疲劳乏力等异常精神表现。本病起病隐匿，迁延日久，难以根治，且易复发，导致患者在长期诊疗过程中身心皆疲，从而出现精神心理疾病的困扰，甚至部分患者在治疗中期自行停药，抗拒继续复诊。本文旨在通过分析气机失调对SS 疾病发生、发展的影响，阐明中医药治疗的优势，临床中通过四诊合参，辨证论治，发挥中医学“未病先防，已病防变”的治疗理念，对疾病早期的 SS 患者予以调气解郁的治疗方法，从而缓解患者症状，延缓疾病进展。参考文献1 吴斌.原发性干燥综合征疾病亚群和并发症的研究进展J.风湿病与关节炎,2021,10（10）:64-69.2 张欢,刘春红,吴斌.原发性干燥综合征的流行病学研究进展J.现代预防医学,2020,47（16）:3056-3058,3063.3 SEROR R,NOCTURNE G,MARIETTE X.Current and future therapies for primary Sjgren syndromeJ.Nat Rev Rheumatol,2021,17（8）:475-486.4 VAN LEEUWEN N,BOSSEMA ER,VAN MIDDEN-DORP H,et al.Dealing with emotion processing and regulation in patients with primary Sjgrens syndr-omeJ.Clin Exp Rheumatol,2012,30（4）:492-498.5 王钢,漆文霞,闫彦峰,等.中医药治疗干燥综合征的作用机制研究进展J.中国实验方剂学杂志,2021,27（20）:227-235.6 赵永璐,李慧,付书璠,等.近 20 年中医药治疗干燥综合征临床用药规律数据挖掘研究J.风湿病与关节炎,2020,9（1