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胸痛规范化评估胸痛规范化评估 陕西省人民医院急诊内科 郭伟 胸痛胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义源有重要意义。一、流行病学一、流行病学 研究研究显示，人群中约显示，人群中约 20%-40%的个体一生中有过胸痛的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为主诉，年发生率约为 15.5%。胸痛症状随年龄增加而增。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。我国北京地区的横断长，老年人群中高发，以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的 4.7%。英国全科医生研究数据库纳入英国全科医生研究数据库纳入 13 740 例胸痛患者进行为例胸痛患者进行为期期 1 年的观察，结果显示年的观察，结果显示缺血性心脏病缺血性心脏病是胸痛患者的最主是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的要致死原因，占随访期间死亡人数的 36%。我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中 30 d 随访发现，高达随访发现，高达 25%的患者出现的患者出现院外死亡、再次入院院外死亡、再次入院和失访和失访等情况。此外，中国急性冠状动脉综合征等情况。此外，中国急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)临床路径研究报道，高达临床路径研究报道，高达 20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。在漏诊和误诊。二、胸痛的分类与常见病因二、胸痛的分类与常见病因 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。重感等。胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛致命性胸痛和和非致命非致命性胸痛性胸痛两大类（表两大类（表 1）二、胸痛的分类与常见病因二、胸痛的分类与常见病因 根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的首位高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞急性肺栓塞与与主动脉夹层主动脉夹层虽然发生虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本本课课对对这三种致命性这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。胸痛疾病作重点叙述。三、胸痛的临床表现与危险性评估三、胸痛的临床表现与危险性评估 对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压 血压血压 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸急促或困难、低氧血、呼吸急促或困难、低氧血症症(SpO2 30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。细鉴别。UA 患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。心动过速和心室颤动。致命性胸痛致命性胸痛:1、ACS 心电图是早期快速识别心电图是早期快速识别 ACS 的重要工具的重要工具，标准，标准 18 导联心电图有助导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型于识别心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心电图特点为：同基线心的心电图特点为：同基线心电图比较，至少电图比较，至少 2 个相邻导联个相邻导联 ST 段压低段压低O.1 mV 或者或者 T 波改变，波改变，并呈动态变化。原心电图并呈动态变化。原心电图 T 波倒置在症状发作时波倒置在症状发作时“伪正常化伪正常化”也具有也具有诊断意义。诊断意义。变异型心绞痛可表现一过性的变异型心绞痛可表现一过性的 ST 段抬高。段抬高。aVR 导联导联 ST 段抬高超过段抬高超过 0.1 mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔，如胸痛持续不缓解时，需每间隔 5-10 min 复查复查 1 次次心电图。心电图。STEMI 患者典型心电图表现为除患者典型心电图表现为除 V2、V3 导联外，导联外，2 个或以上连续导个或以上连续导联联 J 点后的点后的 ST 段弓背向上抬高段弓背向上抬高 0.1 mV；V2、V3 导联导联 ST 段，女段，女性抬高性抬高0.15 mV，40 岁男性抬高岁男性抬高0.2 mV，40 岁男性抬高岁男性抬高0.25 mV 考虑诊断考虑诊断 STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示新发的左束支传导阻滞也提示 STEMI；心电图表现为缺血相关导联；心电图表现为缺血相关导联的的 T 波高耸提示为波高耸提示为 STEMI 超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。致命性胸痛致命性胸痛:1、ACS 心肌损伤标志物心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者是鉴别和诊断患者 ACS 的重要检测手段，其中，肌的重要检测手段，其中，肌钙蛋白钙蛋白(cardiac troponin，cTn)的的 2 种亚型种亚型 cTnl 或或 cTnT 是首选是首选的标志物的标志物；肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死也有较好的特对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后，异性。心肌梗死后，cTn 需至少在需至少在 2-4h 后由心肌释放人血，后由心肌释放人血，10-24 h 达到峰值（表达到峰值（表 2）。）。致命性胸痛致命性胸痛:1、ACS CK-MB 可用于判断再发心肌梗死。推荐对于无法早期确诊的胸痛患可用于判断再发心肌梗死。推荐对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取者在首次留取 cTn 标本后，间隔标本后，间隔 4-6 h 复查以排除心肌梗死。复查以排除心肌梗死。在此在此必须强调，临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误必须强调，临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗早期治疗。2012 年，第年，第 3 次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类，更有利于医师在临床实践中操作。及分类，更有利于医师在临床实践中操作。危险分层对于危险分层对于 ACS 患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI 患者具备如下危险因素：患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压高龄、女性、收缩压 100 次次/min、肺部哕音、肺部哕音、Killip 分级分级一一级，心房颤动、级，心房颤动、前壁心肌梗死、前壁心肌梗死、cTn 显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高风险增高。NSTE-ACS 的危险分层涉及较多因素，详见表的危险分层涉及较多因素，详见表 3。所有所有 ACS 的患者，均可采用的患者，均可采用 GRACE 积分系统，对其在院内及院外积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价的死亡风险进行评价（表（表 4）。）。NSTE-ACS 的危险分层的危险分层与与GRACE 积分系统积分系统 致命性胸痛致命性胸痛:2、主动脉夹层主动脉夹层 主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压高血压引起，引起，尤其是急进型尤其是急进型及恶性高血压及恶性高血压，或者，或者长期未予控制长期未予控制及及难以控制难以控制的的顽固性高血压顽固性高血压。遗传性血管病变如遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos 综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包综合征、家族性主动脉瘤和（或）主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括括 Takayasu 动脉炎、白塞病、梅毒动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因等均是引起主动脉夹层的高危因素。素。其他如医源性因素包括其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期健康女性妊娠晚期也是导致也是导致本病的原因。本病的原因。患者常以患者常以骤然发生的剧烈胸痛骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。致命性胸痛致命性胸痛:2、主动脉夹层主动脉夹层 患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层夹层累及累及主动脉根部主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：夹层破人心包引起心脏压塞，临床出现可闻及主动脉瓣杂音：夹层破人心包引起心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）。夹层夹层累及累及无名动脉或颈总动脉无名动脉或颈总动脉，可导致脑血流灌注障碍，而出，可导致脑血流灌注障碍，而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现；血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称的表现。称的表现。夹层累及夹层累及腹主动