从活血行气论治老年带状疱疹后遗神经痛验案2则_张文秀.pdf

引用:张文秀，于慧娟.从活血行气论治老年带状疱疹后遗神经痛验案 2 则 J.湖南中医杂志，2023，39(4):7778，81.从活血行气论治老年带状疱疹后遗神经痛验案 2 则张文秀1，于慧娟2(1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东济南，250013;2.山东中医药大学附属医院，山东济南，250011)关键词 带状疱疹后遗神经痛;老年;活血行气;验案 中图分类号 275.921+2，27775 文献标识码 BDOI:1016808/jcnkiissn10037705202304019基金项目:山东省中医药科技发展计划项目(20190960);山东中医药大学首批科研创新团队建设项目(220318)第一作者:张文秀，女，2020 级硕士研究生，研究方向:针灸基础与临床应用研究通信作者:于慧娟，女，医学博士，中西医结合专业博士后，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，研究方向:针灸基础与临床应用研究，Email:huijuanyu 163com带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹皮损完全消退愈合后，局部发生持续 1 个月以上的神经痛1。本病是带状疱疹最常见的慢性并发症之一，且发生率随年龄增长而增加2。目前西医以药物治疗为基础，同时可联合微创介入治疗。中医学认为年老体弱者，正气不足无力祛邪，邪气易稽留于体内，气血相搏，久则耗伤阴血，血运不畅则瘀血阻于经络，滞于脏腑，从而出现愈后遗留神经痛。于慧娟副主任医师认为本病应以活血行气为治疗原则，以通为用，随证治之。现将其治疗带状疱疹后遗神经痛验案 2 则介绍如下。案 1:王某，男，64 岁，2021 年 12 月 3 日初诊。主诉:左侧胸胁部疼痛 6 个月余。患者自述 6 个月前无明显诱因出现左侧胸胁部突发针刺样疼痛，伴有灼热感，2 d 后出现丛集样水疱，于当地医院诊断为带状疱疹，经抗病毒、营养神经及止痛治疗后(具体用药不详)，患者水疱结痂消退，但疼痛减轻不明显，反复发作难以忍受。现症见:左侧胸胁部针刺样疼痛反复发作，着衣困难。夜间甚，坐卧不安，难以入眠，平素急躁易怒，活动后易疲劳，纳一般，大便干，小便调。舌质紫暗、有瘀点，苔薄白，脉弦涩。西医诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医诊断:蛇丹痛，气滞血瘀证。治法:活血祛瘀、行气止痛。予以血府逐瘀汤加减治疗，处方:桃仁9 g，红花9 g，生地黄 12 g，当归 12 g，枳壳 12 g，赤芍 9 g，柴胡 12 g，川芎 12 g，川楝子 12 g，郁金 12 g，桔梗 15 g，川牛膝15 g，珍珠母 30 g，炒酸枣仁 30 g，制远志 15 g，黄芪30 g，火麻仁 15 g，全蝎 3 g，甘草 6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服，分早晚 2 次温服。外治:医师在操作前行常规洗手及消毒后，戴好一次性手套，同时嘱患者侧卧位，充分暴露其左侧胸胁疼痛局部的施术部位，用 75%的乙醇棉球对局部皮肤进行严格消毒后，再用梅花针对准叩刺部位垂直叩击，反复几次至皮肤可见出血后进行拔罐，5 min 后起罐，隔 2 d治疗 1 次。12 月 10 日二诊:左侧胸胁部疼痛减弱，发作次数明显减少，活动后仍稍感乏力疲劳，纳寐有所改善，二便调。舌质暗仍有瘀点、苔薄白，脉弦涩。原方去火麻仁，黄芪改为 15 g，加麸炒白术15 g。7 剂，每天 1 剂，煎服法同前。外治不变。12 月17 日三诊:疼痛明显减轻，精神状态及情绪得到明显改善，夜寐能卧，纳可，二便调。舌质稍暗、瘀点消失，苔薄白，脉弦细。二诊处方去珍珠母、川楝子、郁金，加熟地黄 15 g、肉桂 10 g。7 剂，每天1 剂，煎服法同前。停外治疗法。12 月 24 日四诊:疼痛基本消失，余症状已明显好转。纳寐可，二便调。舌质红、苔薄白，脉弦细。予以三诊方续服7 剂，每天 1 剂，煎服法同前。后续随访疼痛未复发。按语:中医学将带状疱疹后遗神经痛辨病为“蛇丹痛”“痹证”等，本案患者年老体衰，久病缠绵不愈，疼痛不减，乃正虚不胜邪、祛邪不力，从而湿热邪毒稽留于体内，气机运行不畅、经络阻塞不通，血液郁滞凝为瘀血。结合患者舌脉，辨证为气滞血77第 39 卷第 4 期2023 年 4 月HUNAN JOUNAL OF TADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.39No.4Apr.2023瘀证，故首诊方选血府逐瘀汤加减，以活血祛瘀、行气止痛。此方出自清代王清任医林改错，取“治血先治气”之意，方中采用桃仁、红花、川牛膝活血祛瘀止痛，引瘀血下行的同时配伍柴胡、川芎、桔梗、枳壳等疏肝理气、宽胸宣肺，百脉通畅则血瘀自去，以达到气散则血散的目的;生地黄、赤芍清热凉血，合当归则养血益阴，从而祛瘀不伤阴血;甘草调和诸药。患者年老体虚、胸胁部痛甚，且严重影响患者睡眠质量，故在原方基础上加以黄芪 30 g，使得行气散血的同时亦补气升阳、生津养血;川楝子、郁金，入肝经，可疏肝泄热止痛，善治胸胁部作痛有热者;珍珠母平肝潜阳，合以炒酸枣仁、制远志养心益肝、宁心安神;全蝎攻毒散结，进一步增加止痛之效。首诊患者大便干燥，故先予以火麻仁润肠通便，二诊大便改善后去火麻仁，加麸炒白术益气健脾。清代周学海读医随笔 言:“阳虚血必凝阴虚血必滞”，医林改错 曰:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，均指出肾虚可致血瘀，故三诊又加入熟地黄、肉桂，下滋肾阴、上补肾阳，全方合用，活血祛瘀、行气止痛的同时又调和阴阳五脏，因患者情绪及睡眠有所好转，不宜久服苦寒、重镇药物，故去川楝子、郁金、珍珠母。叶天士提出:“病久入络”“久痛必入于络”。读医随笔 云:“又叶天士谓久病必治络，其说谓病久气血推动不利，血络之中必有瘀凝必疏其络而病气可尽也”，指出病久痛久邪入血络，应以通为用。现代医学研究也表明，刺络放血可改善微循环，增强人体免疫力，促进血液循环，从而对带状疱疹后遗神经痛起到治疗作用3。故一诊二诊加入外治疗法，用梅花针叩刺局部并拔罐放血，以疏经通络，祛除恶血。三、四诊患者疼痛得到明显改善，故去外治疗法以防损伤正气。上述诊治过程充分体现了活血行气这一诊治原则，内外兼施共同祛经络之瘀滞，调和气血，气通血活，疾病即愈也。案 2:孙某，女，73 岁，2022 年 2 月 21 日初诊。主诉:枕部及颈项部带状疱疹后遗神经痛 1 个月余。患者自述 3 个月前无明显诱因左枕部出现刀割样疼痛，2 d 后左侧枕部头皮出现散在片状疱疹，因不了解此病，拖延 3 d 后疼痛难忍遂于当地医院就诊，予以西药(具体不详)抗病毒和中成药(蒲公英颗粒等)清热解毒、祛瘀止痛，经治疗后患者疱疹消退但留有少量色素沉着，左侧枕部留有一小块斑秃并伴有后遗神经痛，发作频繁，可连及右侧枕部及颈项部，难以忍受。现症见:枕部及颈项部频繁窜痛，每次发作可持续十余秒，疼痛难忍。夜间甚，每晚睡 23 h，眠浅易醒，醒后难以入睡，晨起精神萎靡。平素易乏力气短，伴头痛头晕，情绪欠佳，焦躁不安。无胸闷心悸。纳差，大便溏，每天 23 次，小便调。舌质暗、苔薄白，脉细涩。西医诊断:带状疱疹后遗神经痛。中医诊断:蛇丹痛，气虚血瘀证。治法:益气活血、化瘀通络。予以补阳还五汤加减治疗，处方:赤芍 9 g，川芎 12 g，桃仁 9 g，红花 9 g，当归尾 12 g，地龙 12 g，黄芪 60 g，柴胡 12 g，郁金12 g，丹参 12 g，葛根 30 g，陈皮 12 g，炒酸枣仁30 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，全蝎 3 g，白芍 15 g，延胡索 12 g，甘草 6 g。7 剂，每天 1 剂，水煎，分早晚 2次温服。外治:操作前嘱患者坐位、低头，充分暴露其枕部和颈项部，再选用 75%乙醇棉球对局部皮肤进行严格消毒，枕部色素沉着及斑秃处，选用火针(0.5mm40 mm)烧红后在病灶处快速点刺多次，出针后用无菌干棉球轻压片刻，2 次/周，颈项部则选取局部阿是穴，用 0.3 mm40 mm 的一次性毫针进行围刺，得气后留针 15 min，隔天 1 次。2 月 28日二诊:枕部及颈项部疼痛发作次数明显减少，窜痛逐渐转为麻木、刺痛，可以忍受，夜寐有所改善，晨起仍稍感乏力疲劳，偶有头痛头晕，纳可，二便调。舌质稍暗、苔薄白，脉细弱。原方去葛根、陈皮，黄芪改为 30 g，加牛膝 15 g、菟丝子 12 g。14 剂，每天 1 剂，煎服法同前。外治法不变。3 月14 日三诊:疼痛明显减轻，偶有刺痒感，枕部斑秃有些许毛发生出，入睡可，每晚睡 45 h，晨起精神状态可，无乏力气短，无头痛头晕，纳可，二便调。舌质淡红、苔薄白，脉细弱。二诊方去生龙骨、生牡蛎。续服 7 剂，每天 1 剂，煎服法同前。外治法不变。3 月 21 日四诊:疼痛基本消失，斑秃处有明显改善，余症状已无。纳寐可，二便调。舌质淡红、苔薄白，脉细。予以三诊方继服 7 剂，每天 1 剂，煎服法同前。外法治不变。后续随访疼痛未复发。按语:本案患者年老体弱，脏腑气机衰减，患病初期多用清热解毒祛瘀之品，久则伤及气血阴阳。患者气虚无力推动血行，且发病部位在头颈部，易受风寒之邪，邪毒瘀滞，不通则痛，故窜痛难忍，阴阳失调则夜卧难安，精气损耗则晨起易乏力。结合患者舌脉，辨证为气虚血瘀证，故首诊方(下转第 81 页)872023 年第 39 卷第 4 期(总第 290 期)之力调节气机，煦养面部经脉以扶正祛邪、补气活血、祛瘀生新。艾灸能够调节免疫功能，具有良好的抗感染、抑制水肿及渗出等炎症性病变的作用910。现代医学研究也表明，雷火灸在调节机体内环境、降低神经兴奋性、维持较长时间的镇痛效应、降低带状疱疹后遗神经痛发生率等方面发挥了积极的作用1112。总之，林教授认为本病多由内伤七情、气郁化火或饮食起居不慎、脾胃积热，加之外感风邪，复感膝状神经节时毒，合为湿热瘀毒，宜治以活血散瘀、清利湿热、透发毒邪。火针与雷火灸治疗亨特氏面瘫在机制上有异曲同工之妙，皆通阳祛湿、行气活血，又可引热外达以解内郁之毒，加速疼痛缓解及疱疹消退，促进疾病尽快好转。参考文献 1JI Y，MA GM，KANG ZL，et alamsay hunt syndrome with pontinelesion:A case report J Medicine，2019，98(5):e14260 2刘丽娟，张洁，孔双艳，等以舌咽、迷走、位听神经损害为首发症状的 amsay Hunt 综合征临床分析J中国神经免疫学和神经病学杂志，2021，28(4):307311 3MINAKATA T，INAGAKI A，SEKIYA S，et alContrastenhancedmagnetic resonance imaging of facial nerve swelling in patientswith severe amsay Hunt syndromeJ Auris Nasus Larynx，2019，46(5):687695 4郭飞.针灸治疗亨特氏面瘫临床进展J中国中医急症，2017，26(4):656658 5杜鑫，温小华，刘迪生，等火针疗法治疗作用及效应机制初探 J 针灸临床杂志，2018，34(9):14 6李晶晶，眭明红，林诗雨，等利用微透析技术测定火针对类风湿性关节炎大鼠病变组织中 5羟色胺、组胺和前列腺素 E2的影响J 暨南大学学报:自然科学与医学版，2017，38(4):314321 7赵洛鹏，刘璐，王一战，等火针疗法的“破”和“立”作用及临床应用初探 J 中医杂志，2019，60(14):12551257 8高晖，王舢泽，曾炜美，等从病位病性探讨 Hunt 综合征急性期的针灸辨治思路 J 河北中医药学报，2020，35(1):2932 9范亚男，李素云，王明航.艾灸对机体免疫系统调节的研究与进展 J 中医研究，2015，28(11):7880 10卢静.艾灸作用机制及安全性研究进展J中国民间疗法，2019，27(13):105107 11王华，陈林伟，袁成业，等雷火灸的研究现状及展望J 中华中医药杂志，2019，34(9):42044206 12郑婷婷，田瑞昌，刘国辉，等艾叶及其燃烧产物有效成分的研究进展 J中