不同术式治疗子宫瘢痕妊娠临床对比_周朝芬.pdf

浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4作者单位：321000金华，浙江省金华市中心医院子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是一种相对较为特殊的异位妊娠，以妊娠被植入以前的剖宫产瘢痕为特征性改变，占所有异位妊娠的6.1%，随着剖宫产率的上升CSP的发病率有所提高，常可导致子宫破裂、阴道大出血等危及生命的严重并发症1-2。根据妊娠囊的生长特点CSP可分为型和型，不可存活的妊娠、-hCG持续下降、症状轻微的I型可采取期待治疗，但预后较差，并发症发生率较高3。因此，目前临床上通常通过保守干预如甲氨蝶呤的局部或全身给药、手术治疗或以上两种方法的组合控制，手术操作的入路包括传统的开放手术、经阴道手术和宫腔镜或腹腔镜入路去除妊娠组织和修复疤痕。不同的治疗方式在临床上均已开展，但目前对于最佳治疗方案尚未达成一致。本研究将本院开展的两种手术干预治疗CSP的方法进行对比，探讨不同治疗措施的优缺点和治疗效果，期望能为合理选择治疗CSP的方法提供参考。1资料与方法1.1一般资料收集整理2019年1月至2022年6月本院收治的CSP患者病例资料作为研究对象，按照不同的干预治疗方法分为腔镜手术治疗组（腔镜组）、经阴道清宫治疗组（经阴组）。纳入标准：临床表现及超声影像学检查结果符合CSP诊断标准3；孕周8 W；要求终止妊娠；排除凝血功能异常、肝肾功能障碍、患有精神疾病者。两组入选病例各30例，腔镜组年龄范围2545岁，（34.2610.06）岁，孕24次，（2.250.40）次。经阴组年龄2343岁，（34.557.66）岁，孕24次，（2.210.35）次。本研究经医院伦理委员会批准同意。1.2治疗方法腔镜组：用于外生型CSP、治疗失败出现宫腔穿孔者。气管插管全身麻醉下进行，脐部切口作为观察孔置入腹腔镜，打开阔韧带后叶，结扎双侧子宫动脉，下推膀胱，充分暴露子宫下段，梭形切除病灶，切除范围包括瘢痕组织外1 cm，可吸收倒刺缝线分两层缝合子宫4。经阴组：清宫术前给予甲氨蝶呤注射液静脉滴注（50 mg/m2），最大剂量不超过100 mg。每天复查血-hCG直至指标降至50%以下后行超声引导下宫腔镜手术：宫颈扩张后置入宫腔镜，超声引导下识别病变位置，在浅肌层内电刀环形切除、刮除病灶并电凝止血。1.3观察指标对所有病例进行回顾性随访，记录患者的年龄、产次并进行超声检查；记录治疗前后的血清-hCG值，每周进行血-hCG测定直至降至正常范围；治疗时间、术中出血量、住院时间、血清-hCG恢复时间及不良反应。临床疗效判定标准5：痊愈-血清-hCG降低至100 mlU/mL，无腹痛及阴道流血且无明显并发症；有效-血清-HCG下降，有腹痛及阴道出血；无效-血清-HCG上升，出现剧烈腹痛或子宫破裂症状。总有效率=（痊愈+有效）/总例数100%。不同术式治疗子宫瘢痕妊娠临床对比周朝芬胡美旭【摘要】目的对比不同手术方式治疗子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的临床治疗效果。方法采用回顾性研究方式，收集整理本院2019年1月至2022年6月收治的CSP患者病例资料作为研究对象，按照制定的纳入排除标准选择入组病例，根据不同的治疗方法分为腔镜手术治疗组（腔镜组）、经阴道清宫治疗组（经阴组）。对比两组患者一般资料、治疗相关指标、术后效果和并发症发生情况。结果两组间病例在年龄、孕次上差异无统计学意义，P0.05。经阴组手术时间短，P0.05；术中出血量腔镜组出血量较少，P0.05；术后月经恢复时间经阴组恢复较快，P0.05；住院时间腔镜组时间较短，P0.05；各组患者治疗前血-hCG比较，P0.05；治疗后2d、7d较治疗前比较差异具有统计学意义，P0.05，术后血-hCG恢复时间对比，腔镜组较经阴组更有优势，P0.05，术后腔镜组治疗总有效率为100%、经阴组总有效率为96.67%。结论在具有完善的腹腔镜技能经验积累前提下，作为外源型CSP和其他治疗补救性治疗时推荐使用腹腔镜下治疗方式。【关键词】疤痕妊娠；甲氨蝶呤；宫腔镜；腹腔镜【中图分类号】R737.3【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1009-7147.2023.04.013 诊治分析 659浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4表2两组患者治疗前后血-hCG比较（n=30，mIU/L）1.4统计学方法统计数据以SPSS 22.0软件进行分析。计数资料以率或百分比表示，采用卡方检验，=0.05为校正水准；计量资料使用均数标准差（xs）表示，两组间采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1各组一般情况及治疗相关指标比较两组间病例在年龄、孕次上差异无统计学意义，P0.05。治疗时间方面腔镜组（70.5210.36）min、经阴组（20.686.32）min，经阴组手术时间较短，P0.05；术中出血量比较，腔镜组（55.6110.40）mL、经阴组（68.509.60）mL，腔镜组出血量较少，差异具有统计学意义，P0.05；术后月经恢复时间比较，腔镜组（44.263.50）d、经阴组（30.135.14）d，经阴组恢复较快，P0.05；住院时间比较，腔镜组（7.061.10）d、经阴组（10.612.25）d、腔镜组时间较短，P0.05，见表1。2.2各组患者治疗前后血-hCG比较术前两组间比较，差异无统计学意义，P0.05。治疗后2 d、7 d较术前比较显著下降，差异具有统计学意义，P0.05；但两组间比较，P0.05。术后血-hCG恢复时间对比，腔镜组更有优势，差异具有统计学意义，P0.05。见表2。2.3治疗效果及相关并发症比较腔镜组治疗总有效率为100%、经阴组总有效率为96.67%。经阴组1例出现治疗失败。两组中并发症发生情况主要为发热、下腹痛等，经保守治疗后症状缓解。各组中无死亡病例。3讨论CSP治疗的最佳方式尚未达成一致，药物和手术均可以应用，而观察治疗则被认为是不安全的，因为患者可能出现胎盘植入、子宫破裂大出血等并发症风险，甚至死亡6-7。据报道，有一半未实施治疗的患者出现子宫破裂，随后出现子宫切除术8。因此，建议对血流动力学稳定的CSP患者应选择药物或手术治疗作为保留生育能力的方法。药物治疗是应用较为广泛的治疗CSP的有效措施之一，研究认为甲氨蝶呤在不损伤正常细胞得前提下阻断二氢叶酸、蛋白质、RNA和DNA合成，从而导致胚胎发育停滞9。然而甲氨蝶呤的半衰期很短，暴露于滋养层也受限于环绕孕囊的纤维组织的存在，接受全身甲氨蝶呤治疗CSP的患者中有四分之一需要额外的治疗，因此，甲氨蝶呤治疗适应于胎龄低于8周的患者10。目前，本单位已经逐渐减少单纯全身用药治疗CSP，转为药物联合手术或腔镜手术治疗方式进行治疗。经阴组采用的方式是甲氨蝶呤联合宫腔镜下清宫术，王刚华11等报道此种治疗方式较甲氨蝶呤肌内注射联合刮宫术疗效更佳，手术出血量少、术后血-hCG下降快，住院时间短。而郑凤雀等12研究结果显示宫腔镜手术前肌内注射甲氨蝶呤对治疗效果并无显著影响，反而增加患者手术时间、住院时间和住院费用。国外回顾性研究证据显示，宫腔镜似乎是治疗CSP一种安全有效方式，但仍需要组别治疗时间（min）术中出血量（mL）月经恢复时间（d）住院天数（d）腔镜组70.5210.3655.6110.4044.263.507.061.10经阴组20.686.3268.509.6030.135.1410.612.25t值22.494.98812.457.764P值0.0010.0010.0010.001表1各组治疗观察指标比较（n=30）组别治疗前治疗后血-hCG恢复时间（d）总有效率术后2 d术后7 d腔镜组25 797.15250.3616 783.33250.288 269.54110.4012.852.20100%（30/30）经阴组25 703.01260.2217 196.94207.208 317.93111.2514.754.5696.67%（29/30）t/2值2.4871.4281.6912.05519.29P值0.0540.1580.09620.04430.001660浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4多中心、精心设计的研究13。在本研究结果中发现，在两种治疗方式的比较中，经阴组在CSP的治疗上相对于腔镜组在治疗时间、术后月经恢复时间方面更具有优势，但是否与联合应用甲氨蝶呤有关尚不能完全确定，仍需要后续进一步积累更多的临床资料进行研究。腔镜组是伴随着腹腔镜微创技术的发展衍生而来的一项新型的治疗方式，在腔镜的良好术野暴露的指引下，对于外源型的CSP具有更好的手术切除和修补优势。研究发现，32例成功接受腹腔镜切除术治疗的患者术后无须再次治疗，腹腔镜手术成功率高达97%且并发症发生率低14。通过本研究结果也表明，在两组手术治疗方式中腔镜组的术中出血量最少、术后月经恢复时间最短，在缩短住院时间方面也更显著。但应注意的是，术前应对病人孕囊直径、子宫肌层厚度等因素进行充分的评估以制定具体相应的手术方式，减少术中出血量、子宫瘢痕穿孔，降低二次手术风险15。同时，腹腔镜技术的开展也需要一定的训练曲线积累临床技能经验，在基层医院广泛推广受到一定限制。血清-hCG与妊娠组织和滋养细胞存在有关，监测血清-hCG对于预后评估具有重要作用。本研究结果显示，两种治疗方式均能显著降低术后2 d、7 d患者的血清-hCG水平，两组之间比较无统计学差异。但术后血-hCG恢复至正常所用时间方面腔镜组更有优势。此外，两种手术方式治疗CSP术后总有效率分别为腔镜组100%、经阴组97.67%。结果表明药物联合宫腔镜组和腹腔镜组治疗CSP的疗效确切，可彻底清除病灶，促进-hCG恢复正常。综上所述，本研究对比了本单位所开展的两种手术治疗CSP结果发现，药物联合宫腔镜治疗在两种治疗方式中最适宜在临床推广应用，而在具有完善的腹腔镜技能经验积累前提下，作为外源型CSP和其他治疗补救性治疗时推荐使用腹腔镜下治疗方式。参考文献1Doroszewska K，Milewicz T，Bereza T，et al.Cesarean scar preg-nancy-various methods of treatment J.Folia Med Cracov，2019，59（2）:5-14.2中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）J.中华妇产科杂志，2016，51（8）:568-572.3Glenn TL，Bembry J，Findley AD，et al.Cesarean scar ectopicpregnancy:current management strategiesJ.Obstet GynecolSurv，2018，73（5）:293-302.4张志革，高敏，马琳.剖宫产瘢痕妊娠的手术治疗效果研究J.河北医药，2019，41（15）:2292-2295.5李英，张坤，韩劲松，等.腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠J.中国微创外科杂志，2017，17（3）:216-219.6Hilali FE，Mamouni N，Idrissi MB，et al.Cesarean Scar PregnancyJ.Sch J Med Case Rep，2021.9（4）:329-331.7Society for Maternal-Fetal Medicine（SMFM）Electronic address:pubssmfm org，Miller R，Timor-Tritsch IE，et al.Society for Ma-ternal-Fetal Med