从脾论治慢传输型便秘_吴佳琦.pdf

-165-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.11 April,2023中外医学研究第 21 卷 第 11 期（总第 559 期）2023 年 4月综述 Zongshu辽宁中医药大学辽宁沈阳110847沈阳市肛肠医院通信作者：刘斌从脾论治慢传输型便秘 吴佳琦刘斌【摘要】慢传输型便秘为功能性便秘中最常见的一个类型，受其困扰的人群众多，且该病反复发作难以根治，根据中医的辨证论治思想，以“健脾运脾，运脾调气”为治疗原则，本文将着重从运脾的角度进行探讨，对本病的中医治疗思路与方法加以总结。【关键词】慢传输型便秘脾虚中医治疗综述doi：10.14033/ki.cfmr.2023.11.042 文献标识码A 文章编号1674-6805（2023）11-0165-04Treatment of Slow Transit Constipation from the Spleen/WU Jiaqi,LIU Bin./Chinese and Foreign Medical Research,2023,21(11):165-168AbstractSlow transit constipation is the most common type of functional constipation,which affects a large number of people and the disease is recurrent and difficult to cure.According to the syndrome differentiation and treatment philosophy of traditional Chinese medicine,and based on the treatment principle of invigorating the spleen and regulating the spleen,invigorating the spleen and regulating qi,this article will focus on discussing from the perspective of invigorating the spleen,and summarize the treatment ideas and methods of this disease in traditional Chinese medicine.Key wordsSlow transit constipationSpleen deficientTraditional Chinese medicine treatmentSummaryFirst-authors address:Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847,China慢传输型便秘（STC）是指粪便在肠道内传输缓慢为主要疾病表现的一类顽固性便秘，以老年人和育龄期女性较为多见1。本病的发病率逐年提升，美国一项回归性研究发现 STC 占慢性便秘患者的 42.0%，是慢性便秘的常见病理类型2。中医对STC 的表现描述为大便或干或不干，虽有便意但排出困难，兼见便出后气短懒言，神疲乏力，面白少华，四肢倦怠；舌质淡，苔白，脉弱3。现代医学指出 STC 的主要症状为排便次数减少，排便费时费力，粪质干硬4。对本病的临床诊断中除采集病史外还常常配合一些特定的检查来确认诊断，例如最基本的肛门直肠指检，专门针对 STC 确诊的结肠传输功能试验，排粪造影，结肠、肛管、直肠压力测验，盆底肌电图检查，球囊逼出试验等5。西医在 STC 治疗上采取很多措施例如使用泻剂、促肠动力剂、手术疗法等，虽疗效显著但其产生的副作用与依赖性亦不可忽视。中医采用辨证论治的诊疗方法，将辨证与辨病相结合，更加精准地判断出疾病的根本所在，从气血阴阳及脏腑分别论治，多数医家认为 STC 应归属中医学虚证的范畴，再根据兼见的证候加以分类，如此治病求本方能药到病除。1病因病机传统医学与现代医学对 STC 的划分有所不同，在中医中本病应归属于“大便难”“便秘”的范畴，且中医对本病的病因病机及症状有着详细的描述。中医病因包括饮食失调、情志所伤、年老体弱、外邪侵袭等，总体病机为大肠传导失司3。薛晓东等6提出 STC 的根本原因在于脾失运化，其病理基础在于气机的升降失常，脾气不升，无法运化水谷精微，导致大肠传导失常。由此可见本病的根本症结在于肠道推动无力，以致粪便在肠道内停留时间过长难以排出，病位在大肠，素问灵兰秘典论云：“大肠者，传导之官，变化出焉”，若大肠传导过快，则粪便溏稀，反之则大便干结。因而，本病为各种原因导致大肠传导变慢，而致大便秘结难以排出。本病虽根本症结在于肠道，但发生发展又与五脏关系密切。素问五脏别论云：“魄门亦为五脏使”，说明了魄门的正常开合受五脏的支配。内经云：“大肠、小肠皆属于胃”，说明 STC 的源头在于脾胃。肺为华盖，与大肠相表里，主一身之气，大肠传导顺畅离不开肺气之肃降，而脾胃为气机升降的枢纽，气之下行顺畅依赖于脾胃的调节，其中肺为水之上源，大肠所需之水需要经过脾胃运化而至，脾胃下行运化水液又离不开肺之肃降，若水液不至，则大-166-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.11 April,2023综述 Zongshu中外医学研究第 21 卷 第 11 期（总第 559 期）2023 年 4月便难行；肝主疏泄，调畅全身的气机，若肝气不调则该升不升该降不降，影响脾胃的升清降浊功能，若浊不得降，大便亦不至，若肝阴不足，大肠失于阴之滋润，粪质则干结难下；肾为先天之本，主一身之阴阳，大便的排出依赖于肾阴的滋养与肾阳的温煦。张燕等7研究蔡柏教授在治疗脾胃病方面有着多年的经验，其根据经验结合临床总结出：便秘为标，脾虚为本。因此抓住脾虚根本才是破解本病的钥匙。2从脾论治STC的依据脾为后天之本，气血生化之源，与本病的发生关系密切。灵枢有云：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”，中气乃脾胃之气化生，若脾胃虚弱，中气化生不足无力推动，导致大肠传导失司，粪便在肠道内停留时间过长形成 STC。脾主运化是脾的重要生理功能，若脾虚饮食物失于运化无法转化为水谷精微，会导致气血津液匮乏，大肠失于津液濡养导致粪便干硬，大肠失于气的推动导致大肠无力，皆可导致 STC；除此之外，脾又主升清，与胃主降浊相对应，二者互为表里，是气机升降的枢纽，金匮翼便秘云：“气内滞而物不行”，若气机不畅升降受阻，则大肠内糟粕通降亦受阻，正如丹溪心法云：“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常”，因此清不升则浊难降，即需要经过大肠排出体外的粪便难以排出造成 STC，所以脾胃的升降输布会影响粪便能否顺利排出。刘娟等8提出从肺脾治疗 STC，认为气机不利是主要原因，肺的宣发功能异常则腑气不通，脾气升降失常，导致大肠的运化失常；肺的肃降功能异常，脾气不能够将津液向下运至大肠，导致 STC。李诗莹等9总结张书信老师临床经验得出从脾肾治疗STC，肾阴依赖脾阴滋养，脾阴依赖肾阴濡养，因此脾肾两虚会导致水液失衡，大肠干燥便秘。而陈强等10则站在肝脾的角度提出血瘀阻滞气机从而致秘，血瘀可导致气机不畅，气机不畅又会形成瘀血肝藏血、脾统血，若肝脾两虚肝气失于条达和瘀血皆可导致气机不畅形成 STC。可以见得，脾是人体的重要枢纽，在 STC 形成过程中有着关键的责任，在临床上便秘的病情错综复杂，但以虚证较为多见，尤其是脾虚证，因此治疗 STC 应健脾运脾，运脾调气11。3中医药治疗中医在 STC 的治疗上分为内治法和外治法，内治法只要指口服中药，包括枳术丸、四磨汤、通便汤加减、补中益气汤等，唐彦博等12采用数据挖掘的方法分析治疗 STC 常用药物以补虚药、补气药为主，其中以白术出现的频次最高（80 次）。外治法包括电针疗法、穴位贴敷、推拿、艾灸等，都是通过采用不同的方法刺激相关穴位从而达到治疗目的，其中选穴与配穴至关重要，黄仲远等13总结得出最常用的穴位有天枢、上巨虚、足三里、大肠俞、中脘、支沟、气海、关元，多采用俞募、合募配伍。3.1口服中药3.1.1枳术丸枳术丸由枳实与白术两味药物组成，其中枳实能够破气消积、化痰散痞，白术有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎的功效，二药相和可健脾除痞。夏旭婷等14采用枳术丸治疗 STC 脾虚证小鼠效果显著。枳术丸组和莫沙比利组与模型组相比小鼠反应更加敏锐，毛发顺滑，大便软硬适中，规定时间内排便数量增多，明显缩短了首粒粪便排出时间，慢波振幅增大，血清钙离子浓度明显提高，由此可见，枳术丸可有效应用于 STC 并认为其机制可能是通过提高血钙浓度进而增大慢波振幅使慢波频率下降增加肠动力。王伟松等15从PLC-1/PLC-2 信号通路角度进行小鼠动物实验，认为枳术丸治疗脾虚证 STC 是通过提高肠道内的 PLC-的表达来实现的。王文凤等16从另一角度出发，采用免疫组化法、Real-time PCR、Western Blot 的方法来检测 PI3K、AKT 的蛋白含量及 mRNA的表达，则发现枳术丸治疗脾虚证 STC 的机制可能是通过其提高 PI3K、AKT 表达来完成的。3.1.2四磨汤四磨汤由枳壳、木香、乌药、槟榔四味药组成。枳壳能理气宽中、行气消胀，木香行气止痛、健脾消食，乌药行气止痛、温肾散寒，槟榔可以杀虫消积、行气利水、截疟。此四味药行气而不耗气，顺气降逆、消积止痛。惠华英等17对STC 脾虚证模型小鼠使用四磨汤治疗，发现四磨汤不仅可以有效地改善小鼠便秘的症状，大便成形，次数与质量正常，还可以改善小鼠毛被粗糙、精神不振、少动等脾虚表现，从组织学角度看还影响小鼠的绒毛高度、肠黏膜厚度和隐窝深度，所以四磨汤可以达到保护肠黏膜的作用，增强肠黏膜的抵抗功能与营养吸收，提高机体免疫力从而治疗 STC。肖倩等18从 c-kit/SCF 基因表达及信号通路的方面着手研究发现四磨汤组大鼠肌电频率高于模型组，振幅、频率变异系数、振幅变异系数低于模型组，因此证明四磨汤不但可以治疗 STC，其机制是提高c-kit/SCF 基因表达及含量及调节 c-kit/SCF 信号通-167-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.11 April,2023中外医学研究第 21 卷 第 11 期（总第 559 期）2023 年 4月综述 Zongshu路。童景飞19用四磨汤治疗 STC 患者，参照便秘状况评估量表（PAC-QOL）评估患者治疗前后生活质量，采用双抗体酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-（TNF-）水平，放射免疫法检测血浆内皮素（ET）水平，观察两组的临床疗效和远期复发情况。最终得出结果，观察组担心和焦虑明显低于对照组，观察组较对照组 TNF-水平和血浆 ET 水平降低更明显，观察组复发率 20.75%低于对照组45.28%，四磨汤可以治疗 STC，改善患者的生活体验降低复发率。3.1.3通便汤加减通便汤主要组成药物有白术、枳实、党参、杏仁、黄芪、桔梗、陈皮等几味药组成，可随症加减，党参健脾益气、养血生津，杏仁降气止咳平喘、润肠通便，黄芪补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌。桔梗宣肺祛痰、利咽排脓。陈皮理气健脾、燥湿化痰。谷云飞20的经验方运脾通便汤广泛应用于临床脾虚气弱证的便秘患者疗效显著。其一患者张某 65 岁排便困难十余年，诊断为脾虚气弱证，经四诊根据患者症状药物加减达到患者排便次数规律（1 次/d），粪质软硬适中，周身乏力的症状也明显缓解饮食睡眠转佳。蔡柏等21应用健脾通便汤进行小鼠 STC 的治疗实验，结果治疗后各组较模型组来说 C-kit、P 物质（SP）及血管活性肽（VIP）均升高，以高剂量组升高最为明显，其治疗 STC 的机制可能是使