我国医疗保险费用控制研究.pdf

书书书图书在版编目（）数据我国医疗保险费用控制研究 周绿林著 镇江：江苏大学出版社，我 周 我国医疗保险费用控制研究中国 中国版本图书馆 数据核字（）第 号我国医疗保险费用控制研究主编 周绿林责任编辑 李经晶出版发行 江苏大学出版社地址 江苏省镇江市梦溪园巷 号（邮编：）电话 （传真）网址 ：排版 镇江文苑制版印刷有限责任公司印刷 丹阳市兴华印刷厂经销 江苏省新华书店开本 印张 字数 千字版次 年 月第 版 年 月第 次印刷书号 定价 元如有印装质量问题请与本社营销部联系（电话：）前言医疗保险制度发端于德国，历时 余年，“二战”后得到迅速发展。目前，世界上已有 多个国家和地区建立了医疗保险制度，在保障国民健康权益、维护社会稳定和谐、促进经济健康发展等方面发挥着不可替代的重要作用。中国自 世纪 年代开始探索医疗保险制度改革之路；年代启动改革试点并进一步扩大试点范围；年国务院正式作出决定，在全国建立城镇职工基本医疗保险制度；世纪初开始新型农村合作医疗制度试点工作；随后又进行城镇居民基本医疗保险制度试点工作和建立城乡居民医疗救助制度。年开始的深化医药卫生体制改革（俗称“新医改”），使我国基本医疗保险制度建设得以迅猛发展，全民医保体系初步形成，实现了历史性跨越。医疗保险制度改革的目的原本是加快形成人民群众“病有所医”的制度保障，不断提高全体人民健康水平，其重点是控制医疗费用的持续高涨。然而现阶段我国医疗保险改革虽然取得了一定成效，但“看病难，看病贵”仍然是一个严重的社会现象，医疗保险费用仍是居民最大的生活压力之一。“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 提出，到 年，卫生总费用增长应得到合理控制，群众负担明显减轻，看病难、看病贵问题得到有效缓解。笔者于 年申报了教育部人文社会科学规划项目 我国医疗保险费用控制研究（编号 ），获批后历时年，对相关问题进行了细致的调查研究，并形成初步成果，在此基础上写就本书，以与同仁交流。本著作的出版得到了江苏大学科技处、出版社，以及医疗保险系周以林、孙晓阳等老师和研究生的大力支持，衷心感谢他们。医疗保险费用控制是一道世界性难题。限于时间和水平，书中不当之处在所难免，恳请读者、学者和同仁批评指正。江苏大学管理学院周绿林 年 月目录第 章绪论 研究背景及目的 国外研究现状 国内研究现状 研究思路及内容 第 章医疗保险费用控制的相关理论 医疗保险市场的特点 医疗保险费用及控制 医疗保险费用的概念 医疗保险费用的构成 医疗保险费用的特点 医疗保险费用控制的内涵及特点 医疗保险费用控制的相关理论 疾病风险理论 医疗保险需求与供给理论 大数法则理论 博弈论 控制论 健康管理理论?第 章我国医疗保险费用控制现状及费用预测 医疗保险费用控制的历史过程和现状分析 我国医疗保障制度的建设和发展 我国医疗保险费用控制的历史过程 我国医疗保险费用控制的现状分析 我国医疗保险费用控制的特点 医疗保险费用预测 模型建立和指标的选取 基本假设和原理 需方医疗保险费用多元回归统计预测 供方医疗保险费用多元回归统计预测 医疗保险费用的时间序列预测 医疗保险费用控制的难点分析 自然垄断与价格刚性 信息不对称导致的诱导性需求 社会医疗保险领域的道德风险 第 章国外医疗保险费用控制及借鉴研究 国外医疗保险制度的形成和发展 国外医疗保险制度的形成和发展 国外医疗保险制度形成和发展的原因 国外医疗保险制度的主要模式 国外医疗保险费用现状 国外医疗保险费用控制措施及发展趋势 对医疗保险费用的宏观控制 针对医疗保险需方的控制措施 针对医疗服务提供方的控制措施 医疗保险费用控制机制的发展趋势?我国医疗保险费用控制研究 典型国家医疗保险费用控制经验 美国医疗保险费用控制经验 英国医疗保险费用控制经验 德国医疗保险费用控制经验 日本医疗保险费用控制经验 法国医疗保险费用控制经验 新加坡医疗保险费用控制经验 巴西医疗保险费用控制经验 印度医疗保险费用控制经验 国外医疗保险费用控制经验对我国的借鉴作用 第 章医疗保险费用支付方式及选择 医疗保险费用支付方式概述 医疗保险费用支付方式的概念和分类 医疗保险费用支付的原则 医疗保险费用支付体制 支付方式对医疗保险费用控制的作用机理 后付制支付方式的作用机理 预付制支付方式的作用机理 复合式付费方式的作用机理 医疗保险费用支付方式分析 医疗被保险方支付方式分析 医疗保险方支付方式分析 不同支付方式与医疗保险费用之间的关系 医疗保险费用支付方式综合比较 医疗保险费用支付方式发展趋势与选择 医疗保险费用支付方式的发展趋势 医疗保险费用支付方式的选择?目录第 章医疗保险费用控制的博弈分析 博弈论的基本原理 博弈论的基本概念 博弈的类型 博弈分析的目的 医疗保险费用控制博弈的主体及博弈策略分析 医疗保险费用控制博弈的主体 主体之间的博弈策略分析 医疗保险费用控制的混合博弈分析 医疗保险费用控制博弈的理论分析 参与人的博弈策略分析 博弈模型分析 博弈结果分析 第 章镇江市医疗保险费用控制研究 镇江市医疗保险制度改革基本情况 镇江市医疗保险费用控制方式的探索与实践 镇江市医疗保险费用控制特点 镇江市不同阶段不同支付方式的费用控制效果分析 费用控制效果分析 参保人群健康状况及就医情况分析 不同支付方式的综合效果比较 镇江市医疗保险费用控制影响因素的实证分析 资料来源和方法 影响医疗保险费用控制的基本因素 各影响因素的具体作用效果 分析与讨论 影响医疗保险费用控制的主要因素?我国医疗保险费用控制研究第 章我国医疗保险费用控制对策 医疗保险费用控制的目标和原则 医疗保险费用控制的目标 医疗保险费用控制的原则 强化对医疗保险费用的宏观控制 宏观政策控制 宏观组织控制 宏观经济控制 强化对医疗保险四方的控制 对医疗服务需方的费用控制途径 对医疗服务供方的费用控制途径 医疗保险机构费用控制途径 政府在医疗保险费用控制中的作用 强化对医疗保险费用支付方式的改革 选择支付方式的基本依据 医疗被保险方支付方式的选择 医疗保险方支付方式的选择 强化对医疗保险中道德风险的控制 强化健康管理对医疗保险费用的控制 做好健康管理的基础性工作 强化健康管理的费用控制手段 构建健康管理与医疗保险的对接模式 第 章结论 参考文献?目录第?章绪论?医疗保险费用控制（）是医疗保险费用支出管理的一项重要手段。控制的对象是医疗保险范围内的各类医疗费用，控制的目的是为了最大限度地实现医疗保险保障基本医疗的宗旨，维护参保人员的基本权益。年到 年，我国门诊医疗费用增长了 倍，住院医疗费用增长了 倍，平均每年门诊费用增长 ，住院费用增长 ，这些都超过了居民收入增长的幅度。面对这样持续增长的大趋势，如果不采取干预措施，听之任之，最终将是难以承受的重荷。我国医疗保险制度改革的目的是坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，加快形成人民群众“病有所医”的制度保障，不断提高全体人民健康水平，使人民群众共享改革发展的成果，其重点是要控制医疗费用的持续高涨。然而虽然现阶段我国医疗保险改革取得了一定成效，但“看病难，看病贵”仍然是一个严重的社会现象，医疗保险费用仍是居民最大的生活压力之一。“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发 号）提出，到 年，卫生总费用增长应得到合理控制，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到 以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。医疗保险费用控制是世界难题，控制医疗保险费用成为当今世界各国，尤其是中国面临的重要问题和难题。因此，开展医疗保险?绪论费用控制研究，构建医疗保险费用控制机制，有效控制医疗保险费用，使广大居民获得最大限度的医疗保险待遇，不仅具有重要的理论价值，而且具有重要的现实针对性。第一，建立医疗保险费用控制机制是使医疗保险制度正常运营和可持续发展的需要。我国社会医疗保险有 个最基本的特点，即强制性、有限福利性和共济性。而有限福利性和共济性这两个特点是相互衬托、互为基础的，有限福利性则体现在保险补偿待遇的享受是根据提供而不是根据需要来确定的，也就是保障基本医疗。风险共担是在福利性特点的基础上，体现国家、单位和职工个人在保障职工基本医疗的过程中所承担的责任。人的一生中健康最重要，人生投资中健康投资最重要，而事实上以往职工个人对自己的健康投资却是很少的，国家和用人单位承担了大部分的责任。因此在进行医疗保险制度改革过程中，必须建立起合理的费用控制机制，合理地掌握好福利和共济的“度”，以确保医疗保险制度长效发展。第二，建立医疗保险费用控制机制，是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施。基本医疗保险的一项重要原则就是“以收定支、收支平衡”，这也是判定一个统筹地区医疗保险运营是否正常的唯一标准。我国的医疗保险作为一项社会医疗保障制度还处于初始阶段，新型的医疗费用风险共担机制尚处于摸索阶段，相当脆弱，其作为一种国民的普遍认知还要经历相当长一段时间的努力。所以，较多统筹地区都以一个年度为医疗保险结算年，要求当年度医疗保险基金能够基本平衡，尤其是社会统筹基金。这样逐年积累，稳步发展，以求逐步完善。这其中，有效的医疗保险费用控制机制发挥着积极的作用，是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施。第三，建立医疗费用控制机制是处理好医、患、保三方关系，维护参保人员权益和社会稳定，构建“和谐社会”的重要保证。医院、患者（参保人员）、医保经办机构是三位一体的互相牵连又具有不同利益的矛盾体，在利益的获得上既相互依赖又互相矛盾。医院本着救死扶伤、一切为病人的宗旨为患者提供所能提供的医疗服务，同时又通过对患者的服务获取最大限度的收益；而作为一个参保病?我国医疗保险费用控制研究人，他一方面要求得到最好的医疗服务，以尽快恢复健康，另一方面又希望得到最高的医疗费用补偿，尽量减少本人的负担，这又是一对矛盾；医疗保险经办机构介于二者之间，是矛盾的载体和调节者，既要保障医院的利益，又要切实维护好参保人员的基本权益，特别在现阶段病人被动接受医疗服务较普遍的情况下，规范好医院的医疗行为，维护好职工的权益显得尤为重要，在这里，有效的费用控制同样发挥着重要的作用。第四，建立医疗费用控制机制，是积极推动“三改同步”，真正建立独立于企事业单位之外的社会医疗保险制度的必须。如前文所述，我国的社会医疗保险制度尚处于初始阶段，很多配套制度尚不完备，尤其医、药两个方面的配套改革需进一步加大力度。但由于多种原因，三项改革不同步，特别是医疗机构改革（医疗及卫生体制改革的主要内容）相对滞后已成事实，在此前提下，建立有效的费用控制机制，规范医疗服务管理，确保医疗保险正常运营不失为一个重要的措施。本书旨在运用疾病风险理论、医疗保险需求与供给理论、大数法则理论、博弈论、控制论、健康管理理论等相关理论对医疗保险费用控制的必要性进行系统分析和研究；运用博弈论的方法分析医疗保险系统内各方利益分配的动机和决策；运用多元线性回归模型，建立需方、供方和医疗保险费用的关系，找出影响医疗保险费用的主要因素，并分别建立多元回归模型，通过时间序列法对医疗保险费用走势进行预测和分析；在对医疗保险费用支付方式进行研究，以及对国外医疗保险费用控制经验进行借鉴的基础上，结合镇江市的实证分析，提出我国医疗保险费用控制的原则和对策。?（）关于医疗保险费用及其增长原因研究从全球各地区医疗保险费用状况来看，根据世界银行 年世界发展报告：投资与健康 的背景资料，年全球医疗保险费?绪论用估计为 亿美元，占全球国民生产总值（）的，其中发达国家占总费用的 。在医疗保险费用支出中，政府和团体负担很大的比例，约在 以上 。西方经济发达国家医疗保险费用增长速度最快的时期是在 世纪 年代至 年代中期，被称为是高速增长期，增长速度远超过当时的国民生产总值；年代中期以后，增长速度趋缓；年代以来，尽管各国采取了一系列医疗保险费用控制办法和措施，并取得了一定效果，但是医疗保险费用的增长速度仍然很快，给政府和个人造成沉重的经济负担。医疗保险费用的急剧增长，已经成为世界各国的一个共同问题。一些国际组织，如 （