mNGS诊断鹦鹉热衣原体致...区获得性肺炎1例并文献复习_彭杰.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Pracgallbladder:clinicopathologic analysis of 15 cases identified in 606carcinomasJ Arch Pathol Lab Med，2012，136(11):1347-1358(本文通信作者:杜丹)收稿日期 2022 07 15(编辑雅文)mNGS 诊断鹦鹉热衣原体致重症社区获得性肺炎 1 例并文献复习彭杰1，21南方医科大学附属佛山妇幼保健院急诊科，广东省佛山市528000;2佛山市第一人民医院关键词mNGS鹦鹉热衣原体社区获得性肺炎中图分类号:561.3文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.038鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体感染所导致的罕见疾病，缺乏特异性临床表现及影像学特征，易误诊。本文报道佛山市第一人民医院收治的重症社区获得性肺炎 1 例，血液及痰液mNGS 检测结果为鹦鹉热衣原体，予多西环素抗鹦鹉热衣原体治疗效果不佳，予多西环素+莫西沙星联合抗感染治疗后病情好转出院。该研究经医院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。1病例资料患者男，主因“咳嗽咳痰发热 5d”于2021 年3 月16 日于佛山市第一人民医院全科医学科住院治疗。患者 5d 前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，以夜间为主，伴有咳痰，量多，以白黏痰为主，伴有高热，体温最高 40，伴流涕，无气促，无全身酸痛无力。就诊我院门诊，3 月 14 日查胸部 CT(见图 1a)示:右下肺背段可见团片影，内密度均匀，周围见晕征。诊断轻症社区获得性肺炎。予头孢泊肟抗感染治疗，未见好转，遂于 16 日收入全科医学科住院治疗。入院查体:体温 39 7，脉搏 92 次/min，呼吸 20 次/min，血压 126/71mmHg(1mmHg=0 133kPa);呼吸节律整齐，未见吸气性三凹征，双侧语音震颤对称，胸廓扩张度对称，双肺叩诊清音，呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音。检验示:白细胞 8 56 109/L，中性粒细胞比值0 795;C-反应蛋白 163 60mg/L;降钙素原 1 52ng/ml。予完善痰培养以明确病原学检查，予哌拉西林钠他唑巴坦钠(4.5g，2 次/d)抗感染及对症治疗。积极治疗 4d 后，患者病情仍反复，最高体温 40 6，咳嗽、咳痰同前。查血气分析显示:氧饱和度 84 4%，酸碱度 7 458，氧分压 48 7mmHg，二氧化碳分压 32 5mmHg，标准碳酸氢盐 23 3mmol/L，细胞外液碱剩余 1 9mmol/L，钾 2 8mmol/L;CP 200mg/L;PCT3.3g/ml;乳酸 2 47mmol/L;痰涂片未找到抗酸杆菌。复查胸部 CT(见图 1b)见右下肺团片影较前明显增大，伴右下肺实变、双侧胸腔积液。考虑病情进展，诊断“重症社区获得性肺炎、型呼吸衰竭”，并于 20 日转至 EICU 进一步治疗。入 EICU 后予“亚胺培南+万古霉素+伏立康唑”抗感染、无创呼吸机辅助通气等治疗，症状仍反复，考虑目前抗感染方案疗效差，给予加用多西环素覆盖非典型病原体抗感染治疗，并留置痰液及血液标本作病原微生物高通量基因检测。但患者病情仍反复，24 日行床边胸片示病灶较前未吸收。痰培养结果回报:嗜麦芽窄食单胞菌。血培养结果阴性。痰液 mNGS 结果回报检出鹦鹉热衣原体(序列数为371)、嗜麦芽窄食单胞菌(序列数为 1974)和鲍曼不动杆菌(序列数为 4)。血液 mNGS 结果回报检出鹦鹉热衣原体(序列数为 10)。追问病史:患者发病前有鸟类接触史。考虑诊断鹦鹉热衣原体感染明确，合并感染嗜麦芽窄食单胞菌，不排除合并鲍曼不动杆菌感染。根据 mNGS、痰培养结果，给予调整抗感染方案为“多西环素+莫西沙星+头孢哌酮钠舒巴坦钠”，30 日患者未再发热，复查 CT(见图 1c)示病灶较前明显吸收;因病情稳定，患者于 31 日转回全科医学科继续原抗感染方案治疗，于 4 月 3 日出院，出院后继续口服莫西沙星片治疗。出院后 1 个月、6 个月及 1 年随访，未有发热、咳嗽咳痰等症状。图 1胸部 CTa.3 月 14 日胸部 CT 示:右下肺背段可见团片影，内密度均匀，周围见晕征b3 月 20 日胸部 CT 示:右下肺团片影较前明显增大，伴右下肺实变、双侧胸腔积液c.3 月 30 日胸部 CT:双肺病灶较前明显吸收，右肺下叶实变影缩小3631J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践2讨论鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体感染导致的人畜共患疾病，多因接触鸟禽类及哺乳类动物而传染1。人类多因接触鸟禽及哺乳动物时，吸入含有鹦鹉热衣原体的气溶胶后导致感染，感染后病原体通过血流进入肝肾的网状内皮系统内进行增殖，再重新传播至肺及其他系统，如消化系统、中枢神经系统2-3。社区获得性肺炎是人类鹦鹉热最重要的表现，但其占比不足 1%4-5，在重症患者中占比可达 8%6。鹦鹉热临床表现各异，轻者可无症状或出现流感样症状，如发烧、疲劳、头痛、肌痛和咳嗽，重者可导致呼吸系统和多器官系统衰竭，在极少数情况下会导致死亡7-8。同时，因鹦鹉热的实验室及影像学检查均缺乏特异性，这也是导致该例患者病情延误的主要原因。在救治重症肺炎患者时，需要尽早确定病原体，准确诊断，针对性治疗。由于鹦鹉热感染的诊断缺乏理想的手段，易导致误诊甚至延误病情。鹦鹉热诊断既往主要通过病原体分离和培养、血清学检测、PC 检测等，但这些检测方法都存在较大局限性，难以在临床应用中广泛使用。宏基因二代测序(mNGS)，也被称为高通量测序，是一种允许数十亿个DNA 片段同时独立测序的技术，近年来许多医疗单位将mNGS 应用到肺炎的病原体诊断中来。mNGS 的优势在于其检测范围广，通过将标本中 DNA 片段扩增后与数据库中DNA 信息进行对比，能检测出绝大部分病原微生物及其耐药性，而无须事先指定疑似病原体进行检测。大部分 mNGS 的结果在 2 3d 内出结果，但常规病原体培养需要 5 7d，而且由于抗生素的使用及非典型病原体感染，导致假阴性大大增高。但 mNGS 也有一定的局限性，主要包括样品污染及背景微生物干扰，但目前暂未见呼吸道标本存在鹦鹉热衣原体的污染文献报道9。同时，采用纤维支气管镜取肺泡灌洗液进行检测可以有效减少样品污染的概率。因衣原体没有细胞壁结构，内酰胺类药物对鹦鹉热衣原体无效，其治疗主要依靠四环素类、大环内酯类及喹诺酮类药物。四环素类药物因其细胞内活性及组织内浓度高，在治疗早期即可恢复正常体温，被推荐作为抗鹦鹉热衣原体的一线药物10，但血液内药物浓度较低。大环内酯类药物因其安全性较高，被推荐用于孕妇及儿童鹦鹉热患者，但对于重症患者，疗效欠佳。喹诺酮类药物在治疗鹦鹉热中应用较少，缺乏大规模临床依据11，但病原体对其耐药的概率低，在血液中药物浓度也较高。该例患者入院后予经验性抗感染治疗，并逐步升级抗生素及覆盖真菌、非典型病原体，症状仍未缓解，从轻症肺炎加重至呼吸衰竭，进而进展至气管插管。其原因一部分可归咎于临床医师对鹦鹉热认识不足，在病史采集时忽视了鸟类接触史;另一部分可归咎于该例患者合并菌血症，当使用多西环素覆盖非典型病原体后，因多西环素在血液中浓度较低，疗效较差从而导致病情进展，经联合使用血液药物浓度较高的喹诺酮类药物莫西沙星后，患者病情逐渐好转。故对于鹦鹉热衣原体肺炎合并菌血症患者，单用多西环素疗效不佳时，可联合莫西沙星抗感染治疗。参考文献 1Hogerwerf L，oof I，de Jong MJK，et al Animal sources for zoonot-ic transmission of psittacosis:a systematic reviewJ BMC Infec-tious Diseases，2020，20(1):192 2Shi Y，Chen J，Shi X，et al A case of chlamydia psittaci caused se-vere pneumonia and meningitis diagnosed by metagenome next-gen-eration sequencing and clinical analysis:a case report and literaturereviewJ BMC Infectious Diseases，2021，21(1):621 3Tolba HMN，Abou Elez MM，Elsohaby I isk factors associatedwithChlamydia psittaci infections in psittacine birds and bird han-dlersJ Journal of Applied Microbiology，2019，126(2):402-410 4Zhang H，Zhan D，Chen D，et al Next-generation sequencing diag-nosis of severe pneumonia from fulminant psittacosis with multipleorgan failure:a case report and literature reviewJ Annals ofTranslational Medicine，2020，8(6):401 5Hogerwerf L，De Gier B，Baan B，et al Chlamydia psittaci(psitta-cosis)as a cause of community-acquired pneumonia:a systematicreview and meta-analysisJ Epidemiology and Infection，2017，145(15):3096-3105 6Wu X，Li Y，Zhang M，et al Etiology of severe community-acquiredpneumonia in adults based on metagenomic next-generation sequen-cing:A prospective multicenter studyJ Infectious Diseases andTherapy，2020，9(4):1003-1015 7Branley JM，Weston KM，England J，et al Clinical features of en-demic community-acquired psittacosisJ New Microbes and NewInfections，2014，2(1):7-12 8Kong C，Zhu J，Lu J，et al Clinical characteristics of Chlamydiapsittaci pneumoniaJ Chinese Medical Journal，2021，134(3):353-355 9Miao Q，Ma Y，Wang Q，et al Microbiological diagnostic perform-ance of metagenomic next-generation sequencing when applied toclinical practiceJ Clinical Infectious Diseases，2018，67(suppl_2):S231-S240 10 瞿介明，曹彬 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)J 中华结核和呼吸杂志，2016，39(4):253-279 11Stewardson AJ，Grayson ML PsittacosisJ Infectious DiseaseClinics of