T形截冠法和三段法对下颌近...第三磨牙的拔除效果对比分析_徐丽.pdf

论著 619中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期阻生第三磨牙（impacted mandibular third molar，IMTM）主要是生活环境及饮食结构变化引起的下颌骨缩小及第三磨牙改变不协调所致1。IMTM 会引起邻牙磨牙龋坏、冠周炎及间隙感染，对口腔健康造成影响2。IMTM 位置特殊、牙根处变异程度严重，且与邻牙联系密切，会影响第二磨牙远中的牙周健康，多需拔除3。现阶段临床认为去除冠部阻力是治疗下颌近中或水平 IMTM 的重点，三段法和 T 形截冠法能有效去除邻牙阻力及骨阻力而广泛应用于临床治疗4。三段法先将牙冠分为三段去除邻牙阻力，再分段挺出牙齿，但对牙槽骨创伤较大，术后存在张口受限及肿胀等并发症5。T 形截冠法采用 T 形切割牙冠，能有效去除牙槽骨及邻牙阻力，有利于维持原有的牙槽骨高度和牙槽窝形态，避免损伤第二磨牙6。但关于 T 形截冠法能否减少 IMTM 患者术后并发症风险的报道较少。基于此，本研究对比下颌近中或水平 IMTM 患者采用 T 形截冠法和三段法的拔除效果及对术后并发症的影响，现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料选取 2020 年 10 月至 2022 年 11 月本院收治的下颌近中或水平 IMTM 患者 116 例。纳入标准：满足 口腔颌面外科学7中 IMTM 标准，经 X 线片确诊为近中或水平阻生标准；年龄不低于 18 岁；单侧发病，且阻生牙根发育正常；患者签署知情同意书；思维正常，能完成量表及问卷调查；符合拔除手术指征。排除标准：ASA分级级；者龋病性牙髓炎、冠周炎及根段囊肿；脑、心及肾等重要器官严重损伤；精神疾病，凝血、认知和视听功能损伤；近期接受其他牙科手术；缺乏完整的临床资料；对麻醉药物不耐受。按随机数字表法将患者分为观察组及对照组，每组各 58 例。观察组：男 32 例，女 26 例；年龄 19 43 岁，平均（27.013.25）岁；阻生齿分类：高位 27 例，中位 19 例，低位 12 例。对照组：男 35例，女 23 例；年龄 20 40 岁，平均（26.853.01）岁；阻生齿分类：高位 24 例，中位 20 例，低位 14 例。两组性别、年龄和阻生齿分类等资料比较，差异无显著性（P 0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（审批号：HK-JY-20190612）。1.2方法两组均于术前做 X 线片检查，采用利多卡因行下齿槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉。对照组采用三段法：在阻生牙牙冠下方 2mm 处，沿颊舌方向对牙冠进行截断，分为近中及远中两段，随后在距离断面 1mm 处，沿颊舌方向对远中段进行切断，分为近中、中间及远中三段，采用工具将中间段挺出，再将近中段挺出，最后将远中段挺出。观察组采用 T形截冠法：在距离下颌第二磨牙远中邻面 1.5mm 处，沿阻生牙牙冠颊舌方向将牙体分为近中及远中两段，同时探寻颊舌面中点并将近中段切割为颊舌两部分，工具取出颊舌两部分，最后取出远中段。两组术后T 形截冠法和三段法对下颌近中或水平阻生第三磨牙的拔除效果对比分析徐丽，修力军，朱光来（安徽省六安市中医院 口腔科，安徽 六安 237000）摘要：目的分析T形截冠法和三段法对下颌近中或水平阻生第三磨牙（impacted mandibular third molar，IMTM）的拔除效果。方法选取2020年10月至2022年11月安徽省六安市中医院收治的下颌近中或水平IMTM患者116例，按随机数字表法分为观察组（58例）及对照组（58例），对照组采用三段法拔除IMTM，观察组采用T形截冠法拔除IMTM。比较两组术相关指标、张口受限程度、肿胀程度及术后并发症。结果观察组手术时间、术后视觉模拟评分、术后改良牙科焦虑量表评分均低于对照组（P0.05）；观察组肿胀程度低于对照组（P0.05）；观察组张口受限程度低于对照组（P0.05）；观察组并发症发生率为6.88%低于对照组的20.67%（P0.05）。结论相较于三段法，T形截冠法对下颌近中或水平IMTM的拔除效果更为显著，能有效缩短手术时间，改善患者焦虑程度，缓解术后疼痛，减轻肿胀及张口受限程度，降低并发症发生率。关键词：下颌；阻生第三磨牙；T形截冠法；三段法；拔除效果中图分类号：R782.11文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0619-03doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.030620 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期常规清扫牙槽窝等部位，缝合创口，并采用无菌棉卷止血。术后予以克拉霉素预防感染，250mg/次，1 次/d，7d 后拆线。1.3观察指标 1.3.1手术相关指标统计两组手术时间、术后30min 改良牙科焦虑量表（modifi ed dental anxiety scale，DAS）评分和术后 2d 视觉模拟评分（visual analog scale，VAS），其中 DAS 评分由 4 个专项问题组成，每个问题15分，分值越高，焦虑程度越高8；VAS 评分总分为 0 10 分，分值越高，疼痛程度越强烈9。1.3.2术后肿胀程度术后 2d 评估患者肿胀程度，其中无肿胀：无肿胀感觉；轻度肿胀：拔牙创面及周围组织存在肿胀，但无明显感觉；中度肿胀：自身可感知拔牙创面、周围组织和创区面部肿胀；重度肿胀：下颌及颈部存在明显肿胀10。1.3.3术后张口受限程度术后 2d 采用游标卡钳测 量 上 下 中 切 牙 间 距，0 度：20mm 间 距；度：15mm 间距 20mm；度：10mm 间距15mm；度：间距 10mm11。1.3.4并发症统计术后 7d 内两组邻牙损伤、下颌关节疼痛、感觉障碍及干槽症等发生情况。1.4统计学处理 采用 SPSS 20.0 统计学软件处理及分析数据。计量资料以（xs）表示，组间比较行t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较行 2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P0.05为差异有显著性。2结果 2.1两组手术相关指标比较观察组手术时间、术后 VAS 评分、术后 DAS 评分均低于对照组（P 0.05），见表 1。表 1两组手术相关指标比较（xs）组别例数手术时间（min）术后 VAS 评分（分）术后 DAS 评分（分）观察组5822.263.971.390.348.352.04对照组5826.414.331.960.419.562.48t5.3808.1502.870P0.0000.0000.005 2.2两组术后肿胀程度比较观察组肿胀程度低于对照组（P 0.05），见表 2。2.3两组术后张口受限程度比较观察组张口受限程度低于对照组（P 0.05），见表 3。2.4两组并发症比较观察组并发症发生率为6.88%低于对照组的 20.67%（P 0.05），见表 4。表 2两组肿胀程度比较例（%）组别例数无轻度中度重度观察组5818（31.03）25（43.10）12（20.70）3（5.17）对照组5813（22.41）19（32.76）19（32.76）7（12.07）Z-1.977P0.048表 3两组张口受限程度比较例（%）组别例数0 度度度度观察组5828（48.28）19（32.76）10（17.24）1（1.72）对照组5819（32.76）22（37.93）13（22.41）4（6.90）Z-2.762P0.006表 4两组并发症比较例（%）组别例数邻牙损伤下颌关节疼痛感觉障碍干槽症总发生观察组582（3.44）1（1.72）0（0）1（1.72）4（6.88）对照组584（6.88）3（5.17）3（5.17）2（3.45）12（20.67）24.640P0.0313讨论阻生牙是因软组织、骨或邻牙阻碍而不能完全萌出的牙，IMTM 是最常见的牙位之一，有研究显示随年龄增长，IMTM 拔除难度不断增加12。由于IMTM 特殊的解剖位置和无法完全暴露的手术视野，IMTM 拔除术已成为操作难度高、术后并发症多的口腔手术13。现阶段临床主要通过解除阻力拔除阻生牙，通过正确的分牙、减少对牙槽骨的损伤、缓解术后疼痛是 IMTM 拔除术应遵循的理念14。三段法是临床常见的 IMTM 拔除术，在解除近中牙冠阻力后再对牙根阻力进行解除15。T 形截冠法可对牙冠进行 T 形切割，从而解除牙槽骨及邻牙阻力，不仅可以维持牙槽窝形态，尽可能保护牙槽骨高度，还可以避免破坏第二磨牙远中牙槽骨，减轻牙周组织损伤16。有报道显示，接受 T 形截冠法治疗的 IMTM患者断根次数相对较少，故术后疼痛程度较低，患者接受度较高17。本研究中观察组手术时间短于对照组，表明 T形截冠法能缩短手术时间。分析原因为：T 形截冠法远中部分存在较多的余留牙体组织，在进行牙挺操作时可有效插入断面及牙槽骨间隙且作用点稳固，牙挺长轴与牙的长轴接近垂直，牙挺工作时水平方向上由远中向近中的力较大，有利于水平阻生牙远中论著 621中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期部分向近中方向脱位，从而缩短手术时间。三段法在采用两次切割后牙槽骨内的远中根相对较少，无法有效插入牙挺工作间隙，且由于咬合方向骨组织阻挡，牙挺长轴与牙的长轴所成角度较小，水平阻生牙近中水平方向力较小，脱位难度明显增加，故三段法的手术时间长于 T 形截冠法。本研究还发现，观察组术后 DAS 评分、术后 VAS 评分均低于对照组，提示 T 形截冠法能改善 IMTM 患者的焦虑程度，缓解术后疼痛。本研究中所有患者均采用利多卡因行下齿槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉，且在麻醉药物起效后进行手术，以避免麻醉不全给患者造成强烈疼痛。但是三段法需通过两次沿颊舌方向磨断牙冠，从而对牙髓造成两次刺激，会增加疼痛感及焦虑感，导致 VAS 评分及 DAS 评分高于 T 形截冠法。T 形截冠法在阻生牙牙冠离下颌的第二磨牙远中邻面距离 1.5mm 处，沿颊舌方向仅需一次操作就可将牙体分为近中及远中两段，有利于改善患者疼痛、减轻焦虑程度。既往报道认为，拔除术会引起软组织撕裂、去骨损伤，造成患者术后肿胀，且严重肿胀还可能导致主动张口受限，强烈疼痛会造成被动张口受限18。本研究发现，观察组术后肿胀程度、张口受限程度均低于对照组，提示下颌近中或水平 IMTM 患者接受T 形截冠法治疗后肿胀及张口受限程度相对较轻。本研究两组均使用远中切口配合颊侧翻瓣设计，从而尽可能保证两种手术设计的翻瓣程度差异无显著性。但T 形截冠法能减少横断牙冠时对软组织的损伤，缓解术后肿胀及疼痛，有利于缓解张口受限严重程度。本研究术后随访 7d，对比两组并发症发现，观察组的发生率较低，这一结果说明 T 形截冠法能降低下颌近中或水平 IMTM 患者术后并发症风险。究其原因：T 形截冠法能迅速去除冠部阻力，且术中无强烈震动，能保护颞下颌关节，患者不适感较低，且不需去除颊侧骨板，能有效避免邻牙牙根暴露，减少术后并发症。综上所述，相较于三段法，T 形截冠法对下颌近中或水平 IMTM 的拔除效果更为显著，能有效缩短手术时间，改善患者焦虑程度，缓解术后疼痛，减轻肿胀及张口受限程度，降低并发症发生率。参考文献：1 王敏华,魏伦全,成鹏飞,等.下颌第三磨牙拔除后第二磨牙远中牙周恢复的临床观察J.中国临床医生杂志,2022,50(11):1362-1364.2 孙力,刘春艳,杨杨,等.下颌阻生第三磨牙与下颌管关系分型的研究J.实用口腔医学杂志,2021,37(2):246-249.3 金晓明,翟财红,陶海彪,等.下颌阻生第三磨牙拔除同期植骨对第二磨牙远中牙槽骨缺损修复的影响J.上海口腔医学,2020,29(1):55-59.4 陆洲,鲁旭飞,赵阳,等.三种不同截冠方式对下颌近中或水平阻生第三磨牙拔除的临床效果比较J.中国医刊,2021,56(9):1020-1023.5 祁庆龙,余红梅,潘洋,等.“土”字法和三段法在下颌水平阻生智齿微创拔除术中的临床评价J.中国现代医生,2021,59(34):67-71,76.6 储德强,赵君,叶虎.T形截冠法在下颌水平阻生齿拔除