临床医学实训教程_王海鑫主编.pdf

书书书Linchuang Yixue ShiXun Jiaocheng临床医学实训教程主编王海鑫郑州大学出版社图书在版编目(CIP)数据临床医学实训教程/王海鑫主编 郑州:郑州大学出版社，2011 9高职高专医学院校校本实训教程ISBN 978 7 5645 0558 5 临 王 临床医学 高等职业教育 教材 R4中国版本图书馆 CIP 数据核字(2011)第 170180 号郑州大学出版社出版发行郑州市大学路 40 号邮政编码:450052出版人:王锋发行部电话:0371 66658411全国新华书店经销河南新华印务有限公司印制开本:787 mm 1 092 mm1/16印张:23 75字数:534 千字版次:2011 年 9 月第 1 版印次:2011 年 9 月第 1 次印刷书号:ISBN 978 7 5645 0558 5定价:49 00 元本书如有印装质量问题，由本社负责调换高职高专医学院校“十二五”规划校本实训教材第一章体格检查1第一节体格检查的基本要求和注意事项1一、基本要求1二、注意事项2第二节体格检查的基本项目3第三节特殊病人的体格检查5第四节体格检查的方法和步骤6一、体格检查的基本方法6二、一般检查8三、头部检查10四、颈部检查14五、胸壁、胸廓及乳房检查16六、肺和胸膜检查18七、心脏检查21八、血管检查26九、腹部检查29十、脊柱与四肢检查34十一、神经系统检查36第二章临床基本技能操作43第一节临床常用诊疗技术43一、胸膜腔穿刺术43二、心包穿刺术45三、腹腔穿刺术47四、腰椎穿刺术49五、骨髓穿刺术51六、淋巴结穿刺术53七、关节腔穿刺术541八、中心静脉压测定56九、局部封闭疗法58第二节临床常用急救技术60一、心肺复苏术60二、环甲膜穿刺和切开术63三、气管插管术64四、气管切开术67五、电击除颤术71六、简易呼吸器的使用72七、呼吸机的使用73第三节临床常用护理技术75一、导尿术75二、吸痰术77三、洗胃术79四、吸氧术81五、灌肠法85六、鼻饲法87七、冷疗法88八、热疗法90九、超声波雾化吸入疗法92第三章实验室检查95第一节血、尿、粪一般检查95一、血液一般检查95二、尿液一般检查98三、粪便一般检查100第二节其他检查101一、骨髓细胞学检查101二、肝脏功能检查104三、肾脏功能检查105四、血液生化检查107第四章影像学检查及心电图检查110第一节影像学检查110一、呼吸系统影像检查110二、循环系统影像检查115三、消化系统影像检查119四、骨、关节系统影像检查1222五、超声波检查125第二节心电图检查132一、心电图描记132二、正常心电图分析133三、异常心电图分析135第五章临床各科基本操作技术145第一节外科基本操作技术145一、参加手术人员的无菌准备145二、病人常用手术体位的安置150三、病人手术区皮肤的无菌准备153四、器械台的管理与器械物品的传递155五、外科常用器械的认识与正确使用159六、手术结与打结法168七、缝合技术173八、手术基本技术操作178九、外科引流185十、静脉切开置管术192十一、清创术195十二、换药与拆线技术199十三、绷带包扎205十四、腹壁切开缝合术210十五、离体肠管吻合术212十六、肠部分切除吻合术214十七、阑尾切除术 盲肠/蚓突切除术216十八、骨折的紧急处理(小夹板固定)220十九、石膏绷带的应用221第二节妇产科基本操作技术225一、孕妇腹部检查225二、骨盆外测量227三、助产 保护会阴、助胎儿娩出229四、胎头吸引术231五、产钳术233六、妇科检查235七、宫内节育器放置(取出)术237八、人工流产 负压吸宫术239九、妇产科综合案例分析241第三节儿科基本操作技术2453一、儿科体格检查基本方法和特点245二、小儿体格生长常用指标测量法248三、新生儿暖箱的应用法253四、婴儿蓝光箱应用法255五、婴儿高压舱应用法257六、儿科综合案例分析261第四节五官科基本操作技术264一、内眼检查法 直接检眼镜检查法264二、耳鼻咽喉常用器械及检查方法266三、耳部检查方法269四、口腔颌面部检查方法275五、口腔局部麻醉及拔牙术277六、五官科综合案例分析282第六章病史采集和病历书写286第一节病史采集286第二节病历书写289第七章临床模拟训练综合案例297第一节内科模拟训练综合案例297一、案例 1297二、案例 2305三、案例 3311四、案例 4315五、案例 5320六、案例 6327第二节外科模拟训练综合案例334一、案例 1334二、案例 2337三、案例 3339四、案例 4340第三节儿科模拟训练综合案例343一、案例 1343二、案例 2348附录一临床执业助理医师实践技能考试应试内容及方法351第一节考试内容及方法351第二节考试项目分值及时间3524第三节答题方法及得分技巧352一、第一考站353二、第二考站354三、第三考站356附录二实践技能考试模拟试题及参考答案358一、模拟试题一358二、模拟试题二361参考文献3645第一章体格检查体格检查是医生运用眼、手、耳、鼻等感官或借助简便的检查工具(体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、压舌板等)，客观地了解和评估被检查者身体健康状况的一系列最基本的检查方法。第一节体格检查的基本要求和注意事项全身体格检查是临床医生和医学生的基本功，要求医学生首先分段学习和掌握各器官系统体格检查的内容和手法，然后遵循全身体格检查的原则和规范，在规定的时间内完成内容全面系统、顺序合理流畅的全身体格检查。一、基本要求(一)检查的内容检查的内容务求全面系统且有所侧重。全身体格检查一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容，能涵盖住院病历的要求条目，同时在全面系统的基础上有所侧重，能重点深入患病的器官系统。(二)检查的顺序全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行，以保证体格检查的效率和速度，减少受检者的不适和不必要的体位更动。卧位检查顺序:一般情况和生命体征头颈部前、侧胸部(心、肺)(受检者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(受检者取卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。坐位检查顺序:一般情况和生命体征上肢头颈部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(受检者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。(三)检查的操作要求1 操作要有灵活性允许根据具体情况，酌情对个别检查顺序作适当调整。如甲状腺触诊，常需从受检者背后进行。因此，卧位的受检者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。12 边查边思考正确评价;边查边问，核实补充。对于客观检查结果的临床意义，需要医生的学识和经验，有时需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。3 注意与受检者交流医生适当与受检者交流不仅可以融洽医患关系，而且健康教育及精神支持也可在检查过程中体现。检查结束时应向受检者说明重要发现，下一步的检查计划等。但如果对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加受检者思想负担或给医疗工作造成紊乱。4 掌握检查的进度和时间为了避免检查给受检者带来的不适或负担，一般应尽量在 30 40 min 内完成检查，初学者可以适当延长。(四)检查的实训要求学生必须遵守实训室及医院的一切规章制度;必须具有高度的责任感，关心爱护病人。在检查时如果病人有不适感或病情发生变化，应立即停止检查并报告教师;对检查不合作的病人，应耐心地做思想工作;对恶性疾病或预后不良的病人，注意不要透露其病情，尽量避免增加病人负担。学生应充分作好预习，熟悉各系统常见疾病的典型体征，并能解释其发生机制及临床意义，了解每次实训的内容、方法与要求;操作开始前细心听取教师关于该次实训的一切讲解;按规定手续领取检查仪器，并了解其使用方法;先在同学中互相检查，反复练习，基本掌握后才能进行临床实习。(五)考核方法单人操作，以操作、提问相结合的方法考评(评分标准见章后)。二、注意事项(一)以病人为中心医师应具有高度的责任感和良好的医德修养，举止大方、态度和蔼、严肃认真。检查前先向受检者自我介绍，说明检查原因和要求，取得配合。检查时站在受检者的右侧。检查中要关心爱护病人，手法做到操作轻巧、细致、准确、熟练，注意避免交叉感染。(二)检查环境检查室应保持肃静、整洁、光线充足、温度适宜。被检查部位充分暴露，未被检查部位适当遮盖。注意保护病人隐私。(三)检查顺序全身体格检查应全面、系统，重点突出，建立规范的检查顺序，注意左右两侧及相邻部位的对照检查。危重病人先做重点检查，待病情稳定后再详细检查补充。(四)检查前准备清点器械，当受检者面洗手，手不要太凉，工作衣、帽要穿戴整齐，仪表要端庄。2第二节体格检查的基本项目全身体格检查的基本项目根据上述基本要求拟定，学生按此项目要求学习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如，养成良好的职业习惯和行为规范。1 一般检查观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。测量体温(腋温，10 min)。触诊桡动脉至少 30 s。用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。计数呼吸频率至少 30 s。测右上肢血压 2 次。2 头颈部检查观察头部外形、毛发分布、异常运动等。触诊头颅。视诊双眼及眉毛。分别检查左右眼的近视力(用近视力表)。检查下睑结膜、球结膜和巩膜。检查泪囊。翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜。检查面神经运动功能(皱额、闭目)。检查眼球运动(检查 6 个方位)。检查瞳孔直接对光反射。瑏瑡检查瞳孔间接对光反射。瑏瑢检查集合反射。瑏瑣观察双侧外耳及耳后区。瑏瑤触诊双侧外耳及耳后区。瑏瑥触诊颞颌关节及其运动。瑏瑦分别检查双耳听力(摩擦手指或用手表)。瑏瑧观察外鼻。瑏瑨触诊外鼻。瑏瑩观察鼻前庭、鼻中隔。瑐瑠分别检查左右鼻道通气状态。瑐瑡检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等。瑐瑢检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等。瑐瑣检查筛窦，注意压痛。瑐瑤观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔。瑐瑥借助压舌板检查颊黏膜、牙齿、牙龈、口底。瑐瑦借助压舌板检查口咽部及扁桃体。瑐瑧检查舌下神经(伸舌)。瑐瑨检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)。瑐瑩检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)。瑑瑠检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)。瑑瑡暴露颈部。瑑瑢观察颈部外形、皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。瑑瑣检查颈椎屈曲及左右活动情况。瑑瑤检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)。瑑瑥触诊耳前淋巴结。瑑瑦触诊耳后淋巴结。瑑瑧触诊枕后淋巴结。瑑瑨触诊颌下淋巴结。瑑瑩触诊颏下淋巴结。瑒瑠触诊颈前淋巴结浅组。瑒瑡触诊颈后淋巴结。瑒瑢触诊锁骨上淋巴结。瑒瑣触诊环状软骨。瑒瑤触诊甲状腺峡部(配合吞咽)。瑒瑥触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)。瑒瑦分别触诊左右颈动脉。瑒瑧触诊气管位置。瑒瑨听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。3 前、侧胸部暴露胸部。观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等。触诊左侧乳房(四个象限及乳头)。触诊右侧乳房(四个象限及乳头)。用右手触诊左侧腋窝淋巴结。用左手触诊右侧腋窝淋巴结。触诊胸壁弹性、有无压痛。检查双侧呼吸运动度(上、中、下，双侧对比)。检查双侧触觉语颤(上、中、下，双侧对比)。检查有无胸膜摩擦感。瑏瑡叩诊双侧肺尖。瑏瑢叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比)。瑏瑣听诊双侧肺尖。瑏瑤听诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比)。瑏瑥检查双侧语音共振(上、中、下，双侧对比)。瑏瑦观察心尖、心前区搏动，切线方向观察。瑏瑧触诊心尖搏动(两步法)。瑏瑨触诊心前区。瑏瑩叩诊左侧心脏相对浊音界。瑐瑠叩诊右侧心脏相对浊音界。瑐瑡听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)。瑐瑢听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)。瑐瑣听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)。瑐瑤听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)。瑐瑥听诊三尖瓣区3(心音、杂音、摩擦音)。瑐瑦用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充。4 背部请受检者坐起。充分暴露背部。观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动。检查胸廓活动度及其对称性。检查双侧触觉语颤。检查有无胸膜