刍议三脘穴_徐吉利.pdf

成都中医药大学学报Journal of Chengdu University of TCM2023 年 3 月第 46 卷第 1 期March 2023，Vol.46，No.1医家经验刍议三脘穴徐吉利，赵征宇(成都中医药大学，四川成都610075)【摘要】三脘穴为上脘、中脘、下脘三穴的统称，为任脉腧穴。笔者通过文献梳理与随师临证观察，结合针灸古医籍中三穴定位的描述及近现代研究成果，认为三脘穴定位存在差异的原因为胸骨剑突长短不一。胃有三脘之分，三脘穴对应胃之三脘，功效侧重各有不同，其中，上脘，主受纳，抑而降之，治胃且理胸膈，兼可调神;中脘，主腐熟，和而消之，治胃兼理中气，兼可袪痰;下脘，主通降，散而袪之，治胃兼通肠腑，兼可止痛。从三脘穴对应三焦这一角度进一步分析三穴气血盛衰的不同。三穴深层为重要脏器，临床针刺前应谨慎查体，因人制宜，采取合适的针刺方法。六腑以通为用，以降为和，故临床针刺三穴以泻法居多。基于以上角度，解读及分析三脘穴以期深入挖掘三穴的临床价值。【关键词】三脘;定位;功效;针刺补泻;气血【中图分类号】224;245.31【文献标识码】A【文章编号】1004-0668(2023)01-0046-04【DOI 编码】10.13593/ki.51-1501/r.2023.01.046【引文格式】徐吉利，赵征宇.刍议三脘穴 J.成都中医药大学学报，2023，46(1):46-49.【开放科学(资源服务)标识码(OSID)】【基金项目】四川省科技厅项目(2021YJ0177)【第一作者】徐吉利，男，1994 年生;硕士研究生在读;E mail:2769295260 【通信作者】赵征宇，男，1968 年生;博士、副教授，硕士生导师;E mail:Zhozhengyu “脘”，名词，说文述“脘，胃府也。从肉完声，读若患，旧云脯”“胃之受水谷者曰脘”(正字通肉部)，可知脘指胃腑。上脘、中脘、下脘三穴出自 针灸甲乙经，主要用于治疗胃脘部疾患，古今对此三穴的定位、穴位特性及主治功效及针刺手法补泻上观点各异，临证遣方往往难以取舍，故此做如下归纳与分析。1三脘之定位上脘、中脘、下脘三穴，合称三脘穴，为任脉腧穴，“上脘、下脘”之名首见于 黄帝内经，中脘之名首载于 难经 ，难经三十一难云:“中脘者，乃十二经所起所会，阴阳肉完之处，故曰脘也。”经查阅相关古医籍，上脘穴定位主要有以下 6 种:巨阙穴下一寸五分，去蔽骨三寸(针灸甲乙经);在巨阙穴下一寸，去蔽骨三寸(千金翼方);上脘穴在巨阙下一寸，脐上五寸(针灸大成);巨阙下一寸五分，去蔽骨三寸，脐上五寸(类经图翼);尾下二寸，上脘记(针灸大全);从中脘上行，在脐上五寸(医宗金鉴)。现行十三五 针灸学教材1 则指出其定位为“在上腹部，脐中上 5 寸，前正中线上”。中脘穴定位有以下三种:“上脘下一寸，脐上四寸，居心蔽骨与脐之中”(针灸甲乙经)。“尾下三寸”(针灸大全);“上脘下一寸，脐上四寸，居歧骨与脐之中”(类经图翼)。下脘穴定位古今一致。由上可知，上脘穴定位差异较大，中脘穴则较为一致。上脘穴的取穴以蔽骨和巨阙作为定位参照物，中脘则依上脘而定。蔽骨的概念相当笼统，释骨谓:“蔽心者曰(骨曷)骬、曰鸠尾、曰心蔽骨、曰臆前蔽骨。”现代一般指胸骨剑突，是解剖学上的一个部位，而非某一个点，其在解剖上可分为剑突基底部和剑突尖端，这就导致了定位上的差异，进而影响上腹部的骨度折量分寸。由于剑突的形状在生理上的差异，故有关肋弓角至肚脐的间距记载不一，针灸大成述“心蔽骨下至脐，共折八寸，人无蔽骨者，取歧骨下至脐心，共折九寸取之”，通过引入“歧骨”以此区分于“蔽骨”来说明此问题，并可推知蔽骨当指胸骨剑突尖部，歧骨当为剑突基底部，相关研究2 亦表明腹部肋弓64第 1 期徐吉利 等刍议三脘穴角至肚脐间距最接近 9 寸，胸骨剑突长约 1 寸，故蔽骨当指胸骨剑突尖部，歧骨指剑突基底部无疑。吾师结合临床实际，常将剑突基底部至脐取为8 寸，剑突尖端下 3 寸即蔽骨下 3 寸定上脘穴，蔽骨与脐中央定为中脘穴，与承淡安所著的 中国针灸学3 记载一致。现行教材为简化定位避免歧义，以肚脐作为定位折量的参考较为简洁明了。2三脘之功效三脘分上中下，上纳下降中磨化4 是 内经对其功用的基本描述。吾师赵征宇基于中焦为气血生化之源，周身气机升降之枢纽，针灸临床多从脾胃调治，尤注重三者的区别运用。上脘，主受纳，抑而降之，治胃且理胸膈，兼可调神。上脘，位于中脘穴之上，穴下为胃脘而得名，又名胃脘、上管、上纪，是任脉、足阳明、手太阳经三经的交会穴。穴下深部约当肝下缘及胃贲门部，为胃之上口，为胃腐熟水谷之入口，故主受纳。灵枢四时云“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘，则刺抑而下之”，高者抑之，对于受纳异常所致的呃逆、反胃、呕吐等疾患尤为适宜。诚如 临证指南医案所言“大凡受纳饮食，全在胃口”“哕逆举发，汤食皆吐，病在上脘”;针灸大成亦言上脘主“翻胃呕吐食不下”。高式国5 针灸穴名解谓“贲，即今所谓之横膈肌也。”上脘穴内应贲门，易知该穴有调治胸膈部之功。灵枢经别云:“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”足阳明经别与心有直接经络联系，足阳明胃经属胃络脾，且有一支脉起于胃口，心与胃经脉相关，“胃不和则卧不安”，从病理上说明两者关系紧密，同时生理上脾胃强盛，气血化生充足，心才能更好发挥藏神之功。近代学者6 根据现代医学研究脑肽学说结合传统中医生理病理联系提出“胃藏神”之说，三脘之上脘位置最为靠上，与心脏相距最近，故诸如癫、狂、痫、不寐等神志疾患可选用上脘穴进行针刺治疗，正如 百症赋所言:“发狂奔走，上脘同起于神门。”简言之，上脘穴内应胃之上口，以受纳为其用，临床功效以降逆为主，治胃调胸膈兼有调节神志之功。中脘，主腐熟，和而消之，治胃兼理中气，兼可袪痰。中即中间，脘为胃腑，因其位于胃腑中部，故名中脘。中脘有两种理解，一指胃体的中部，二单指胃，相当于解剖学所指胃体部。灵枢胀论 :“胃者，太仓也。”难经第四十五难载“腑会太仓”，注“太仓，胃也”。太仓为纳谷之器，在人之身则为胃，中脘为胃经经气聚集之所，有磨谷化物之功，为水谷之海，故其主腐熟，恰如 难经三十一难言:“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”针灸大成穴名各异类曰:“中脘:一名太仓，一名胃募，又名中管、上纪，六腑取禀于胃，故为腑会。”中脘为腑之会穴，是六腑之气聚会之所，胃之募穴，中焦脾胃之正中，可通过调节脾胃的升降功能疏调中焦气机，在三焦气机升降中起着枢纽的重要作用，故其可理中焦之气7。灵枢根结第五言:“太阴根于隐白，结于太仓。”足太阴脾经结于腑会中脘穴以发挥胃主受纳脾主运化之功，若脾胃运化功能失司，则易致水液代谢失常聚而生痰，因而中脘穴又为袪痰之常用穴，正如 行针指要歌云:“或针痰，先针中脘三里间。”医学纲目亦云:“一切痰饮，取丰隆、中脘。”针灸临床丰隆中脘两穴相配可以很好的发挥祛痰之功。从中脘的含义、相应的解剖生理、经络走行及文献记载可知，中脘以腐熟为其用，以调和消化为其功，治胃的同时兼有祛痰理气之功效。下脘，主通降，散而袪之，治胃兼通肠腑，兼可止痛。下脘，又名下管，任脉与足阳明之交会穴，对应幽门部和胃底，下连小肠，胃腐熟水谷后食靡通过幽门排入小肠进一步消化吸收，也是排除有形之邪的径口，故下脘主通降，有散邪祛邪之力，主治饮食停滞及肠腑不通之症。针灸甲乙经载“食饮不化，入腹还出，下脘主之”;铜人腧穴针灸图经亦有“下脘主六腑谷气之不转”的记录。下脘位于胃下部与小肠相通，若其受邪，或因寒，或因气滞、或因饮食停滞使其通降功能失职，则易致不通则痛之腹痛之症，故下脘穴还具有止痛之功。如 素问举痛论“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散。小络急引，故痛”“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通，故卒然而痛”所言之寒凝腹痛之症及“饮食自倍肠胃乃伤”的饮食停滞腹痛之症均可选用下脘穴进行针刺治疗。足太阴经属脾络胃，其经脉内循行线与任脉连通于下脘，下脘穴还具有升提脾气之功，凡胃病阴沉、下垂、下陷之症，均宜取之，百症赋所载“腹内肠鸣，下脘陷谷能平”就是很好的印证。针灸穴名解亦言:“本穴能达胃底而资以针道抑扬手法而通利之，故于阴滞之病得速效也。”下脘穴内应胃下口幽门部，以通降为74成都中医药大学学报2023 年第 46 卷其用，治胃兼具散邪祛邪止痛之功。3三脘应三焦张志聪云:“胃为水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分。上主纳，中主化。”“中焦者，在胃中脘”，由此取象比类，以胃之三脘对应三焦，三脘之特性与上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎之说甚为合拍，故将三脘类比三焦能更好地剖析三脘之功用，明代张介宾也将三脘之受纳、腐熟、通降与三焦如雾、如沤、如渎之功能联系一起8。三脘应三焦，则上脘象天应上焦，清气居多;中脘象人应中焦气血俱多;下脘象地，浊气居多。寓意草亦载“上脘气多，下脘血多，中脘气血俱多”。胃中气体质轻上浮，故上脘气多，影像学D 片显影中胃泡气体影与此不谋而合;中脘腐熟水谷化生气血，故中脘气血俱多;胃研磨食物后，食靡及胃中津液堆积于下脘部，故下脘血多。三脘应三焦，分析气血盛衰的不同，可更清晰、准确的理解三脘穴各自功效的侧重面，为临床应用提供理论基础。4三脘的针刺与手法上脘穴深部投影为肝下缘及胃幽门部，中脘穴深部投影为胃幽门部，下脘穴深部投影为横结肠和充盈的胃大弯9，此三穴针刺过深及针刺方向不注意则易导致针刺意外的发生，尤以上脘穴为著。常用腧穴临床发挥10 记载有针刺上脘穴过深致肝脏出血而致病人死亡及针刺下脘穴过深致腹膜炎的案例，故针刺上脘穴针刺的深度及角度均应注意。王磊11 在上脘穴的针刺安全研究中发现男性危险深度是(1.42 0.40)cm，女性危险深度是(2.10 0.81)cm，针刺深度上男女患者差异较大，女性针刺深度大于男性，而向左、向右、向上、向下四个方向针刺时，男女针刺危险角度无显著差别。另外在针刺深度中，男性直刺危险深度与 BMI 指数有相关性，提示三脘针刺深度应因人制宜。吾师针刺三脘穴时必定会询问患者有无导致肝脾肿大的病史，并再仔细触诊、叩诊后根据治疗需要确定针刺方向、针刺深度及留针时间。三脘穴位于腹部前正中线上，从上至下局部解剖依次为皮肤皮下组织腹白线腹横筋膜腹膜外脂肪壁腹膜浅层壁腹膜深层深层脏器。针尖达壁腹膜浅层即有胀感或刺痛感，因该层12 分布第七胸神经前皮支及腹壁浅静脉的属支，其深层有第九胸神经前支的分支。针尖到达壁腹膜浅层，最深不超过壁腹膜深层，针刺超过壁腹膜深层时，即有落空感，再刺入过深则易刺入肝脏、胃体及横结肠等深层脏器而易出现医疗意外。临证中除中气下陷所致胃下垂病症需向上平刺或斜刺外，对于体型一般的患者，上脘穴一般以向下斜刺为主，中脘及下脘穴一般以直刺为主，需注意的是针刺上脘穴需双臂上举方可进针。因腹白线组织致密，针刺时有明显的痛感，易诱发患者的肌肉痉挛，影响进针及针刺疗效，所以针刺三穴时应快速透过腹白线或从其边缘穿过，方能减轻针刺所致不适。素问五脏别论曰:“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”“实”为六腑之生理，“满”为其病理13，六腑畅通无阻，维持通降之用，方可发挥正常的生理功能。柯韵伯“实则阳明，虚则太阴”的言论准确概括了足阳明胃及足太阴脾的病理特点，胃腑以实证或虚中夹实之证居多，中焦气机易于滞塞不畅。吾师常言:“针捻千遭，灾病自消。”结合六腑之生理病理特性及三穴之功用，认为此三穴施补法易致中满滞塞，故临床一般针刺此三穴不施行补泻法、只施泻法或施以平补平泻法。手法以捻转手法为主，针刺得气后行滞针法，如法针刺三脘穴针感会扩散至整个胃脘部，且蠕动增强，针后若再予艾炷灸治效果更佳。5验案一则周某，男，34 岁，就诊:2021-12-23。主诉:剑下反复疼痛 3+a。现病史:三年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，发作无明显规律，6+月前突现进食受限，经川北医学院行胃镜检查提示:1.贲门失弛缓症 2.食管憩室 3.慢性非萎缩性胃炎，并行“贲门失弛缓症 POEM 治疗+钛夹夹闭开口”。术后进食梗阻较术前缓解，能进软食，但胃痛无明显缓解，遂来就