常占杰运用宣泄渗利法治疗代谢相关脂肪性肝病经验_李榕.pdf

2023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liverdisease，MAFLD）是肝脏脂肪变性的同时存在超重、肥胖、2型糖尿病或代谢紊乱的疾病1。近年来患病人群日趋年轻化，约有三分之一的人口患MAFLD2，其中41%的患者可进展为纤维化，25%可发展为肝硬化3，且MAFLD已成为原发性肝癌的重要病因4。目前MAFLD治疗以改变不良饮食结构、控制体重、降脂、降糖、保肝为主，疗效欠佳或易反复。中医药治疗可调理脏腑功能，改善症状，长期可逆转MAFLD5，具有较好的疗效和优势。常占杰教授是陕西省名中医、全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事慢性肝病临床及科研工作40余年，学验俱丰。常占杰教授认为MAFLD的发生与三焦津液代谢异常密切相关，提出宣泄渗利法，通过宣气化湿、渗湿化痰利浊、泄痰逐瘀以宣通三焦，恢复津液代谢。笔者有幸跟师学习，现将常占杰教授运用“宣泄渗利法”治疗MAFLD的经验总结如下。1津液代谢与MAFLD的关系灵枢 邪客 云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。”水谷由中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微”，津液源于水谷，通过气化转化为精微。素问 经脉别论篇 记载津液代谢有两条途径：一是“上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾为胃行其津液，通过将精微传输给肺脏，利用肺的宣降，轻清者向上向外，宣发至皮肤肌腠，重浊者向内向下，肃降至五脏六腑，实现灌溉诸脏；二是“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，轻清之“津”散于肝，全赖肝木之气疏泄，滋养周身肌肉经筋，“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，浊稠之液上归于心，充养周身血脉6。部分津液化生成人体生命活动所必需的生理性膏脂，灵枢 五癃津液别 言：“五谷之津液合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓而下流于阴。”黄帝内经灵枢集注 指出：“溢于外，则皮肉膏肥，余于内，则膏盲丰满。”膏脂随津液以三焦为通道，流动布散于机体上下内外，营养濡润，充养机体。津液代谢依赖三焦气化。三焦主津行气，以气行津，气机升降出入于三焦发生，三焦通，气机疏利，则气化有度。王氏医存 指出：“盖不病津液为膏脂，病则作湿酿痰。”灵枢 百病始生篇 载：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”常占杰教授认为三焦津液代谢异常，津液不归正化，浊化为湿、痰、瘀7，浊邪堆积中焦渐成腹型肥胖，入于血络则生脂浊、糖浊等，导致代谢功能紊乱8。浊邪壅滞，津液运行受阻，生痰生瘀，痰瘀互结，形成肥胖、高脂血症、高血糖、代谢功能紊乱等MAFLD的病理改变。常占杰运用宣泄渗利法治疗代谢相关脂肪性肝病经验李榕1，刘永刚2，李京涛2，闫曙光3，常占杰2（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712000；3.陕西中医药大学基础医学院，陕西咸阳712046）摘要介绍常占杰运用宣泄渗利法论治代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的临床经验。常占杰认为MAFLD病机核心是三焦气化失常，津液代谢异常。病理因素包括湿、痰、瘀等浊邪，临床辨证分为湿邪弥漫三焦证、痰浊壅滞证、痰瘀互结证。常占杰以宣泄渗利为主要治法，旨在恢复三焦气化、津液代谢。湿邪弥漫三焦者，予藿香、荷叶、薄荷宣气化湿；脾虚生痰者，予白术、茯苓、枳实健脾化痰；痰浊蕴结者，予苍术、半夏、陈皮化痰散结；痰热内蕴者，予竹茹、黄芩、滑石清利痰热；痰瘀互结者，予山楂、丹参、姜黄、泽泻逐痰泄瘀。基于三焦以气为用，以通为顺的生理特点，灵活运用宣泄渗利法辨证论治，可获良效。关键词代谢相关脂肪性肝病；宣泄渗利；津液代谢；气机运化；三焦中图分类号R249.8文献标识码B文章编号1672-951X（2023）02-0195-04DOI：10.13862/43-1446/r.2023.02.038引用：李榕，刘永刚，李京涛，闫曙光，常占杰.常占杰运用宣泄渗利法治疗代谢相关脂肪性肝病经验J.中医药导报,2023,29(2):195-198.*基金项目：国家自然科学基金项目（NO.82174330)；陕西省科技厅基金项目（NO.2020ZDLSF05-15）；陕西省“特支计划”区域发展人才项目（2017），陕西中医药大学学科创新团队建设项目（NO.2019-YL05）通信作者：刘永刚，E-mail：1952023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.22津液代谢异常贯穿MAFLD始终2.1湿邪弥漫三焦是MAFLD的病变基础津液化生依赖三焦气化，由于过食肥甘厚腻，谋虑劳神，情志不遂，贪逸少动，致脏腑受损，三焦气机失常，气化与运行水液的功能减弱。一方面津液不能转化为精微，蕴湿酿浊；另一方面津液输布不利，膏脂运行受阻，难至脏腑官窍，精微脂膏酿成“湿浊膏脂”9；此外，津液运行缓慢，湿浊膏脂堆积而阻滞气机，三焦壅滞，水反为湿，加重津液停滞。初起湿邪如雾露，氤氲弥漫三焦，故MAFLD起病往往隐匿。湿邪弥漫三焦，脏腑经脉皆为湿浊困阻，脾为湿土，为至阴之脏、受湿之区，脾虚湿困，中焦不能斡旋，清阳难升，运化不及，表现为形体丰腴，腹胀纳差，神疲乏力，舌苔白或水滑，边有齿痕，脉濡或缓。湿邪久积，渗于脉中，为血中浊气，影响精微物质的吸收，精微不能被脏腑利用，变生浊邪，在脉管中可表现为脂浊、糖浊，故有学者指出高脂血症的实质是三焦气化不利10，浊邪客于血中，随血流窜周身，致使脏腑机能受损，是MAFLD基础病变。2.2痰浊壅阻中焦是MAFLD的主要环节三焦气机壅滞、湿浊蕴阻皆可使水津不行，湿聚成痰。明医杂著 言：“血浊气滞则凝聚为痰”，痰浊为湿浊不解，郁积而成，是MAFLD患者的主要病理因素。中焦乃气机上下出入的枢纽，脾运化水液，为痰之本。医宗必读 言：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”温病条辨 提出：“湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊凝”，而“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之而上下也”，故有学者认为肝亦为生痰之源11，痰浊积蓄在肝则成肥气12，为肝之积。故脾运无力，肝失疏泄，致水液升降受阻，清浊聚而不分，化为痰浊，壅阻肝脾。常占杰教授认为MAFLD患者上腹部胀闷或肝区胀痛即湿已成痰，痰浊累积于肝，且浊邪越重，病情越重，又可不断在脉中蓄积，阻滞经脉，故临床多伴随血脂、血糖升高13-14。痰浊困阻，肝脾不健，轻者表现为胸脘痞胀，甚者出现恶心欲呕，胁肋可触及痞块等。医学心悟 言：“湿生痰，痰生热”，痰浊久蕴化热，随气升降出入，三焦无所不达，可表现为口苦、口中黏腻或面目发黄，或渴不多饮，舌红苔黄腻，脉滑数等。2.3痰瘀互结是MAFLD病情缠绵的关键病机“痰浊者，乃浊之浊者”15，易阻滞经络，壅塞脏腑，血行不畅16，日久则成瘀积；瘀血内阻，脉络壅塞致津液不行，凝聚为痰。痰与瘀同源互根，可相互化生，如 血证论 中言：“痰亦可化为瘀”“血积既久，亦能化为痰水”。痰瘀同属阴邪，聚而不行，沉积于脏腑经脉，最终发展为痰瘀互结于肝，胶结难解。朱丹溪认为“痰挟瘀血，遂成窠囊”17，痰瘀之邪胶结留聚，盘踞隐匿，深藏于体内，难以清除，故常占杰教授认为痰瘀互结是MAFLD病情缠绵发展形成痼疾的关键。古今医鉴 言：“胁痛者或痰瘀留注于血，与血相博。”痰、瘀搏结于肝，病理表现为胁肋痞块固定不移、刺痛或胀痛、脉弦涩；痰瘀客于肝脏，肝伤失柔，气血难以条达，瘀阻更甚，故面色黯灰，舌紫黯有瘀斑，甚者痞块质地坚硬；津液变生痰瘀，阻滞中焦，化生与输布失常，津液乏源且不上承，故口干。总体而言，三焦气化发生有赖于脏腑的参与，脾为气机升降枢纽，肺主气，与肝统筹一身气机。读医随笔 指出：“肝者，握升降之枢者也”，且肺通调水津，脾为散输水津之本18，故三焦气化、津液代谢主要与肺、肝、脾三脏相关。常占杰教授认为肺脾肝气机不利，三焦气化异常，津液不归正化，则生成湿、痰、瘀等病理产物。湿浊流经三焦，困阻经络、脏腑，湿邪蓄积为痰，停滞三焦，易侵袭中焦肝脾，即发病为MAFLD。三焦作为津液气化的场所和运行通道，气化正常，顺应三焦以通为用的生理特点；三焦畅通，气机升降出入周流无阻，津液才能通过气化转化为各种精微为机体所用，因此要使津液代谢正常，三焦气化与畅通相辅相成。3以宣泄渗利法施治MAFLD3.1湿邪弥漫三焦，以宣气化湿为法气机是津液代谢的根本动力，气机失常，湿邪弥漫三焦，常占杰教授主张用性轻质薄之品宣畅三焦气机，助三焦气化使气机周流畅通，宣气布津，使已成湿邪自去。常用藿香叶、荷叶、薄荷三药宣气化湿，醒脾和胃，助津液宣达全身，水湿泄于内外。藿香芳香化湿，本草正义 言其“善理中州湿浊痰涎，为振动清阳之妙品”，其气味芳烈，解湿蒙中焦清阳所致的胸脘痞闷、口中黏腻。中焦脾阳被困，当宣气化湿、升发清阳，荷叶可从湿邪中升提脾之清气，降胃之浊气。薄荷芳香升浮，入肝散肝郁之气，调畅肝气，使中焦脾土得木而达。读医随笔 云：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气以鼓舞之。”温病条辨 中言：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦。”薄荷轻清辛散，善疏透腠理，透达玄府，故少量薄荷可开宣肺气，轻宣透表，疏通气机，三焦作为津液运行通道，外连腠理，内邻诸脏19，故薄荷与藿香宣透表里，以逐三焦湿邪从腠理、玄府而出，从表而解。三药取自薛雪五叶芦根汤，分消三焦湿邪，尤以上焦、中焦为主。轻清之邪，非轻不透，取轻可去实之意，临床常用藿香叶1015g、荷叶1015 g、薄荷610 g。若湿重生热，配伍白茅根30 g、滑石20 g，渗利水道，畅通经络而使水液运行，使热有出路，畅达气机，行气而利水20。3.2痰浊壅滞，以渗湿化痰利浊为主要思路3.2.1脾虚生痰，以健脾化痰为法脾主运化水谷，气机运转，脾胃强健，湿邪不聚，痰无所生。脾土受损，湿邪不运，停聚成痰，痰浊客于肝脾，发病为MAFLD。丹溪心法 云：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”常占杰教授指出以调理中焦气机运转，恢复气机升降为基本，中枢健运则斡旋上下，脾运则浊泄，三焦宣降通利，津液得以正化，脂浊可消。常用白术、茯苓、枳实健脾助运，渗湿化痰。白术、茯苓厚脾土，补健中焦，运化痰湿，以治痰之本。银海指南 云：“使脾强胃健则随食随化，皆成津液。”世补斋医书 指出：“痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”茯苓，渗利水湿，湿去则脾旺，且伐肝胃水邪21，通降于下焦。白术豁痰行水、枳实破气化痰，张氏医通 曰：“苟非白术豁痰水，则徒用枳实无益耳。”故脾胃虚损，运化不及，枳实、白术相配，助脾复运，升清降浊，除痞消积，直解中焦痞闷。临床常用白术2030 g，茯苓2030 g，枳实1015 g。重用意在健补胃气强实，重剂量茯苓可逐水饮下泄。对湿盛停于腰间的腹型肥胖患者，重用茯苓、白术，重在健脾利水，逐腰脐间气血。3.2.2痰浊蕴结，以化痰散结为法常占杰教授认为气机久滞，痰浊不消，蓄为痰结，主张以化痰散结为法，佐以理气。痰邪属阴，得温则化。金匮要略心典 云：“盖痰饮为结邪，温则1962023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2易散，内属脾胃，温则能运耳”，常用苍术、半夏、陈皮，化痰散结兼以理气。苍术走而不守，运中焦结滞，醒中焦湿困，因此常教授认为苍术以辛散痰，以温化痰，可除三焦痰浊，痰消则气顺。半夏、陈皮取自二陈，半夏善散结化痰，陈皮为理气之首，二药纵行可利气，横行可散结22，开气行痰，为痰浊郁伏中焦的常用药组。三药标本兼顾，健运中焦，化痰散结，畅利气机。临床常用苍术1530 g，半夏1015 g，陈皮1015 g。3.2.3痰热内蕴，以清利痰热为法痰浊郁久化热，内阻中焦，肝调达之性因痰热之邪困阻而郁滞，常占杰教授指出MAFLD痰热内蕴，三焦气机不畅，治疗当以清利痰热为主，用竹茹、黄芩、滑石清热化痰，清利三焦。竹茹直入中焦化痰，捣其热源，通利三焦，祛湿化浊通络。黄芩苦寒直折，医学衷中参西录 言其“由脾而下通三焦，达于膀胱以利小便”，黄芩清利痰热，使其由中焦达下焦从小便出。滑石通利三焦津液，善祛湿热从下走。三药取自