从“一气周流”理论探析经方治疗风湿痹病_徐安冉.pdf

52风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3痹病为中医病名，痹者闭也，泛指肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛及感觉性障碍如酸楚、重着、麻木等，甚至发生关节肿大变形或活动障碍为主要表现的病证；与西医学之强直性脊柱炎、类风湿关节炎、痛风等疾病相关1。痹证病情反复发作，缠绵难愈，中医经典理论入手可获疗效。黄元御为清代著名医家，被誉妙悟岐伯，提出了中气一元论，认为中气沉浮，不过阴阳，阴阳升降不过四象，中气者，土也，阴阳升降之枢轴是也，升降息，则气立孤危。癸水上温，是为坎阳，己土受之而以生发，润而不湿，乙木得土以达焉，先以三阴左升化肝木而升清阳孕阴根；辛金敛藏，戊土右转，相火得降，后以三阳下降化肺金而成真阴藏阳根，是成阴阳相交，坎离交姤，龙虎回环。形成了后世所称为“一气周流，土枢四象”的整体观。黄元御以他的角度从天、地、人整体出发，联系三阴三阳，总统五运六气，解释仲景之法，明确人体运行规律和疾病发生机制，并且指导临床的用药法则，以贵阳贱阴2的基本思想，勇创新方，为其理论的可行性奠定了坚实的基础。黄元御理论推陈出新，用药理论别出心裁，颇有心得。本文从黄元御的理论出发，以经方为要，治疗风湿痹病，论其组方原委，为临床组方提供理论根据，并予以临床校验，希以继往开来，开创新方。1 基于“一气周流”理论剖析风湿痹病的病因病机1.1 从历代医学经典中探析痹病根源痹证根源，历来医书注解颇多，写尽繁杂。早在素问痹论篇言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”385并把痹病分为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹，精简地指出致病原因和过程机制，以及证候愈后。金匮要略中风历节病脉证云：“存口脉沉而弱，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水肿，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”419指出风湿痹病与肝肾亏虚、风湿侵淫皮毛筋肉而内伤坎离之位有密切关系。中藏经论痹云：“五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹病。”5强调体内元气盛衰是胜负关键。格致余论痛风论云：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾。”6首提痛风为病，血热血虚为其内在关键，强调祛风湿、补阴血并重，避免所谓“愈劫愈虚，愈劫愈深”之害也。医宗必读痹云：“治行痹者，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”7指出精血在痹病的发生、发展和转归中起到关键作用。景岳全书风痹云：“风痹一证以血气为邪所闭，不得通行而病也。”又云：“然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为诸证。”8245划分出痹病的阴阳寒热界限且与气血关乎密切，并强调峻补真阴为从“一气周流”理论探析经方治疗风湿痹病徐安冉，符强【摘要】经方治疗风湿痹病为历代医家所重，黄元御“一气周流”理论基于经典，创新发挥，指出中气虚弱、阳气不足是风湿痹病的主要成因。从黄元御角度出发解释中气易虚的先天原因，以“一气周流”理论探析经方治疗风湿痹病的组方特点，体现为以扶阳培土为要，主以附子、干姜、白术等药；祛邪通经为辅，主以桂枝、茯苓、乌头等药。从而提出从“一气周流”理论认识经方治疗风湿痹病的组方用药特点，对风湿痹病的经方治疗起到提纲挈领，加深认识的作用。【关键词】风湿痹病；经方；一气周流；中气；黄元御doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.03.012作者单位：黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040通信作者:符强 黑龙江省哈尔滨市香坊区和平路 24 号， 学术探讨 53 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3要。医林改错痹症有瘀血说9指出，痹证致病不止风寒湿，亦有瘀血凝滞经脉，并创身痛逐瘀汤以正其法。医宗金鉴总结历代之论有云：“历节之病，属肝、肾虚。邪客始得乘之而为是病也。”10同时指出，内湿合于外风、外寒，外湿招致内寒、内热。总结出痹病的基本发病机制，外招之于风寒湿，内责之于肝肾，而关键则在于湿，不论内外。诸家对风湿痹病各有发展，不外乎受外气感召，机体素虚，邪气丛生，外伤皮毛肌肉，内负筋骨脏腑，中塞于经脉，病机随之改变，湿痰败血得以生发。总的来说，风湿痹病的病机根本是本虚标实，内外间以正虚为本，正虚则以脾虚为先11。黄元御切中要害，故云：“虽原于客邪之侵袭，实由于主气之感召。”1253前人俱言肝肾之内虚，论如何致病，却不提如何成病，虚之为何，何以环环相扣，双双俱虚。本文从黄元御的角度出发，以“一气周流，土枢四象”的整体观，探析病之为何、经方组方原委。1.2 以“中气”为中心再辨风湿痹病黄元御道法仲景，有言：“内因于主气，外因于客邪。”1253客邪中人，必关乎六气，六气解言：“内伤者，病于人气之偏；外感者，因天地之气偏，而人气感之。”129-10道明外感客气，乃因于天气地气之偏。痹证之客邪乃因于风寒湿三气为主，而热气非在其列，是痹病之热并非天之六气，而是人气有偏。黄帝内经早早明之，仲景法亦从之，而以酒湿内热，脉滑，谷气实，正是食饮内伤太阴。唐容川言：“湿为水火相交之气。”13186黄元御认为，水火之间孕育土气，寒热相逼，则湿气萌生123。是其积而生内热，酒温遂与水气相搏而成湿。仲景亦言：“此皆饮酒汗出当风所致。”419可见人气之中热气所偏，还需依赖客气中的风气相助而以成病，故唐荣川亦言：“此实热挟风之历节痛也。”13195所以痹之热气非客气所为，乃因于风寒湿三者。三气或多或少合而伤人。唐容川13203认为，寒伤卫气，风伤营血。黄元御亦提出，气本于胃，根于肾，统于肺；血源于脾，藏于肝，归于心。其在外是营卫，在内为气血，同气连枝，方而诱病。自此是客气所致。灵枢百病始生言：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”14黄元御认为，水寒土湿，中气不运是成病的主要因素，故言：“土湿之不升，则水木俱陷，于是癸水之寒生，乙木之风起。”1253再探中气何故易湿，素问至真要大论篇有言：“少阳太阴从本阳明厥阴不从标本，从乎中。”3186盖太阴湿土本湿标阴，标本同气，故从本气。黄元御认为，足太阴以湿土司化，故司化者从之本气，常也。所以脾土易湿。且从其司化者化之，常得其常，则生化不息；但湿盛则燥从其化，此化之太过也。阳明戊土又何以湿？黄元御指出虽然阳明燥气，应从本气所化是其常也，但言：“己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿。”12 13土者，中气也，故中气易伤。杂症会心录中更是把风寒湿之气归为内生之气，认为非投壮水益阴，则宜补气升阳。黄元御认为，水渗之以土气，则水不过润，水温土暖，则肝气调达，疏泄有常，恬静风清。相反，则是“木郁而生下热，然热在经络其在骨髓之内，则是寒湿。”1254故水流于膝踝沟壑之间，寒凝于溪谷之中，湿淫于关节之内，痰浊瘀血久久得之。此乃病成于主气，因于中气也。由此总结痹之为病，必内外相合，而以人气有偏为主。黄元御以“一气周流，土枢四象”的思想，基于经典的风寒湿三气中人，中气虚弱的观点，更加具体地解释了成病的环节，中气虚衰的原因，为临床治疗风湿痹病提供了具体的切入点，有利于经方的再发挥。2 从阴阳升降、中气枢转探经方治痹 2.1 扶阳抑阴、培土建中为其本2.1.1 温化之理，功在扶阳五行之法，水不胜火，自然之理；六气之中，燥不胜湿，常也。盖阳明厥阴不从标本，从乎中气，阳明之中，太阴湿土，燥从其湿化，以金遇土，则化湿。正如黄元御认为，足阳明在奉令之条，从其司化之气，则常得其常，却得湿而不燥；湿盛，阳明从其湿化，此化之太过。风湿痹病，寒湿之盛，或在皮毛肌肉，或在筋骨脏腑，人尽皆知。是以脾胃俱败，戊己双虚，责之于阳气也。经方用药，功于扶阳，仲景之审病用药始终将“以阳为本，时时固护阳气”的思想贯穿其中15，痹病用药不离附子，或见乌头汤，或见桂枝附子汤，方类之多不再列举。近现代诸位医家也不乏用附子助阳，张荒生在经方治痹中记有，周超凡附子走窜治尪痹，朱步先膏附并用之治湿痹，赫军附夏相配治顽痹，金实乌附相合疗诸痹16262-265。亦有54风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3所评痹以辛温为主，佐以渗湿祛风，参以壮火17。更有周道凡18认为，顽痹需要使用辛温大热、搜剔逐邪之品才能起效。阳气者，根于肾，黄元御认为阴阳互根，坎离之中互藏阴阳，火根在坎，癸水化火，从而阴升化阳。痹者，肾阳损，故用附子，黄元御所言：“入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将段之阳根。”继言：“走太阴而暖脾土，入少阴而温肾水。”19144从而达到君相归根，神魂自安的目的。附子之药被誉除寒湿之圣药，附子所在之方乌头汤、桂枝芍药知母汤、麻黄附子细辛汤治疗风湿已取得广泛认可20。附子助坎阳，干姜温中阳，黄元御有言：“干姜温中以回脾胃之阳。”继言：“肝脾之阳虚，血海之寒凝也，悉宜干姜，补温气而暖血海。”1924所谓“附子无姜不热”莫过于此。仲景两者相合，共奏温肾暖脾、散寒止痛之功而回上下之机。至于蜀椒、吴茱萸之类，随证治之，莫有不妙。2.1.2 回环之法，责于培土诸温药下之，阳气已生，然欲其升腾，化肝魂，生心神，非己土所不能也。黄元御所言：“非用补土养中、燥湿降逆之味，附子不能独奏其功。”19144正是此意也。诸般经方用药治疗痹病，纯补土气之品，不离白术、甘草、大枣、薏苡仁、人参，参见甘草附子汤、白术附子汤、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤等诸类经方俱可治疗风湿痹病，解关节烦痛。仲景用药与黄元御用药心心相印，志同道合。黄元御用药喜温热之品，重视中焦脾阳的健运，体现扶阳抑阴之法21。仲景用药归经之中以脾经居多，四气之中温性最大，五味之中甘味药频率最高22。可见经方用药时时固护脾胃，正如张介宾以为人之所赖以生者，惟在胃气。诸药之中当首见白术，再见薏苡仁，次见甘草、大枣、人参。李杲认为，白术“去诸经中湿而理脾胃”。黄元御认为，白术“最益脾精，大养胃气”195。神农本草经则言：“主风寒湿痹死肌。”2339用术补土，不宜用苍术而用白术，玉楸药解草部阐明：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。”24太阴己土得之温升而变神魂，阳明戊土得之敛降而成精魄。近现代治痹何不如此，治疗风湿不宜过汗，却须祛其邪气，但当加入白术，既可以健脾生津，亦可以燥土祛湿25。张荒生则认为：“脾虚湿困证常用白术，外湿困重证多用苍术。”16220继白术而探薏苡仁，近现代医家多用薏苡仁，经方治痹有记：张洪林薏苡治脉痹，韩俊生薏苡缓拘急，王纪云薏苡止疼痛，冯兴华薏苡疗诸痹16233-237。张荒生也认为：“薏苡仁诚为利湿之良药，疗痹之佳品。”16233-237薏苡仁有如此评价，原是黄元御认为“薏苡一物而三善备焉”1916，上能利水，中能清气，下能燥土，继言：“补己土之精，化戊土之气。”又言：“能清能燥，兼补兼泻，具抑阴扶阳之力，擅去浊还清之长。”1917黄元御评价之高，可见薏苡仁作为经方选择的补土良药当之无愧。至于甘草，气色臭、味中正和平，四象齐全，五行兼备而有土德焉。黄元御认为，甘草随他药入肝入肺，合于中气，恢复阴阳升降。故盛赞其外以交互精神，内以调和气血。而人参、大枣，一言以蔽之。人参益胃气，助脾阳，补中气开经络，而生血，理中第一；大枣安中，养脾肋十二经，补精血，而化气，俱土德之全故被黄元御盛赞为天下之佳果、人间之良药。阴易盛而阳易衰，风湿痹病何止如此，俱寒湿流淫于筋骨脏腑，燥热隔绝于皮毛肌肉，是阴阳相交则成湿，水火相离则生燥，清风祛湿为其重，扶阳培土是之切也。治痹必求于本。2.2 疏风通经、散寒祛湿乃其标2.2.1 散寒祛湿为其主痹之为病，邪中于人，早期一般以通为主，中晚期以补为主，然本病早期亦应着重补益肝肾26。继黄元御扶阳补土、温肾暖脾之功以成，中气以生，然邪气一日不除，无不为是闭门留寇。盖风寒湿痹久着于经脉、筋骨、脏腑，非药所及，难以自愈。寒湿是其关键，两邪同气，阴上加阴，非乌头不能剔除。祛除在里之寒湿，首当乌头，神农本草经云：“除寒湿痹。”23