心肺康复.pdf

图书在版编目（CIP）数据心肺康复/刘西花，李晓旭，刘姣姣主编.济南：山东科学技术出版社，2019.7ISBN 978-7-5331-9836-7.心.刘 李 刘.心脏血 管 疾 病 康 复 医 学 肺 疾 病 康 复 医 学.R540.9R563.09中国版本图书馆CIP数据核字（2019）第118269号规格：小16开（170mm240mm）印张：15.75 字数：300千 印数：12000版次：2019年7月第1版 2019年7月第1次印刷定价：65.00元主管单位：山东出版传媒股份有限公司出 版 者：山东科学技术出版社地址：济南市市中区英雄山路189号邮编：250002 电话：（0531）82098088网址：电子邮件：发 行 者：山东科学技术出版社地址：济南市市中区英雄山路189号邮编：250002 电话：（0531）82098071印 刷 者：青岛国彩印刷股份有限公司地址：青岛市黄岛区临港路3777号邮编：266400 电话：（0532）88194567 责任编辑：崔丽君 装帧设计：孙 佳心肺康复 XINFEI KANGFU心肺康复编委会主 审 毕鸿雁主 编 刘西花 李晓旭 刘姣姣副主编 邹建鹏 郝世杰 刘家潇 孙 超编 委（按姓氏笔画排序）王万宏 王丽敏 孙文玉 李琳琳 杨玉如 陈玉潇 陈国明 娄天伟 徐朦婷 席晓明 曹海豪本书共分为九章，在分析心肺康复重要性的基础上，从中医和西医角度分别对心肺康复的理论基础、评估及治疗技术进行了详细介绍。内容主要包括常见心肺功能障碍及原因分析、基本的心肺康复技术操作及传统中医技术在心肺康复中的应用，对广大临床一线康复工作者具有较好的指导意义，丰富了康复治疗体系。此外，本书还对运动处方、常见疾病伴发的心肺功能障碍及康复策略进行了简单介绍，并进一步将心肺康复的应用范围扩展至重症患者和亚健康人群。本书的写作重点是心肺康复理念及技术，书中的内容均出自临床一线康复工作者，重点突出、实用高效，是长期临床康复实践的经验总结。在传统康复的基础上，作者对完善常见疾病的心肺康复治疗体系进行了有益的探索，创新性地提出了脏腑经络导引术等原创技术，对于提高临床康复疗效具有重要的意义，填补了中西医结合心肺康复的空白。内容提要随着生活水平的提高，人们对生活质量有了新的要求，康复医学随之迅速发展。但目前，康复资源主要用于肢体康复，心肺康复没有受到重视，而好的心肺功能是其他康复的基础。人们对心肺康复的认识比较肤浅并存在一定误区：一是将心脏康复和肺脏康复割裂开来，尚未形成整体脏器康复观念；二是对于心肺康复应用仅局限在心脏疾病和呼吸系统相关疾病方面，未充分理解“心肺康复是一切康复基础”的内涵。山东省中医院康复科作为国家中医药管理局中医康复能力提升规范化建设示范单位，在加强中医康复理论与技术的挖掘、传承、学习、实践的同时，砥砺前行，总结出一套技术运用合理、临床疗效突出的针对心肺功能障碍的康复流程。此康复流程实用、高效、可操作性强，希望给予基层康复工作者最直接的帮助。本书以心肺功能障碍为纲，在分析功能障碍形成原因的基础上，融合了先进的康复理论、康复技术，提出了行之有效的康复方案，图文并茂、简单易懂。同时，将中医传统康复技术融合到提高心肺功能中，既突出中医的特色，又体现现代康复医学的优势，力求高效、规范。希望通过本书尽我们的微薄之力为中西医结合心肺康复事业添彩增辉。由于时间仓促，加之水平有限，本书疏漏之处在所难免，诚恳欢迎广大读者批评指正。前言1目录第一章 心肺康复的生理学基础/1第一节心肺单元的解剖生理学/1第二节制动对心肺系统的不利影响/9第三节心肺康复对循环及呼吸系统的影响/10第二章 心肺康复的中医理论基础/15第三章 心肺功能的评定/22第一节评定概论/22第二节心肺疾病的临床评定/22第三节心肺功能评定/25第四章 运动处方/43第一节运动处方概述/43第二节运动处方的主要内容/46第三节抗阻训练/53第四节柔韧性练习/55第五节运动处方的制订与实施/56第五章 心肺康复常用治疗技术/66第一节改善肺通气的技术/66第二节气道廓清技术/81第三节呼吸肌肌力训练/97第四节运动训练/102第五节其他技术/1102心肺康 复第六章 中医适宜技术在心肺康复中的应用/117第一节针灸技术/117第二节推拿治疗技术/121第三节太极罐疗法/125第四节耳穴疗法/129第五节五音疗法/132第六节中医导引术/136第七章 常见疾病的心肺康复/149第一节高血压/149第二节慢性心力衰竭/156第三节冠心病/162第四节慢性阻塞性肺疾病/169第五节间质性肺疾病/178第六节脑卒中/182第七节脊髓损伤/190第八节急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病/196第九节糖尿病/204第十节肥胖症/210第十一节非特异性腰背痛/216第八章 重症患者的心肺康复/221第九章 亚健康人群的心肺康复/2361心肺康复的生理学基础第一章心脏与肺相连，构成心肺单元，是氧气运输途径的中心组成部分。所有回到右心的血液都流经肺，然后输送到左心并被泵至冠状动脉和支气管肺循环。正因为这种相互关系，肺功能的改变可以导致心功能的改变，反之亦然。因此，详细了解心脏和肺部解剖，以及这些器官如何协同运作，对于心肺康复治疗的实践是很有必要的。第一节心肺单元的解剖生理学 一、心脏解剖结构及生理功能（一）心脏的结构（图1.1.1）心脏主要由心肌构成，有4个空腔，按照位置关系，分别为左心房、左心室、右心房、右心室。心房在上，心室在下，而且左心房只和左心室相通，右心房只和右心室相通。在心脏的4个腔中，左心室的肌肉壁最厚。左心房连通肺静脉，左心室连通主动脉，右心房连通上、下腔静脉，右心室连通肺动脉。概括地说，心室与动脉相连通，心房与静脉相连通。心房和心室之间的瓣膜为房室瓣，只能朝向心室打开，保证血液只能从心房流向心室，心室和相连的动脉之间的瓣膜为动脉瓣，只能朝向动脉打开，保证血液只能从心室流向动脉。这样就保证了血液只能按一定方向2心肺康 复流动，即心房心室动脉，而不能倒流。右心室左心室右心房三尖瓣二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣主动脉脉动脉干左心房图1.1.1 心脏解剖结构（二）心脏的功能心脏是由心肌组织构成并具有瓣膜结构的空腔器官，心肌发达，因而能够强有力地收缩，它和全身血管组成了人体的循环系统。血液按一定方向流动，周而复始，称为血液循环，心脏昼夜不停地收缩和舒张，推动血液在血管里循环流动。血液循环的主要作用是通过血液作为运输工具，把每天从食物中吸取的营养物质和从肺吸入的新鲜氧气，输送到人体各个组织和细胞，供其完成重要的生理功能。经细胞利用后，产生的废物及呼出的二氧化碳再通过血液携带到肺、肝、肾、皮肤等器官和组织排出体外，以保证机体新陈代谢不断进行。心脏还有自动调节功能，在人体活动量较大时，它泵出较多的血液以满足人体的需要，人体休息时，泵血相应减少。可见，心脏是人体的中心驱动泵，一旦停止跳动，血液循环就会停止，生命活动也会结束。（三）心脏的工作原理左心房收缩时，心房内的压力高于心室内的压力，心房内的血液冲开房室瓣，分别进入左右心室。此时，两侧的动脉瓣是关闭的。接着，心房开始舒张，心室收缩，心室内压力超过心房内压力，这时，房室瓣因血液第一章 心肺康复的生理学基础3甲状软骨环状软骨肺尖左肺心切迹斜裂斜裂水平裂右肺上叶中叶下叶下叶上叶推动而关闭，使血液不能倒流入心房。随着心室的进一步收缩，心室内压力继续上升，当心室内压力超过动脉压时，血液就冲开动脉瓣射入动脉。随后，心室舒张，心室内压力迅速下降，当心室内压力低于动脉压时，动脉内的血液流入半月形的动脉瓣口袋中，而使动脉瓣关闭，阻止动脉内的血液倒流入心室。心室进一步舒张，心室内压力继续下降，当心室内压力低于心房内压力时，心房内的血液冲开房室瓣进入心室，心房和心室都处于舒张状态，此时，房室瓣开放，而动脉瓣关闭，血液从静脉流入心房和心室。心脏如此不停地收缩和舒张，推动血液在血管内循环流动。二、呼吸系统解剖及功能（一）肺的结构（图1.1.2）肺位于胸腔内，膈肌的上方，纵隔的两侧，左右各一，共分5叶，左2右3，是呼吸系统的主要器官，也是气体交换的场所。图1.1.2 肺的解剖结构支气管入肺后形成许多树枝状的分支，逐渐变细，这些分支的结构与气管相似，但随管径变小、管壁变薄，软骨环逐渐变小，平滑肌逐渐增加。分支到细支气管口时，管壁的软骨环消失，管壁几乎全部由平滑肌构成，其收缩和舒张影响着细支气管口径的大小，从而控制进出肺内的气体量。细支气管分支到呼吸性细支气管时，其管壁的某些部位向外突出，形4心肺康 复成肺泡。（二）肺的功能呼吸系统的功能是吸入氧气，排出二氧化碳，呼吸过程包括肺通气、肺换气和血液与组织细胞之间的气体交换。呼吸分为外呼吸和内呼吸，外呼吸是外界空气与肺泡之间，以及肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换，即气体在肺部的交换，也就是人们常说的呼吸。内呼吸是气体在血液中的运输，血液的运行一方面把肺部吸入的氧及时运送到组织细胞，另一方面又把组织细胞产生的二氧化碳运送到肺毛细血管以便排出体外，是血液与组织细胞之间的气体交换，是细胞水平的呼吸。因此，医学上称肺是外呼吸器官，组织细胞为内呼吸器官。（三）呼吸肌的解剖及功能呼吸运动包括呼气和吸气两个过程，其动力来自呼吸肌。呼吸肌主要指膈肌和肋间肌，后者又包括肋间外肌和肋间内肌，胸廓横向扩张和收缩是肋间肌和膈肌收缩和舒张的结果。1.吸气肌 吸气是一种膈肌和肋间肌都主动收缩的运动。对于健康人而言，用力呼吸时也会有辅助呼吸肌参与。在某些状态下，辅助呼吸肌在吸气中的作用甚至比平静呼吸时更重要。（1）膈肌：膈肌是呼吸过程中的主要肌肉。各种体位下大约2/3的肺活量由膈肌的运动提供。个人的体位决定膈肌的位置，仰卧位时，膈肌的静息位置提升，在这一体位进行平静呼吸可以达到最大呼吸幅度。然而，肺容量会因为腹腔器官位置升高压迫胸腔而减少。在坐位或者直立位时，膈肌被腹腔器官向下牵拉，从而使肺容量更大。因此，有呼吸短促症状的患者更喜欢坐位而不是斜靠位。两侧膈由单独的膈神经支配，所以尽管两侧是同时收缩的，但一侧膈肌瘫痪不会影响另一侧。一般而言，瘫痪侧膈肌停留在膈肌正常静息位，但在深吸气时，瘫痪侧膈肌会被胸内负压牵拉向上。膈肌的收缩会增大胸腔的垂直径和横径。当膈收缩时中心腱被向下拉，随着膈肌下降，腹腔脏器会在腹壁运动范围内尽可能地向前移动。这种移动是由于膈的肋部纤维从肋缘连接处做垂直移动。因此，这些纤维收缩时肋骨上提并外翻。如果第一章 心肺康复的生理学基础5膈位于低水平位，会改变膈的肋部肌纤维牵拉角度。肋骨被牵拉向中心时，这些纤维的收缩产生水平拉力使胸腔横径变小。膈肌下降时，压迫腹腔脏器，使腹内压升高。下降的膈使肺容量增加的同时降低胸膜腔内压。这种胸膜腔内压下降的结果是产生吸气气流。腹腔和胸腔之间的气压差同时促进血液向右心回流。膈肌的运动在一定程度上可以被自动控制。歌唱家花费数年时间进行膈肌操控训练，因此在演唱时他们可以控制发声。屏住呼吸时，膈肌立即停止运动。另外，膈肌会不自主地参与分娩过程，并在排便时下降，还参与哭和呕吐过程。（2）肋间肌：肋间外肌起自上一肋的结节，向前下方走行，止于下一肋的肋软骨连结，并于此处和肋间前膜相连续。肋间外肌由肋间神经支配，收缩时将下位肋骨相对于上位肋骨向外上牵拉，这一动作可以增加胸腔容积。每侧还有11块肋间内肌，是主要的呼气肌。肋间内肌的软骨间或胸骨旁部分和肋间外肌在吸气过程中的共同收缩有助于抬高肋骨。除了呼吸功能外，肋间内肌的收缩还有在呼吸运动中防止肋间隙凸出或内陷的作用。2.辅助吸气肌 患者对辅助呼吸肌的使用程度取决于心肺疾病的严重程度。辅助呼吸肌主要包括胸锁乳突肌、斜角肌、前锯肌、胸大肌及胸小肌、斜方肌和竖脊肌（图1.1.3）。（1）胸锁乳突肌：胸锁乳突肌是起自胸骨柄和锁骨内侧的强壮的颈部肌肉。一侧胸锁乳突肌收缩时，头偏向同侧肩膀而面部转向对侧。两侧胸锁乳突肌同时收缩时，头后仰。头部固定时，胸锁乳突肌可以辅助上抬胸骨，增加胸腔的前后径。胸锁乳突肌是吸气时最重要的辅助肌。（2）斜角肌：前、中