心电图测量标准化图解_方斌森雷国天朱力华主编.pdf

心电图测量标准化图解主编方炳森雷国天朱力华天津科学技术出版社心电图标准规范化用书编 者 名 单主编方炳森雷国天朱力华副主编陈熔朱娅朱萍陈章编委（以姓氏笔画为序）丁嘉红方炳森朱娅朱萍朱力华齐治平吴斌陈华陈章陈熔赵世豪雷国天心电图学这门诊断学科是由众多数据来体现的，数据必须由测量来完成，没有测量就没有这门学科。测量由方法学作为指导，必须有标准的规范化，不能各行其是。以往各种诊断学、心电学书刊对其讨论不多，常常一笔带过，存在不少问题。美国心脏协会临床心脏病分会心电图与心律失常委员会、美国心脏病学会基金会、心律协会撰写和审核了 AHA/ACC/HRS 的 心电图标准化和解析的建议（2009）。其中也涉及心电图测量的一些原则性问题，但测量的许多细节没有也不可能作出规定和建议。对于以往测量中出现的问题，也没有必要作示范性的举证。然而，这恰恰是十分重要，无法回避的。在以往测量中，大多讨论单个心搏的测量，这是测量的基础，当然是十分重要的。在讨论到心律失常（这是心电学诊断的强项，尚无其他方法可以与其相比或替代）时，要做一些连续性测量。在这种序列测量中，涵盖了许多测量技巧和方法，这也是心电人员工作中的难点所在。本书凭借编者们数十年的分析经验，上升到方法学角度对测量作介绍。由众多实例展示，通过具体图例的示范，使读者对测量方法有所领悟。以图来解析测量方法，并从“正”“反”两方面作说明。本书提出的“同源下传配对律”（附录 8）、P 波坐标定点法判断三度房室阻滞（附录 10）、不同心搏间距的序列组合分析法（附录 11）属国内首创。本书除了对单个心搏的测量作标准的规范化测量解读外，着力于心律失常的测量；读者可以按照所见到的图片中单源或多源心搏存在的情况，从序列的“提前”“滞后”形式的不同，查找到书中相应的内容，检索出对应的测量方法，有助于读者的分析，进而得出确切的诊断。内 容 提 要*第一、二、三章是最基础的内容，应该首先阅读；已有基础者，可用较快速度浏览一遍，对照已有的认知进行对比分析，去粗取精、去伪存真，进而达到由此及彼、由表及里的目的。*完成上述步骤后，将附录 1 中有关四级定位的内容仔细阅读、深入理解，分别对四种起源的 P 波、QRS 波群、P-R 间期各自的共同点与差异点作深入理解、横向比较，特别是要深入理解“同源下传配对律”（附录 8）。这对于掌握房室传导关系和定位有重要作用。*最后阅读第四章（心律失常时序列测量），此章分为单一起源心搏的序列测量与两种以上不同起源心搏的序列测量。列举了各种常见的心律失常，读者在临床上遇到疑难图例时，首先要按照“四级定位”（附录 1）判定是一种还是两种以上起搏灶，然后分别检索本书相应章节，逐一展开。对于各种名词、心电表现，可以通过检索书末主题词检索，快速查到书内的“叙述”。*没有测量规则不行，有规则不执行的话，比没有规则更糟；规则一定要遵循，当然也可以改进、创新，只有言之有理，科学才会进步。有规则就一定会有例外，例外常常是创新的契机。*序列是广义的图形，不要将图形特点限定于某个心搏，只有从全部心搏的序列（特别是 12 导联同步记录）角度着眼，才会真正认识图形的本质所在。导读（如何使用本书）在美国心脏协会（AHA）倡导下，AHA 临床心脏病分会心电图与心律失常委员会、美国心脏病学会基金会（ACCF）、心律协会（HRS）组织了 30 位权威专家撰写和审核了 AHA/ACC/HRS 的科学声明，即 心电图标准化和解析的建议（2009）文件，并得到国际自动化心电图协会（ISCE）的认可。可以这么认为，这是心电发展史上具有里程碑意义的重要事件。心电图如何达到国际化，靠人工测量是难以想象的。测量技术的自动化是达到国际化平台最基本的要件。目前，由自动化完成诊断报告的数字信号采集及计算机处理技术已经比较成熟，如何统一操作和解析就成为当务之急。自动化的进程大势所趋，它建立在操作者测量技术的基础之上，如何对测量方法规范达到标准化，其方法学基础又有哪些内涵和界定，这是最根本的。鉴于目前各个不同厂方所采用的心电参数不同，自动化测量系统互有差异，依然需要临床人员审视自动化诊断的报告结果，这种审视必然要依赖对测量方法的掌握。加上广大基层医疗单位还有众多非自动化诊断的仪器，人工测量仍然不能或缺，在心电诊断上依然有其重要的地位。诚如 AHA/ACC/HRS（2009）联合声明中指出的“心电图的计算机解释依然是心电图工作者的辅助工具”。主要工具是什么呢？还是人们思维的外在表现把握好测量方法学。自动化测量的软件编程仍然要依赖人工测量。古希腊数学家、哲学家毕达哥拉斯说“万物皆数”“数是万物的本质”，国人常讲要“心中有数”，可见“数”十分重要。“数”要由测量来实现，没有测量“数”便变得空洞虚幻。只有通过可操作的测量，才能实现“数”的存在，没有测量就无法显示出“数”。然而测量方法不规范，没有标准化制约，便会“失之毫厘，谬以千里”。心电图是一门充满了“数”的学科，时限、振幅就是它最基本的两个方面，在此基础上拓展出不少数值标准。不通过测量、没有“数”的内容，无法想象心电图会是什么样子。世界上任何科学原理都是通过各种可操作的环节去实现理论的“实证”，“数”是其中的重要中介，测量也就成为可操作性的重要内容。就这个意义上讲，“没有测量便没有科学”并不过分。操作上标准化规范的重要性，不言而喻！序言遗憾的是，在心电图最基本的测量方面，正规教科书常常是一笔带过，似乎无更多内容可言。有人讲，测量图形一看就会，测量中的诀窍是无师自通的，有的“只可意会，不能言传”。然而，我们发现心电图的测量中还有不少错误或不足，连不断再版至今已有三十余年、被誉为“世界心电图名著”、译成十余种文字、英文版印刷总数超过 30 万册者也有不尽如人意之处，误导着初学者。该书中竟然也没有测量方法的具体介绍。本书是一本初入门者的读物，以图解方式展示具体测量方法，本着“少讲多做（以图讲解操作）”的原则，希冀对读者能有所帮助。本书主要从测量层面作说明，有时也联系一些其临床价值，但心电改变的临床价值、不少指标的不同评估虽然是极其重要的，但不是本书的主题，希望读者参考有关书刊。在美国心脏病协会心电图解读委员会任职多届的PhibbssBP 认为，“心电图是一门关乎生死的基本技术”，“住院医师、主治医师在职业生涯中从未接受过正规的心电图培训”，“是他们很痛心的抉择”。心电图分析又是一门高难度的技术（CatalanosJT）。FischsC 指出：“心电图的复杂性远远大于其他为单一目标而开发的实验室检查。它的复合波形可一致地或不一致地受多种生理、病理和解剖变化的影响，既非不可能，却又很难以单一因素解释某一特定心电图异常。”诚然，心电图也有它的局限性，但 FischsC 明确地指出：心电图的固有不足极少妨碍其对心律失常，甚至是最复杂的心律失常所作出的正确分析。知识让人“求实”、逻辑让人“求是”。在学习心电知识的过程中，要从逻辑原理上去理解、把握，心电学是逻辑推理性极强的学科，学一点逻辑知识十分必要。两者的结合就会达到“实事求是”。本书中对“同源下传配对律、P 波坐标定点法判断三度房室阻滞、不同心搏间距的序列组合分析法”的提出便是例证。测量技术的自动化、标准化计算机处理，需要生物工程技术人员的通力合作方可实施。有鉴于此，本书由上海群天通用电器有限公司参予，共同编写，供业内同仁采用。应该感谢所列参考文献的作者为本书的写作提供了实例素材，更要感谢 实用心电学杂志编辑部同意引用历年杂志发表的资料。本书的顺利出版，要感谢天津科学技术出版社的领导以及焦美红主任，感谢他们对本书的大力支持！当然，本书仅仅是为测量标准规范化提供的建议文本，只是“一家之言”，错误在所难免，欢迎广大读者不吝指正。方炳森雷国天朱力华2011.44 4 4 4 4 4第一章总论 （1）第一节方法决定诊断 （1）第二节方法的可操作性 （4）第三节方法一定要实践 （5）第四节同步记录对心电分析方法带来的重大影响 （6）第五节技术处理对测量的重要性 （7）一、描记时的技术处理（7）二、药物处置（8）三、放大复印（8）四、重叠法（8）五、测量多个 P-P（或 R-R）间距进行比较（9）第二章测量方法总则（10）第一节单个心搏的模式图（10）一、模式心电图可分为两个方面测量 （10）二、振幅和时限的组合指标测量 （11）第二节序列的测量（11）第三章单个心搏的测量（13）第一节概述（13）一、单个心搏波形 （13）二、导联系统和波形 （13）第二节P 波（15）第三节Ta 波 （17）第四节P-R 间期（19）第五节QRS 波群（20）一、QRS 波群中各波命名原则 （20）二、关于外文字母大小写的两种意见 （22）三、Q 波 （22）四、R 波 （23）五、J 波 （24）六、P-J 间期 （25）第六节ST 段 （26）第七节T 波（28）一、方向 （28）二、形态 （30）三、T 波正常值 （30）四、T 波峰末间期（Tp-Te 间期）（31）目录第八节QT 间期 （31）第九节U 波（33）第十节心电轴的测定（35）第四章心律失常时的测量（38）第一节概述（38）第二节同一起源心搏的序列测量（40）一、窦性节律 （40）二、房性节律 （51）三、房室交接区节律 （52）四、室性节律 （57）第三节两种以上不同起源心搏的序列测量（59）一、提前心搏 （59）二、滞后心搏 （78）三、双重心律 （88）四、融合波（101）五、室内差异性传导（114）六、游走心律（116）第四节其他 （117）一、宽 QRS 波群心动过速 （117）二、窄 QRS 波群心动过速 （118）附录 （119）附录 1四级定位模式 （119）附录 2正常成人心电数值参考图 （120）附录 3心动周期、心率与QT间期正常最高值对照表 （121）附录 4正常 P-R 间期最高值上限表 （122）附录 5不同年龄儿童 P、QRS、T 波额面平均电轴 （123）附录 6平均额面 QRS 波群电轴数值及分类 （124）附录 7不同心率时 QT 间期的正常值图（125）附录 8同源下传配对律 （126）附录 9等传间歇整数倍律 （127）附录 10P 波坐标定点法判断三度房室阻滞 （128）附录 11不同心搏间距的“序列组合”分析法（130）参考文献 （132）索引（133）第一章总论心电图是以图形展示给人们的一门学科，但图形必须转化为符号、数字，并辅以文字说明，才能进行交流并传承下去。这种转化是从具体图形出发加工提升的，这种加工应该反映客观事物本质。但也可能出现失误，例如未认出心电图特殊有价值的波形，或者测量上发生错误。学习者不能只从文字叙述中被动接受分析，还要有自己敏锐的观察力和独立思考的能力。对于用符号来表达图形，用数值来反映图形时，必须要对符号、数值的内涵规定性有正确的把握。熟知的 P 波、QRS 波群、U 波便代表心房除极、心室除极、电机械的情况，判断失误会导致对符号的误用或数值的误测，至于对具体形态的直立、倒置、双相（先正后负、先负后正）的文字描述比较容易把握。用英文字母及其大小写来表达 QRS 波群中各波形态之相对大小（如 qRs、QR、QS、rS 及“M”型等）都有其特定内涵，尽管其只具有相对意义，并不指明其振幅的绝对值，但也有一定的规定性。这些符号的应用，对于人们学习、表述和写作都是十分必要的。如何正确使用符号、怎样正确测定数值、测定数值有无技巧及应该注意什么都是值得关注的问题。这些应该属于心电图分析中的方法学问题，业内作为专项讨论的不多，却十分重要。第一节方法决定诊断诊断的过程是对原始素材（症状、体征、客观检查结果）作“去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里”的逻辑加工后得到的。这一过程便是方法，因此，方法决定了诊断。作为心电图诊断，便要对心电图形进行分析、论证，取得图形特征、数字资料，再结合心电图的各种诊断标准，进行比对核定。各种具体数值，要靠测量去获得，其精度、准确性受制于描记仪器的质量及录图时的条件（有无干扰、增益大小、走纸速度、阻尼状况等），更取决于分析者