实用烧伤整形外科学_李承存林卫王成栋王成主编.pdf

主编李承存林卫王成栋王成副主编王福庆尚锋宁勇刘兴禄刘文文吴旭东王世波编委（按姓氏拼音排序）黄国宝济南市中心医院黄运新武警山东省总队医院李承存泰安医学院附属医院刘军强武警山东省总队医院林卫烟台经济技术开发区医院刘文文武警山东省总队医院刘兴禄临朐县人民医院孟海涛武警山东省总队医院宁勇武警山东省总队医院尚锋泰安医学院附属医院王成淄博市职业病防治院王成栋胜利油田中心医院王福庆滨州市人民医院王世波诸城市中医院吴旭东东营市人民医院实用烧伤整形外科学编委会前言烧伤整形外科是近年来发展极其迅速的新兴交叉学科，随着医学科学的发展，烧伤整形外科的诊疗水平也有了长足的进步。为满足当前临床医疗、教学第一线人员的需要，我们组织了一批临床经验丰富的医务工作者，借鉴国内外相关专业书籍文献的发展成就，编写了这部实用烧伤整形外科学。本书是以临床烧伤外科与整形外科常见病的诊断与治疗为重点，系统、全面地介绍了有关烧伤整形外科疾病的诊断与治疗的原则与方法。全书共分上下两篇。上篇总论篇，主要介绍了烧伤整形外科的基础知识、基本理论、基本技能，包括皮肤的解剖生理学、烧伤的临床分期、烧伤整形外科常用手术操作、皮瓣移植的应用、烧伤患者的急救与运送、烧伤后水、电解质与酸碱失衡问题、烧伤外科的常见并发症、烧伤患者的营养支持。下篇分论篇，主要介绍了各种原因导致的烧伤及临床整形外科常见疾病的诊断与治疗。全书内容丰富，图文并茂，简明扼要，重点突出，概念清楚、准确、全面，有较强的科学性和实用性。本书在编写过程中参阅了大量国内外文献，在此对原作者表示感谢。随着烧伤整形外科及相关学科日新月异地发展，烧伤整形外科还有待医学界同道共同开拓与探讨。由于本书系多人执笔，写作风格迥异，在格式与内容方面难免有不统一之处，敬请谅解。限于我们编写经验及组织能力，加之时间仓促，因此书中难免有不妥之处，敬请广大读者批评指正。实用烧伤整形外科学编委会 2012年7月目录1目录上篇第一章皮肤的解剖生理学 2第一节皮肤的解剖和组织学 2第二节表皮细胞的细胞周期及其调节 10第三节角化形成 10第四节皮肤的代谢 12第五节皮肤的防护作用 14第六节皮肤的知觉 16第七节炎症的生理生化 17第八节皮肤的常住微生物和防御感染机制 18第九节皮肤的老化 18第二章烧伤整形外科概述 20第一节现代烧伤的特点 20第二节烧伤面积的估计 20第三节烧伤深度的估计 22第四节烧伤的分类 22第五节烧伤外科手术特点 23第六节整形外科手术特点 23第七节烧伤整形外科常用手术器械 24第八节局部麻醉的应用 27第三章烧伤的临床分期 33第一节体液渗出期 33第二节急性感染期 36第三节创面修复期 37第四节康复期 40第四章烧伤整形外科常用手术操作 42第一节清创术 42第二节清创后处理 43第三节焦痂切开减张术 44第四节切削痂术 45第五节残余小创面清创、刃厚皮片移植术 462实用烧伤整形外科学第五章皮瓣移植的应用 48第一节皮瓣移植的免疫学基础 48第二节皮瓣的构造 51第三节皮瓣血供的解剖学类型及临床应用 55第四节远端蒂皮瓣的血供及临床意义 58第五节联合皮瓣 61第六节皮瓣转移的一般原则 66第七节皮瓣移植的并发症与适应证 68第八节皮瓣感觉功能重建 69第六章烧伤患者的急救与运送 71第一节烧伤患者的急救 71第二节烧伤患者的运送 73第七章烧伤后水、电解质与酸碱失衡问题 78第一节体液的正常平衡 78第二节临床表现 80第三节分类与治疗 83第八章烧伤外科的常见并发症 88第一节应激性溃疡 88第二节糖代谢紊乱 90第三节肺部感染 91第四节化脓性血栓性静脉炎 92第五节急性呼吸窘迫综合征 93第六节肺栓塞 94第七节化脓性关节炎 95第八节急性化脓性耳软骨炎 96第九节肾功能不全 96第十节多器官功能障碍综合征 102第九章烧伤患者的营养支持 121第一节烧伤患者的营养监测 121第二节烧伤患者热能需要量 124第三节烧伤患者营养素需要量 129第四节胃肠内营养支持 134第五节静脉营养 137下篇第十章热力烧伤 142第十一章电烧伤 151第一节电烧伤清创修复术 151第二节头皮、颅骨电烧伤 153第三节胸部电烧伤 156目录3第四节腹部电烧伤 160第五节上臂、肘部电烧伤背阔肌移位，创面修复与功能重建 161第六节腕部电烧伤 165第七节手指电烧伤 172第八节下肢电烧伤 179第十二章吸入性损伤186第一节吸入性损伤的致伤因素 186第二节吸入性损伤的病理生理 187第三节吸入性损伤的诊断 188第四节吸入性损伤的治疗 191第十三章其他原因导致的烧伤 196第一节化学烧伤概述 196第二节常见致伤化学物质 198第三节酸烧伤 199第四节碱烧伤 205第五节金属、类金属化合物烧伤 206第六节含氧有机化合物硫酸二甲酯烧伤 209第七节刺激性气体溴烧伤 210第八节高分子聚合物烧伤 210第九节其他类化学烧伤 211第十节瓦斯爆炸烧伤 213第十一节放射性烧伤 215第十四章皮肤瘢痕 219第一节表浅性瘢痕 219第二节增生性瘢痕 219第三节瘢痕疙瘩 221第四节挛缩瘢痕 221第五节萎缩性瘢痕 226第六节瘢痕的预防 227第十五章面部除皱 228第十六章烧伤休克的诊治 233第一节烧伤休克的病理生理 233第二节烧伤休克的诊断 238第三节烧伤休克的治疗 241第四节烧伤休克期常见并发症的处理 247第十七章整形外科常见皮肤病 254第一节痤疮 254第二节脂溢性皮炎 256第三节酒渣鼻 257第四节白癜风 259第五节黄褐斑 2624实用烧伤整形外科学第六节雀斑 262第七节鱼鳞病 263第八节神经纤维瘤病 264第九节皮下脂肪组织疾病 266第十节非感染性肉芽肿 271第十一节萎缩性皮肤病 277第十八章皮肤肿瘤 283第一节皮肤附属器肿瘤 283第二节结缔组织肿瘤 286第三节皮肤脉管性肿瘤 289第四节表皮良性肿瘤 294第五节癌前期皮肤病 297第六节脂肪、肌肉和骨组织肿瘤 298第七节皮肤与黑素细胞恶性肿瘤 301第八节皮肤淋巴网状系统肿瘤 304参考文献 309上篇总论2实用烧伤整形外科学第一章皮肤的解剖生理学第一节皮肤的解剖和组织学皮肤覆盖人体表面，在腔孔（如口、眼、外阴及肛门）周围，逐渐移行为黏膜。见图1-1。皮肤的总重量占体重的515。成人皮肤的面积为1.52m2，新生儿约为0.2m2。厚度（不包括皮下脂肪层）因人因部位而异，为0.54mm，儿童皮肤比成人薄，四肢及躯干伸侧皮肤比屈侧厚，掌跖、枕后及后颈部最厚，眼睑、外阴及乳房部最薄。图1-1皮肤组织结构示意图由于皮肤组织中纤维束排列方向的不同，并受其牵引力的影响，在皮肤表面形成无数细小的皮沟，皮沟深浅不一，颜面、手掌、阴囊及关节等经常活动处最深。皮沟将皮肤表面划分成许多三角形、菱形或多角形的皮嵴，皮嵴上常可见到许多凹陷的小孔，称为汗孔。在指（趾）末端屈面的皮嵴呈涡纹形，称为指（趾）纹，由遗传因素决定，人各不同。除掌跖、指（趾）屈面及其末节伸面、唇红、乳头、龟头、包皮内面、小阴唇、大阴唇内侧及阴蒂等处无毛外，全身被有长短粗细不等的毛发。指（趾）末端伸侧面有爪甲。皮肤的颜色因人种、年龄、性别及部位不同而异，并受外界环境的影响。不同的皮肤颜色主要由黑、黄、红三种色调以不同比例而构成。黑色的深浅因皮肤中黑色素颗粒的多少而定，黄色的浓淡取决于角质层的厚薄，红色的隐现与皮肤中微血管分布的疏密及其血流量的大小有关。皮肤分表皮、真皮及皮下组织三部分。表皮由外胚叶分化而成，真皮及皮下组织起源于中胚叶。皮肤还有多种内含组织，如毛发、爪甲、皮脂腺、小汗腺、大汗腺、皮肤的血管、淋巴管、肌肉及神经。表皮与真皮以指状突起互相交错镶嵌，表皮伸入真皮的部分称为表皮突，真皮伸入表皮的部分称为真皮乳头。掌跖、口唇、阴茎、包皮、小阴唇和乳头处的表皮突与真皮乳头较深长且数量多，面部及下腹部等处则较小而短。第一章 皮肤的解剖生理学3一、表皮人的表皮属于复层鳞状上皮，主要由角质细胞和树枝状细胞组成（图1-2）。（一）角质细胞角质细胞由基底细胞分裂后，逐渐向皮肤表面推移，同时在细胞内合成不溶性角质蛋白，最终变为角质细胞而脱落。在此过程中因细胞特点不同可分为5层，由内向外依次为如下几种。1.基底层位于表皮的最深处，由单层圆柱状细胞所组成，排列成栅状，其长轴与基底膜垂直。胞浆深嗜碱性，胞核色暗呈卵圆形或长圆形，位置偏向深侧。胞浆内有黑色素颗粒，主要分布于近棘细胞一侧。基底细胞之间以及与相邻的棘细胞之间借桥粒相连。基底细胞附着在表皮与真皮之间的基底膜上，与真皮紧密衔接。基底膜中含有多量中性黏多糖和糖蛋白，HE染色不着色，PAS染色阳性，在光学显微镜下为均匀的紫红色带，称为基底膜带，厚0.51m。经硝酸银浸染及电子显微镜观察证实，上述PAS反应阳性带大部分由细的网状纤维所构成。用阿新蓝染色，可见网状纤维网之上尚有一多糖带。电子显微镜下所见的真正的基底膜又称基底板，厚仅3545nm。毛囊及汗腺腺体周围也有基底膜。基底膜带的功能尚不太清楚，已知营养物质、抗体及白细胞均可通过基底膜进入表皮各层。有人认为一些酶和激素对基底膜有影响，某些疾病时可出现基底、膜抗体或有免疫复合物沉积于基底膜带，故认为它可能为一种滤过栅而有筛的功能。桥粒是相邻细胞的细胞膜相对应处的点状增厚，可将相邻细胞连接起来。电镜下可见桥粒处的胞浆面有卵圆形致密增厚的小附着板，胞浆内的张力微丝与附着板相连，其游离端分布于胞浆中。一对桥粒之间相距3060nm，其间有黏连物（黏蛋白及脂蛋白）将两个细胞黏结起来。张力微丝是角质蛋白的前身，它的作用可能是：支撑表皮细胞，使之保持固有形态；维持表皮细胞内外张力平衡，保持表皮的弹性和韧性；可能具有传递皮肤触觉的能力；表皮内水疱的形成与张力微丝的作用有一定关系。基底细胞底部与基底膜相邻处的胞浆内侧有附着板，与该处细胞膜形成半桥粒，与此相对的基底膜上则没有半桥粒。桥粒又称桥粒张力微丝复合体，在电子显微镜下始能看到。此复合体的损伤在组织病理上可表现为棘细胞松解。在光镜下自表皮基底层至颗粒层细胞之间可见棘状物相连，其中央部形成结节状结构称为bizzozero结节或ranvier结节。这种细胞间棘刺样结构系在染色标本固定时，细胞间隙被人为地扩大，桥粒被拉长而在细胞间形成桥状，故称细胞间桥棘层的细胞间桥较明显，故又称为棘细胞层。2.棘层由48层多角形细胞所构成，因此层细胞均有胞浆突（棘突），故称为棘细胞。其靠近基底层者形态及结构近似基底细胞。本层也有分裂功能，愈向表层推移，细胞形态愈扁平。胞浆呈网状，胞核卵圆形，占据细胞的大半。细胞之间以桥粒相互连接，细胞间隙中充满组织液，其中含亲水性的葡糖胺基聚糖，发挥辅助细胞新陈代谢的作用。在电子显微镜下棘细胞与基底细胞不同之处主要有二：一是张力微丝的数量增多，近附着板处成束状排列；二是胞浆中出现无数被膜颗粒即奥德兰小体，为一种圆形、表面光滑、厚壁图1-2 表皮结构示意图4实用烧伤整形外科学的颗粒，大小基本一致，直径100300nm。在棘细胞演变成颗粒层细胞过程中，此种颗粒逐渐移聚到细胞膜内面附近。与细胞膜融合后即将其磷脂等内容释放至细胞间隙而扩散至细胞膜上，使细胞膜增厚，以增强对角质溶解剂的抵抗力。本颗粒被认为是角质细胞的特殊分化物，可促进角质细胞的生成和脱落。3.颗粒层由24层梭形或菱形细胞所组成，其厚度一般与角质层的厚度成正比例。胞浆内充满粗大、形状不规则的深嗜碱性颗粒，此颗粒有透明蛋白和角蛋白两种染色反应，故称为透明角质颗粒。愈接近角质层，颗粒愈大，数量愈多。透明角质与张力微丝有密切关系，颗粒的核蛋白体所新合成的蛋白与微丝融合并聚合后，便形成了角质。此层细胞中被膜颗粒较少。4.透明层由23层扁平、无核的细胞构成，掌跖较明显，HE染色呈均匀的嗜酸性带，细胞境界不清，用茶红染色可见此层细胞内有小滴形的角质母蛋白及含磷脂类物质，可能系透明角质的衍生物，具有防止水分及电解质通过的屏障作用。5.角质层由48层扁平、无核细胞组成，其长轴与皮肤表面平行，胞浆内